שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 172 > כף רגל סוכרתית – מניעה וטיפול בקהילה
October אוקטובר 2012 | גיליון מס' 172 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
פצעים קשי ריפוי ברגל הסוכרתית – דגשים בטיפול
כף רגל סוכרתית – מניעה וטיפול בקהילה


ד"ר משה קוליקובסקי

מבוא

במהלך חייו אדם ממוצע הולך כ-150,000 ק"מ. כף רגלו היא מבנה מורכב ומסובך הנושא את כל משקל הגוף על פני שטח קטן יחסית, והמטרה העיקרית של כף הרגל היא לאפשר את התנועה וההתקדמות. כף הרגל מורכבת מ-26 עצמות, 29 מפרקים ושרירים ועוד אי אלו גידים. בעיות של כף הרגל קיימות בשכיחות גבוהה בקרב כלל האוכלוסייה, אך בסוכרתיים השכיחות גבוהה יותר. למעשה, הסיבה השכיחה ביותר לאשפוזים ממושכים אצל חולי סוכרת היא סיבוכים של כף הרגל.

סוכרת היא מגפה כלל-עולמית. בשנת 2011 סבלו כ-366 מיליון איש מסוכרת או כ-8.3% מאוכלוסיית העולם. הערכת המומחים היא שבשנת 2030 יסבלו מסוכרת כ-552 מיליון איש שהם 9.9% מאוכלוסיית העולם. (1)

 

 אפידמיולוגיה

 

·                                 לאחר 20 שנות סוכרת – יותר מ-40% מהחולים יפתחו נוירופתיה פריפרית.

·                                 בזמן אבחנת הסוכרת לכ-8% יש מחלת כלי דם היקפיים (PVD).

·                                 60%-40% מהקטיעות בגפיים תחתונות שלא עקב טראומה הם בקרב חולי סוכרת.

·                                 שיעור הימצאות פצע בכף רגל של חולי סוכרת הוא 10%-4%.

·                                 הסיכון של חולה סוכרת לפתח פצע במהלך החיים הוא 25%-15%.

·                                 כ-25% מהפצעים לא יחלימו ועד 28% יסתיימו בקטיעה כלשהי. (1)

·                                 בעולם, כל 30 שניות מתבצעת קטיעת גפה של חולה סוכרת. (2)

·                                 ב-85% ממקרי הקטיעות קדם לקטיעה פצע. (2)

·                                 כיב כרוני אינו אינדיקציה לקטיעה

 

 

קטיעה מלווה בסיבוכים רבים והשפעות שליליות הן על המטופל הן על המערכת הרפואית: ב-18% מהמקרים יש תחלואה מקומית לאחר קטיעה (זיהום, התפשטות גנגרנה, אי-החלמת גדם ניתוחי). ב-30% יש תחלואה סיסטמית לאחר קטיעה (מוות תוך כדי ניתוח, אירוע לבבי סביב הניתוח, אי ספיקת לב, אירוע מוחי). 13%-9% מהחולים שעברו קטיעה יעברו קטיעה חוזרת באותה הגפה תוך שנה. כ-40% יעברו קטיעה בגפה השנייה תוך 3-1 שנים ועוד 15% יעברו קטיעה בגפה השנייה תוך 5-3 שנים. חלק גדול מהחולים שעברו קטיעה יוצאים ממעגל העבודה, מבודדים חברתית, נעשים תלותיים וסובלים מדימוי שלילי. מדובר גם במעמסה כלכלית הנובעת מאשפוזים ממושכים בניסיון למנוע את הקטיעה, אשפוזים ארוכים לשם שיקום, התאמת פרוטזה והתאמת הבית כולו ועוד.

קטיעה אינה בהכרח מהלך טבעי של המחלה ואפשר למנוע יותר מ-40% מהקטיעות על ידי טיפול טוב ומניעה ראשונית. (3)

 

פתופיזיולוגיה של רגל סוכרתית

הפגיעה אצל חולי הסוכרת היא בעצבוב ההיקפי (נוירופתיה פריפרית) ו/או בכלי הדם (אנגיופתיה). הפגיעה היא בדרך כלל משולבת אך הסימפטום השכיח יותר הוא דווקא נוירופתיה.

 

נוירופתיה פריפרית

נוירופתיה פריפרית היא הגורם הבודד המשמעותי ביותר להופעת כיבים בכף הרגל הסוכרתית. קיימת פגיעה בכל הסיבים: בסיבים סנסוריים, סיבים מוטוריים וסיבים אוטונומיים (מערכת סימפתטית).

א.      פגיעה מוטורית – נגרמת כתוצאה מאטרופיה והיחלשות של שרירים בכף הרגל ובעיקר השרירים שבין עצמות המסרק. היא גורמת לשינוי משמעותי בביו-מכניקה של כף הרגל. (15) כתוצאה מכך נוצר עיוות אופייני של כף הרגל בצורת "צניחה" מטה של ראשי עצמות המסרק הגורם להופעת אצבעות "פטיש" (Hammer Toes). פועל יוצא מכך הוא אזורים בכף הרגל שעליהם מופעל לחץ מוגבר. לרוב אזורים אלו נמצאים תחת ראשי עצמות המסרק בחלק הפלנטרי (ובעיקר תחת מסרקים 1 ו-5) ובחלק הפלנטרי דיסטלי של האצבעות. (ראו איור 1)

ב.       פגיעה סנסורית – עקב הפגיעה העצבית-תחושתית נפגעים כל מרכיבי התחושה: איבוד תחושת כאב שטחי; איבוד תחושת לחץ; איבוד תחושת טמפרטורה; איבוד תחושה פרופיוצטיבית. פועל יוצא הוא פגיעות מוגברת של כף הרגל לחבלות קהות, לנעליים לא מתאימות, לחבלות מינוריות עקב הליכה בסנדלים או יחפים, חשיפה לפגיעות קור (במדינות קרות) וכוויות ממים חמים או מקור חום אחר. (4)

ג.        פגיעה אוטונומית – פגיעה במערכת סימפתטית הגורמת לירידה או לחוסר מוחלט בהזעה וזה גורם לעור יבש וסדוק. כמו כן עקב וזודילטציה של כלי הדם בכפות הרגליים נגרם מצב של Pooling A-V Shunt.

 

אנגיופתיה

אצל סוכרתיים הפגיעה היא בעורקים הגדולים (=מקרואנגיופתיה) ו/או בעורקיקים (= מיקרואנגיופתיה).

מקרואנגיופתיה מתבטאת ב: א. Atherosclerosis – היצרות וחסימת עורקים הגורמת להיפוקסיה/איסכמיה דיסטלית. ב.Medial Sclerosis - הסתיידות שכבת ה-Tonica Media הגורמת להפיכת העורקים (ובעיקר הקטנים) לקשיחים ובלתי לחיצים.

מיקרואנגיופתיה – מתבטאת בהפרעה בזרימת דם עורית. לא מהווה גורם ראשוני להתכייבות אך מעכבת החלמה של פצעים.

 

סוגי כיבים בכף רגל סוכרתית

  1. כיב נוירופתי – כתוצאה מדפורמציה של כף הרגל (ובעיקר צניחת ראשי המסרק) והגבלה בתנועת מפרקים (בעיקר מפרק הקרסול) נוצרים אזורים עם פיק לחצים גבוה בחלק הפלנטרי של כף הרגל (ובעיקר תחת כריות כף הרגל). לכך מתווספת ירידה בתחושה ה"הגנתית" וטראומה חוזרת בזמן הליכה מה שגורם ליצירת קאלוסים בנקודות הלחץ. קאלוס (המכונה בפי כול גם יבלת) הן למעשה שכבות עור מת עם קרטין, ולכן יש המכנים מצב זה גם היפרקרטוזיס או היפרקלוסיטי. הקאלוס שנוצרת היא תגובה פיזיולוגית תקינה של הגוף ללחץ המקומי אך הגוף רואה את הקאלוס כ"גוף זר" על פני העור. עם הזמן מתפתחת מתחת לקאלוס שלפוחית דמית. במקרה הטוב, השלפוחית מתייבשת ונספגת. אולם ברוב המקרים יש קריעה של השלפוחית והקאלוס והיווצרות כיב (ראו איור 2). בדרך כלל, החולה הסוכרתי לא שם לב להיווצרות הכיב כיוון שאין לו תחושה והוא גם אינו נוהג לבדוק את כף הרגל יום-יום. הוא מגיע לרופא או לאחות בשלבים מתקדמים כאשר הכיב עמוק והחל תהליך זיהומי, ולעתים הוא שם לב רק במצב של Septic Foot.

שכיחות – 35% מהכיבים בכף רגל סוכרתית הם כיבים נוירופתיים .

מיקום – באזורי לחץ ובעיקר תחת עצמות מסרק 1 או 5 ובחלק הפלנטרי של אצבע מס' 1.

אופייני – בדרך כלל ללא כאבים. כף הרגל חמה ואדומה ויש חוסר תחושה.

 

  1. כיב איסכמי – כיבים על רקע אנגיופתיה. גבולות הכיב האיסכמי הם חדים ורגולריים עם קרקעית שטוחה. בהמשך הכיב מתפתח לנמק של העור והתת-עור.

מיקום – תואם אספקה אנטומית של העורק.

אופייני – בדרך כלל מלווה כאבים. כף הרגל אדומה וקרה. בהרמת הגפה כף הרגל נעשית חיוורת ויש החמרה בכאב ובאודם תלוית מנח (Dependent Rubbor)

שכיחות - כ-15% מהכיבים ברגל סוכרתית.

  1. כיב נוירו-איסכמי – כיב עם מרכיב נוירופתי ומרכיב איסכמי. צריך לזכור שבמצבים של נוירופתיה קשה ייתכנו מצבים של כיבים ברגל איסכמית עם גנגרנה שהמטופל כלל אינו מתלונן על כאב.

שכיחות כ-50% מהכיבים ברגל סוכרתית. (16)

 

מניעת קטיעות

את הקטיעות בגפיים תחתונות אצל חולי סוכרת נהוג לחלק ל-2 ועל פי גובה הקטיעה: קטיעה מינורית היא קטיעה מתחת לקרסול (Minor Amputation) וקטיעה מג'ורית היא קטיעה מעל לקרסול (Major Amputaion).

כאמור, במרבית המקרים יופיע קודם לקטיעה ברגל הסוכרתית פצע משמעותי. קיימים גורמי סיכון רבים לקטיעת גפה אך הגורמים המשמעותיים ביותר המנבאים סיכון לקטיעה הם: גודל הפצע, תהליך זיהומי, נוכחות של מחלת כלי דם היקפיים ותחלואה נלווית. גורמי סיכון נוספים הם: גיל מבוגר, מין (גברים יותר מנשים), גזע (אינדיאנים יותר משחורים יותר מלבנים), סוכרת לא מאוזנת, משך זמן המחלה, סיפור קודם של פצעים בכף הרגל או קטיעה קודמת, קיום נוירופתיה סוכרתית היקפית ועוד. (5)

הסיבות לקטיעה מג'ורית (מעל לקרסול) מוגבלות והעיקרית שבהן היא איסכמיה קריטית של הגפה המלווה בחסר רקמה, עם או בלי תהליך זיהומי וללא יכולת לשחזור וסקולרי מתאים. מצב נוסף הוא קטיעה דחופה בשל תהליך זיהומי מסכן חיים בלתי נשלט. הסיבות לקטיעה מינורית (מתחת לקרסול) הן בדרך כלל התפתחות אבסס בקדמת כף הרגל (Forefoot), קיום אוסטאומיאליטיס או גנגרנה של אצבע או כמה אצבעות. (6)

עם כל האמור לעיל יש לזכור שלעתים (רחוקות) קטיעה היא החלטה טיפולית ולא רק כישלון טיפולי. (5)

הגישה לטיפול בפצעים מורכבים בחולי סוכרת צריכה להיות גישה רב-תחומית ורב- מערכתית במרכזים ייעודיים. מרכזים אלו צריכים לתת מענה זמין לצורך בשחזור וסקולרי (כירורג כלי דם או רנטגנולוג פולשני), פרוצדורות כירורגיות (אורטופד ו/או פלסטיקאי), טיפול יעיל בבצקות, איזון מטבולי (פנימאי/אנדקרנולוג), שליטה טובה בזיהומים (מומחה למחלות זיהומיות), טיפול מקומי יעיל ונכון בפצעים (יועץ לטיפול בפצעים), פיקוח תזונתי (דיאטנית) ועוד. יישום של מרכזים כאלו הראה שאפשר למנוע 85%-40% מהקטיעות. (7,8)

 

מניעה

אחת הסיבות הנפוצות להידרדרות מהירה במצב הרגל הסוכרתית היא איחור באבחנה. חלק גדול מהחולים כבר סובל מחוסר תחושה משנית לנוירופתיה סוכרתית היקפית וחלק מהם אף לא מודע לחוסר תחושה. לכן לא תמיד הם ישימו לב לקיום פצעים, שלפוחיות או סתם פטרת קשה בין האצבעות ולא יפנו לקבל טיפול מתאים. הרבה פעמים חולה סובל משילוב של נוירופתיה עם מחלת כלי דם היקפיים בינונית ואף קשה, אך בשל חוסר תחושה יהיו אסימפטומטים ולא יסבלו מצליעה לסירוגין או כאב במנוחה.

לכן יש חשיבות רבה לזיהוי חולי הסוכרת הנמצאים בסיכון גבוה לפתח רגל סוכרתית ולמעקב הדוק אחריהם. וכאן עיקר עבודתם של רופא המשפחה והאחות במרפאה הראשונית - אבחון מוקדם ומניעת הסיבוכים.

 

  1. בדיקה שגרתית של כף הרגל

בדיקת כפות רגליים אצל חולי סוכרת צריכה להתבצע בצורה יזומה לפחות אחת לשנה על ידי רופא ואחות ראשוניים. בדיקה זאת תתבצע אחת לשנה כאשר מדובר בחולי סוכרת שעדיין אין להם כל נזק בכף הרגל. במקרה שכבר קיים נזק כלשהו, תדירות הבדיקה היזומה תהיה בהתאם לממצאים. הטבלה המצורפת להלן באה לעזור בבחירת תדירות הבדיקה היזומה:

 

קטגוריה

     פרופיל סיכון

 תדירות בדיקה

  0

ללא פגיעה תחושתית (ללא נוירופתיה סנסורית)

אחת ל-12 חודשים

  1

מטופל עם פגיעה תחושתית בכפות רגליים

אחת ל-6 חודשים

  2

מטופל עם פגיעה תחושתית + אנגיופתיה ו/או דפורמציה של כף הרגל

אחת ל-3 חודשים

  3

מטופל שכבר סבל בעבר מכיב סוכרתי

אחת ל-3-1 חודשים

 

הבדיקה הפיזיקלית כוללת: א. הסתכלות – האם קיימות בצקות/ירידה בשיעור השוקיים/ פטרת בציפורניים ו/או בין האצבעות. מצב העור – יבש וסדוק/ צבע הגפה כולה ובעיקר כף הרגל/ הימצאות קאלוסים.

 ב. מישוש – "מציאת" דפקים פריפריים בכפות רגליים (D.P. + T.P)/ קיום בצקות/ טמפרטורת הגפה/ מילוי קפילרי/ תחושה תקינה (ראו נספח 3)

 

  1. הדרכת המטופל ומשפחתו

חלק חשוב ביותר בטיפול מונע בחולי סוכרת הוא הדרכת החולה ומשפחתו לגבי טיפול נכון בכפות רגליים.

·   בדיקה יומיומית של כפות הרגליים. יש להיעזר במראה על מנת לראות את כל כף הרגל או רצוי להיעזר בבן זוג.

·   יש להדריך כל חולה סוכרת לגבי שטיפה/ ניקוי/ הייבוש טוב של כפות רגליים מדי יום.

·   בדיקת טמפרטורת המים לפני רחצה בעזרת מרפק (טמפרטורה רצויה היא פחות מ-37 מעלות). אזהרה מפני חום ישיר (אש, מים, תנור בחורף).

·   הדרכת החולה הסובל מנוירופתיה שאין ללכת יחף גם לא בבית.

·   צורך בליחוח / שימון יומיומי של העור.

·   חיתוך ציפורניים בקו ישר.

·   "הסרת" קאלוסים / יבלות רק עך ידי פדיקוריסטית רפואית שהוכשרה לכך או על ידי פודיאטר.

·   הימנעות מטיפול עצמי בכף הרגל כאשר קיימת בעיית ראייה.

·   בכל מקרה של נזק לכף הרגל כגון חתך, סדק, שלפוחית, פטרת או תהליך זיהומי – יש לפנות מיידית לרופא או לאחות.

·   הסבר ודגש על הקשר בין סוכרת לא מאוזנת לבין סיבוכי הסוכרת השונים כולל פגיעה בכף הרגל.

·   דגש על מודעות החולה לחוסר תחושה כאשר כבר קיימת נוירופתיה (בדרך כלל החולה מתלונן על צריבה או נימול או כאב מטריד אך לא תמיד מודע לחוסר התחושה גם במצבים של נוירופתיה קשה).

·   הבנת הצורך בהפסקת העישון.

 

  1. הנעלה מתאימה ומדרסים לחולה סוכרתי

נעליים לא מתאימות מהוות גורם חשוב ביצירת פתולוגיות אצל חולה סוכרתי, ובעיקר אצל אלו שכבר פיתחו נוירופתיה.

על הנעליים להיות גדולות במידה מספקת על מנת שלא ילחצו גם אם משתמשים בגרביים עבים. הנעל – בחלק הפנימי - צריכה להיות ארוכה ב-2-1 ס"מ מכף הרגל. רוחב הנעל צריך להיות תואם את רוחב כף הרגל באזור ראשי עצמות המסרק. את גודל הנעל צריך למדוד בסוף היום כאשר כפות רגליים מעט נפוחות.

(ראו איור 4).

המדרס הוא חלק בלתי נפרד מהנעלה לחולי סוכרת ובעיקר לאלו שכבר סובלים מנוירופתיה. מטרת המדרס היא ל"פזר" מחדש את הלחצים הפועלים על כף הרגל ועל ידי כך למנוע אזורים שעליהם מופעלים לחצים גבוהים מדי המהווים פרדיספוזיציה ליצירת קאלוסים ובהמשך פצעים.

 

  1. טיפול בפתולוגיות שאינן כיבים

חשיבות רבה יש לטיפול מיידי ותואם לכל הפתולוגיות שיכולות לגרום נזק בלתי הפיך. הטיפול צריך להיעשות על ידי גורם שהוכשר לטפל ברגל סוכרתית כגון פודיאטר או פודולוג או פדיקוריסטית רפואית שעברה הכשרה מתאימה.

·  קאלוסים יש להסיר בהטריה חדה על ידי פודיאטר או על ידי פדיקוריסטית מוסמכת.

·   פטרת בין האצבעות ((Tinea Pedis דורשת טיפול מקומי אינטנסיבי.

·   פטרת בציפורניים (Onychomycosis) דורשת טיפול שיטתי.

 יש לזכור שפטרת היא מקור לזיהום משני חיידקי אצל כל אחד ובסבירות הרבה

 יותר גבוהה אצל חולי סוכרת.

 

 

הטיפול בכיבים בכף הרגל הסוכרתית

 

התחלת הטיפול בכל פצע או תהליך זיהומי בכף רגל בחולה סוכרת צריכה להיות מיידית ואינטנסיבית. איחור בתחילת הטיפול המתאים בשל תת-הערכה של מידת החומרה על ידי המטופל ו/או הגורם הרפואי המטפל יכול להוביל לתוצאה הרת אסון. (8) יש לזכור שבכ-50% מהפצעים ברגל סוכרתית יש גם מרכיב איסכמי וגם תהליך זיהומי. אלו הם המקרים עם פרוגנוזה רעה בשל התפשטות מהירה מאוד של הזיהום ופגיעה בלתי הפיכה ברקמות ("Time is Tissue").

הגישה לטיפול בחולה סוכרתי עם פצע/פצעים בכף/כפות רגליים היא רב-מערכתית . יש צורך להתחשב בכל מכלול הבעיות הגורמות להיווצרות הכיב והמונעות את החלמתו.

נקודות שעליהן יש לתת את הדעת בזמן הטיפול בכיבים בכף רגל סוכרתית:

1. הפחתת משקל/לחץ מעל לפצע (Pressure Off-Loading) – בעיה נפוצה אצל חולי סוכרת עם נוירופתיה היא המשך דריכה על הפצע. מכיוון שלחולה עם נוירופתיה יש גם פגיעה תחושתית, אין הוא חש בכאב ולכן גם אין לו רפלקס מניעת כאב. כל עוד ימשיך לדרוך על הפצע סיכויי החלמת הפצע קטנים. הכוונה במניעת דריכה היא מוחלטת, כלומר, שכף רגלו לא תפגוש את הרצפה ולו פעם אחת. הבעיה, אולי הקשה ביותר בריפוי פצעים נוירופתיים אצל חולי סוכרת, היא כיצד למנוע לחץ מעל הפצע. הפתרונות המוצעים הם פשוטים אך מבחינת המטופל קשים ליישום : א. שכיבה במיטה עד החלמת הפצע (ואם המטופל הוא ערירי או ללא משפחה תומכת – מי יבצע עבורו את שגרת החיים היומיומית ?) ב. שימוש בכיסא גלגלים (מה לעשות אם הוא גר בקומה שלישית ללא מעלית ?) ג. קביים – יעיל במקרים של מטופלים צעירים וחזקים. ד. גבס מגע מלא (Total Contact Casting) – דרך מאוד יעילה ומאוד מקובלת לטיפול בכיבים נוירופתיים ,אך יש צורך בגבסן מיומן ביותר. הפחד הוא מיצירת פצעי לחץ באזורים אחרים מתחת לגבס בשל נוירופתיה תחושתית.

 

 

2. תהליך זיהומי בפצע – זיהום בפצע בכף רגל סוכרתית הופך את הגפה כולה ל"גפה בסיכון" ((Limb Threatening. מחקר EURODIALE הראה שב-58% מהמקרים של פצע ברגל סוכרתית היה זיהום קליני כבר בהסתמנות הראשונה. (10) זיהום של פצע ברגל סוכרתית שאינו בפיקוח, הוא הסיבה השכיחה ביותר לאשפוז של חולי סוכרת, ונותר אחד הגורמים העיקריים המובילים לקטיעות. (11)

 האבחנה של זיהום בפצע ברגל סוכרתית מבוססת על ממצאים קליניים, כלומר, הימצאות של לפחות 2 סימני דלקת: הפרשה מוגלתית או אודם מקומי סביב הפצע או כאב, או רגישות או חום מקומי או התקשות ולא על פיתרבית.

בחירת האנטיביוטיקה צריכה להתבסס על: 1. הפתוגנים החשודים להימצאות בפצע ושכיחות פתוגנים עמידים באזור; 2. חומרת הפצע (ראו טבלה 1). אופן מתן ומשך מתן האנטיביוטיקה ייעשו בהתאם לחומרה (ראו טבלה 2)

במקרה של פצע אקוטי יש לתת טיפול אמפירי כנגד מזהמי עור שכיחים: סטפילוקוקוס אאורוס וסטרפטוקוקים. במקרים אלו הטיפול המומלץ הוא צפלוספורינים דור ראשון (כגון Cephalexin) או Cloxacillin.

במקרה של פצע כרוני או מצב שלאחר קבלת קורס אנטיביוטי יש לתת כיסוי אניטיביוטי אמפירי רחב טווח במטרה לכסות מזהמים מקבוצות שונות: א. קוקים גראם חיוביים (סטפילוקוקים +/- סטרפטוקוקים). ב. קוקים גראם שליליים (איסריה קולי +/- קלבסיאלה +/- פסאודומונס ועוד). ג. חיידקים אנאירוביים. אנטיביוטיקת הבחירה במקרה זה תהיה אוגמנטין, ובמקרה של רגישות לפנצילין והימצאות הפרשה ירוקה כהה בפצע מעידה על זיהום הפצע על ידי פסאודומונס ועל מנת "לכסות" חיידק זה יש לתת טיפול אנטיביוטי מקבוצת הקווינולונים (טריביד או ציפרוקסין). יש לזכור שאנטיביוטיקה זאת אינה מכסה סטרפטוקוקים ולכן יש לשקול במקביל מתן של אוגמנטין או צפלוספורנים. לפירוט מדויק יותר של הטיפול האנטיביוטי ראו טבלה 2.

השימוש במשחות אנטיביוטיות בפצעים ברגל הסוכרתית אינו מומלץ ובעיקר בפצעים כרוניים. במקרים אלו יש להשתמש בחבישות מתקדמות המכילות יוני כסף או חבישות עם דבש רפואי. הן ליוני "כסף" הן לדבש יש אפקט אנטי-מיקרוביאלי מצוין. לאחרונה נכנס לשימוש ג'ל Flaminal שיש לו אפקט אנטי-בקטריאלי בזכות קומפלקס אנזימתי המורכב מגלוקוסידאז ולקטופראוקסידאז. (17)

 

 

 

 

3. איזון "אגרסיבי" של בעיות סיסטמיות - המצב הגופני הכללי משפיע על החלמת פצעים ומעכב אותה ולכן יש להתייחס למכלול הבעיות. נקודות שכדאי לשים לב אליהן בכל חולה עם פצע קשה ריפוי אך במיוחד אצל חולה סוכרתי הן:

·         בראש ובראשונה – איזון מטבולי מיטבי ובעיקר שיטה על היפרקגליקמיה. היפרגליקמיה כשלעצמה מעכבת החלמה של פצע . יש אף מי שממליצים על טיפול באינסולין לתקופה של כמה חודשים עד החלמת הפצע.

·         שחזור וסקולרי בהתאם לצורך ואם יש אפשרות. כדאי לזכור שלא תמיד יש קליניקה של מחלת כלי דם היקפיים (צליעה לסירוגין או כאב במנוחה) כשיש גם נוירופתיה.

·         שליטה טובה בבצקות - כידוע בצקות בגפיים התחתונות מעכבות החלמה של פצעים ויש להקפיד על שליטה טובה ככל שאפשר לשם זירוז החלמת פצעים . קיימות כמה סיבות אפשריות לבצקות אצל החולה הסוכרתי: א. אי ספיקת לב – איזון טוב יותר על ידי תרופות משתנות. ב. היפואלבומינמיה – דיאטה עתירת חלבון. ג. אי ספיקה ורידית – יש צורך בחבישה אלסטית טובה (זהירות כאשר יש גם בעיה עורקית ו/או אי ספיקת לב).

 

4. מניעת כאבים – יש צורך בכיסוי טוב למניעת כאב ל-24 שעות. לפחות מבחינה תיאורטית, כאב גורם ל"שפיכה" של אדרנלין למחזור הדם. אדרלנין הוא וזוקונסטריקטור חזק ביותר ולכן יגרום לכיווץ כלי דם. ייתכן שכיווץ זה אינו משמעותי, אך כדאי לזכור שלחולי סוכרת פעמים רבות יש גם אנגיופתיה. כאב בפצע יכול גם לסמן התחלת תהליך זיהומי ויש לזכור זאת בזמן הטיפול בכאב. בכאב ממקור נוירופתי כדאי לשקול מתן תרופות אנטי-אפילפטיות כגון טריל, טגרטול, אלטרולט המעלות את סף הכאב. בכאבים חזקים ובעיקר ממקור איסכמי יש מקום לתת אופיאטים חזקים כגון פרקודן או אוקסיקונטין. בכאב איסכמי כדאי לשקול ביצוע בלוק סימפתטי לומברי (=L.S.B). לבלוק הסימפתטי יש 2 אפקטים: חסימת הכאב ווזודילטציה ועל ידי כך שיפור זרימת הדם.

 

 

  1. איזון מטבולי – היפרגליקמיה ואיזון לא טוב של הסוכרת מהווים גורמי סיכון להתכייבות ולקטיעות. נוסף לכך, רמות גבוהות של סוכר בדם פוגעות בפעילות פיברובלסטים וביצירת קולגן החשובות מאוד בתהליך ריפוי של פצעים. לרמות גבוהות של סוכר בדם יש גם השפעה שלילית על יצירת פקטורי גדילה החשובים לריפוי וגם פגיעה בנדידת לויקוציטים ובפגוציטוזיס. פועל יוצא הוא עיכוב החלמת פצעים ועלייה בשיעור זיהומים. בשל כך, דווקא בזמן שיש פצעים, עולה הצורך בהקפדה יתרה על איזון רמות סוכר בדם. זיהום גורם לערעור מטבוליזם סוכרים בדם מה שבתורו מגביר את ההיפרגליקמיה (מעגל סגור שקשה מאד לפרוץ אותו).

ו

  1. הטיפול המקומי בפצע – הטיפול המקומי בפצע קשה ריפוי בחולה הסוכרתי אינו שונה מטיפול מקומי בפצעים. חשןב לשמור על העקרונות הבאים: א. מיטת פצע לחה - תהליך ריפוי פצע כרוך בבנייה מחדש של תאים,כלי דם ורקמות, ולשם כך יש צורך בסביבה לחה. את הסביבה הלחה אפשר להשיג באמצעות שימוש בחבישות "מתקדמות", שמצד אחד סופגות את עודף ההפרשות ומצד אחר שומרות את מיטת הפצע לחה. אחד היתרונות הבולטים של חבישות אלו הוא בתדירות הנמוכה של החלפתן. יש חבישות שאפשר להחליף אחת ל-5-4 ימים.

ב. שטיפות טובות של הפצע בכל החלפת חבישה. שטיפת הפצע בנוזל פיזיולוגי כגון סליין או רינגר לקטט או שטיפת הפצע במים זורמים וסבון. ג. הטריות חוזרות של הפצע לשם הסרת כל רקמה נקרוטית. להטריה חשיבות מכרעת בתהליך ריפוי הפצע. ההטריה מסירה רקמה נקרוטית ומורידה את העומס החיידקי בפצע.

כדאי לזכור כמה דגשים:

·   ללא טיפול בשאר הגורמים – אין החלמה של הפצע (ראו סעיפים 5-1).

·   ההחלמה אינה תלויה בסוג הטיפול המקומי אך מהירות ההחלמה תלויה בו. לכן רצוי לבחור סוגי חבישות המזרזות את תהליך ההחלמה.

·   הישנות הכיב באותו מקום או לידו מעידה על כך שלא כל הגורמים תוקנו. לדוגמה, כיב נוירופתי שהחלים עקב מניעת דריכה נכונה וחוזר לאחר ימים אחדים, קרוב לוודאי שהמדרסים אינם מתאימים או שכלל לא הותאמו מדרסים.

 

סיכום

הרגל הסוכרתית היא אחד הסיבוכים הקשים בחולי סוכרת. פצע ברגל אצל חולה סוכרת יכול להעמיד את הגפה בסיכון ולעתים גם לסכן חיים. הטיפול צריך להינתן ללא דיחוי על ידי גורם רופאי ובמקרים הקשים והכרוניים מצריך גישה רב-מערכתית ורב-תחומית . לרופא המשפחה תפקיד חשוב ביותר במניעה ראשונית על ידי מעקב הדוק וטיפול מתאים בפתולוגיות השונות למניעת התפתחות פצעים ותפקיד לא פחות חשוב בהתערבות המיידית כאשר כבר מתפתח פצע.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©