שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 77 > תסמונת נפרוטית אידיופתית בילדים
אוקטובר 2011 October | גיליון מס' 77 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מחלות כליה ודרכי השתן
תסמונת נפרוטית אידיופתית בילדים


ד"ר גלעד שרמן פרופ' אבישלום פומרנץ

במיקרוסקופ אלקטרוני נראה איחוי של ה-Foot Processes של תאי האפיתל בפקעית, ללא מרבצי נוגדנים או מרכיבי משלים.

מחברים שונים מתייחסים ל-MCD ,FSGS ול-DMP כמחלות נפרדות בשל תגובתן השונה לטיפול תרופתי בסטרואידים ובשל מהלכן הקליני (1). האפיונים הפתולוגיים השונים הללו אכן נושאים בחובם הבדלים פרוגנוסטיים. החולים עם FSGS או DMP סובלים מהמטוריה ויתר לחץ דם בשכיחות גבוהה יותר, מחלתם עמידה לעתים קרובות לטיפול בסטרואידים, הפרעה בזילוח הכלייתי שכיחה יותר, והמחלה הבסיסית נוטה לשוב לאחר השתלת כליה.

נתונים מהתקופה האחרונה מדגימים הבדלים בין הפתופיזיולוגיה הבסיסית של FSGS ו-MCD. FSGS היא מחלה של הפודוציטים (2). הבקרה הלא תקינה של הפודוציטים, הביטוי השונה של Cyclin-Dependant Kinase Inhibitors בשתי המחלות הללו, ההפרעות במחזור התא שמובילות לשגשוג ולהבשלת הפודוציטים וזיהוי פרוו-וירוס B19 בפקעית של חלק מחולי FSGS, כל אלו תומכים בהפרדת MCD ו-FSGS לשתי ישויות שונות. כמו כן, במחקר שנערך לאחרונה, נתגלתה התבטאות של הגן
ל-
(Transforming Growth Factor β1) TGS-β1 ב-18 מתוך 20 חולי FSGS שהיו עמידים לטיפול בסטרואידים, לעומת 3 מ-14 בלבד בחולים שהגיבו לטיפול בסטרואידים (3).

בשלבים המוקדמים לא ניתן להבדיל בבדיקה היסטופתולוגית בין FSGS ל-MCD. חלק מחולי FSGS מגיבים לטיפול בסטרואידים בעוד חלק מחולי MCD אינם מגיבים. מחברים מסוימים מאמינים שעל אף ההבדלים ההיסטולוגיים ומשמעותם הפרוגנוסטית בחולי INS, לא ניתן להתייחס אליהם כישויות שונות (4).

המונח MCD הפך להיות שם נפרד ל-INS שמגיב לטיפול בסטרואידים, אף שביופסיה כלייתית בדרך כלל לא מבוצעת בחולים המגיבים לטיפול. במרבית המרכזים ביופסיה מומלצת רק במקרים של חולים שלא מגיבים לטיפול בסטרואידים. כתוצאה מכך, תוצאות הביופסיה בסדרות שבוצעו לאחרונה, לא מייצגות את השכיחות האמיתית של השינויים ההיסטולוגיים וקטלוגם כ-INS. לפיכך, עדיף לקטלג את החולים לפי תגובתם לטיפול בסטרואידים, שלה משמעות פרוגנוסטית רבה יותר מאשר למאפיינים ההיסטולוגיים, לשתי קבוצות – המגיבים לטיפול והעמידים לטיפול בסטרואידים, Steroid-Resistant Nephritic Syndrome) SRNS).

בסקירה זו נתמקד בחולים שסובלים מ-INS שלא מגיב לטיפול בסטרואידים (10% מהמקרים), ונמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים חוץ-כלייתיים והתפתחות אי ספיקת כליות סופנית
 
End-Stage Renal Disease) ESRD). כ-10% מחולי SRSN יפתחו ESRD.

 

מאפיינים ביולוגיים וקליניים

SRNS יכולה להופיעה כבר בשנה הראשונה לחיים, כשהשיא הוא בגילאי 7-2 שנים. היחס בין בנים לבנות הוא 1:2. התסמונת מאופיינת בהופעה פתאומית עם בצקת כסימפטום העיקרי. הבצקות מופיעות כאשר אצירת הנוזלים מגיעה ל-5%-3% ממשקל הגוף. הבצקת היא תלוית כוח הכבידה ומרוכזת בעיקר בגפיים התחתונות ובפנים, וכן בגב בעת שכיבה במיטה. בצקת כלל גופית (Anasarca) יכולה להתפתח עם מיימת ותפליטים פלאורליים ופריקרדיאליים. למרות נוכחות של מיימת ותפיחות של הבטן, קוצר נשימה ובצקת ריאות לא שכיחים, אלא במקרה של התפתחות תסחיף ריאתי ו/או היפואלבומינמיה קיצונית. בצקת סביב העין (Peri-Orbital Edema) יכולה להגביל את פתיחת העין ובצקת של שק האשכים והפין או שפתי הפות יכולה להיראות. לחץ הדם בדרך כלל נורמלי, אך לפעמים מוגבר. כאבי בטן יכולים להיגרם ממספר סיבות: מיימת, בצקת של דופן המעי, ירידה בנפח כלי הדם ואיסכמיה מזנטריאלית, דלקת של הצפק, תסחיף לכלי דם מזנטריאליים או דלקת בלבלב. שינויים המודינמיים עם ירידה בפרפוזיה יכולים להיות משניים לירידה בנפח הכלי. מתקיים חיוורון כללי משני לירידה בלחץ הדם הסיסטמי.

תסמונת נפרוטית מתגלה לעתים בבדיקת שתן שגרתית. מאקרוהמטוריה נראית במקרים בודדים. SRNS גם יכול להתבטא לראשונה בשל אלח דם או בשל קרישות יתר והופעת תסחיפים.

בדיקות שתן ודם

הטווח הנפרוטי במבוגרים מוגדר כהפרשה של 3.5 גר' חלבון ליום או יותר, אך בשל הטווח הרחב של שטחי הגוף של ילדים הוא מוגדר באוכלוסייה זו כהפרשה של מעבר ל-40 מ"ג למטר מרובע לשעה (40mg/m2/h). בשל העובדה שאיסוף שתן של 24 שעות בילדים, בעיקר קטנים, יכול להיות מסובך ולעתים לא אמין. נפרולוגים רבים מעדיפים להסתמך על דגימה מהשתן הראשון של הבוקר, הבודקת את היחס שבין חלבון לקריאטינין, להערכת הפרשת החלבון. יחס חלבון/קריאטינין בשתן של יותר מ-3 גר' חלבון לגר' קריאטינין מעיד על פרוטאינוריה בטווח נפרוטי, ומתאים לתוצאות איסוף שתן של 24 שעות.

פרוטאינוריה

הפרוטאינוריה לא משקפת את כמות החלבון החוצה את ממברנת הבסיס של הפקעית, Glomerular Basement Membrane) GBM). כמות משמעותית מהחלבון שמגיע לחלל הקופסית של באומן נספג מחדש באבובית המקורבת (Proximal Tubule). בחלק מהחולים עם תסמונת נפרוטית, הפרוטאינוריה אינה סלקטיבית - השתן מכיל נוסף על אלבומין גם חלבון עם משקל מולקולרי גבוה יותר. הבדיקה לסלקטיביות של הפרוטאינוריה יכולה להתבצע בעזרת אלקטרופורזה של חלבוני השתן או בעזרת אינדקס הסלקטיביות. אינדקס הסלקטיביות הוא היחס שבין IgG לאלבומין או טרנספרין – יחס מעל 0.2-0.15 מעיד על פרוטאינוריה לא סלקטיבית, ונראה לעתים קרובות ב-SRNS, אך לבדיקה זו יש סגוליות נמוכה מאוד.

משקע שתן

משקע השתן של חולים עם INS כולל לעתים גופי שומן. גלילי היאלין בדרך נראים כאשר יש פרוטאינוריה משמעותית, השכיחות של גלילים גרנולריים נמוכה ב-INS ועולה במקרים של אי ספיקת כליות ו-Acute Tubular Necrosis. המטוריה מאקרוסקופית מתרחשת רק ב-3% מהמקרים, לעומתה המטוריה מיקרוסקופית היא שכיחה הרבה יותר, ונראית בשני שלישים מהמקרים, בעיקר במקרי FSGS.

הפרשת הנתרן בשתן

הפרשת הנתרן בשתן היא נמוכה (<5 mmol/24h) בשל אגירת נתרן ובצקות. הפרשת האשלגן בשתן היא בדרך כלל גבוהה מהפרשת הנתרן, אך יכולה להיות ירודה בחולים אוליגו-אנורים.

רמת החלבונים בדם

רמת החלבונים בדם נמוכה מ-5 g/dL ב-80% מהמקרים ונמוכה מ-4 g/dL ב-40% מהמקרים (5). רמת האלבומין בדרך כלל נמוכה מ-2 g/dL ואף יכולה להגיע לערכים נמוכים מ-1 g/dL. באלקטרופורזה נראות רמות נמוכות של אלבומין ו-γ גלובולין, אך רמות מוגברות של 2α ו-β גלובולין. IgG נמוך מאוד, IgA נמוך במעט אך IgM מוגבר ו-IgE יכול להיות מוגבר אף הוא. רמות פיברינוגן ו-β ליפופרוטאין הן מוגברות ורמת אנטי-תרומבין 3 היא ירודה.

היפרליפידמיה

היפרליפידמיה היא תוצאה של הדברים הבאים:

1. עלייה בסינתזת כולסטרול, טריגליצרידים וליפופרוטאינים בכבד;

2. ירידה בקטבוליזם של ליפופרוטאינים בשל ירידה בפעילות האנזים ליפופרוטאין ליפאז (שהופך VLDL ל-LDL);

3. ירידה בפעילות הקולטן ל-LDL ועלייה באיבוד HDL בשתן (6).

רמות של כלל הכולסטרול ו-LDL הן מוגברות בעוד רמת HDL נשארת ללא שינוי או יורדת, בעיקר HDL 2, שגורם לעלייה ביחס LDL:HDL. לחולים הסובלים מהיפואלבומינמיה חמורה, יש רמות טריגליצרידים ו-VLDL גבוהות. רמות ליפופרוטאין (a) הן מוגברות בחולים עם תסמונת נפרוטית דבר שמגביר עוד יותר את הסיכון לסיבוכים קרדיו-וסקולריים ואירועי קרישות יתר.

אלקטרוליטים בדם

אלקטרוליטים בדם הם בדרך כלל בטווח התקין. רמות נתרן נמוכות יכולות להיות קשורות לתהליך דילול הדם המשני לאצירת מים על ידי הכליה. הירידה בנפח כלי הדם המשנית להיפואלבומינמיה תגרום לעלייה ברמות של וזופרסין. רמות אשלגן יכולות להיות גבוהות בחולים אוליגורים. רמות סידן הן נמוכות בשל היפופרוטאינמיה. רמות סידן יוני הן תקינות לרוב, אך יכולות להיות נמוכות עקב איבוד בשתן של ויטמין D (25-OH Vitamin D3) (7) ורמות תקינות אך לא הולמות של קלציטריול. רמות אוראה וקריאטינין הן לרוב בגדר הנורמה או מעט מוגברות, ומשקפות ירידה קלה ב-GFR.

חולים ספורים עם FSGS מתייצגים עם תסמונת פנקוני -ליקוזוריה, אמינואצידוריה, איבוד ביקרבונט בשתן, היפוקלמיה ולעתים אף פגם בהחמצת השתן.

רמות המוגלובין והמטוקריט

רמות המוגלובין והמטוקריט הן מוגברות בחולים עם נפח ירוד של כלי דם. אנמיה מיקרוציטית יכולה להיראות וקשורה לאיבוד טרנספרין בשתן. טרומבוציטוזיס הוא שכיח.

 

סיבוכים

אי ספיקת כליות חריפה

תפקוד הכליות הוא בדרך כלל בטווח הנורמה בתחילה. ירידה ב-GFR משנית להיפוולמיה היא שכיחה, אך יכולה להימצא גם בחולים עם רמות פלזמה תקינות. בוהמן וחב' מצאו קשר ישיר בין רמת האיחוי של ה-Foot Processes ודרגת הזילוח הכלייתי, המציע שהאיחוי של ה-Foot Processes יכול להוביל לירידה בשטח הסינון הפקעיתי או בחדירותה למים ומומסים קטנים (8). אי ספיקת כליות חריפה יכולה להיות משנית לתסחיף דו-צדי בוורידי הכליה. כמו כן, היא יכולה להיות משנית למחלה טובולואינטרסטיציאלית ראשונית או משנית לשימוש בתרופות ובעיקר בשל שימוש בפוסיד.

אי ספיקת כליות כרונית

חולי SRNS הם בסיכון גבוה להתפתחות ESRD, המתפתחת ב-50% מחולים אלו. במהלך התפתחות ה-ESRD, מאפייני המחלה יכולים להשתפר בשל ירידה בכמות החלבון המופרשת המקבילה לירידה ב-GFR.

במחקר שעקב אחר 181 חולי SRNS במשך 5 שנים, לא הגיבו 85% לטיפול בסטרואידים בשלב ראשוני (Primary Non-Responders) בעוד 15% החלו לא להגיב בשלב מאוחר יותר (Late Non-Responders). ביופסיה ראשונית הראתה MCD ב-62 מהילדים ו-FSG ב-119. שיעור שרידות הכליה היה 65% ב-5 שנים, 50% ב-10 שנים ו-34% ב-15 שנים. ממצא מעניין הוא שקצב ההתקדמות ל-ESRD לא היה שונה בחולי MCD ו-FSGS.

מחקר אחר שעקב אחר 75 חולי FSGS עד לתקופה של 9 שנים, הראה ש-21% מהחולים פיתחו ESRD, ב-23% מהחולים ירד ה-GFR, 37% סבלו מתסמונת נפרוטית מתמידה ו-11% נכנסו להפוגה (9).

התקדמות המחלה היא מהירה יותר בחולים ממוצא שחור או היספני בהשוואה ללבנים (10). כמו כן, החלק היחסי של חולי FSGS שלא הגיבו לטיפול בסטרואידים היה גבוה יותר באוכלוסיות אלו.

גדילה

גדילה יכולה להיפגע בצורה משמעותית בילדים עם תסמונת נפרוטית מתמדת. היפותירואידיזם הקשור לאיבוד TBG וחלבונים אחרים הנושאים את הורמוני בלוטת התריס, יכול להיות מטופל. רמות נמוכות של IGF קשורות גם הן לאיבוד חלבונים נשאים (11). תגובת חולים אלו לטיפול בהורמון גדילה לא נחקר.

זיהומים

זיהומים חיידקיים נפוצים בילדים עם תסמונת נפרוטית. אלח דם הוא סיבוך שיכול לקרות כבר בתחילת המחלה. זיהום ראשוני של חלל הצפק (פריטוניטיס) הוא הזיהום השכיח ונגרם מסטרפטוקוקוס פנאומוניה (12). אורגניזמים נוספים, כגון: אי קולי, סטרפטוקוקוס בוביס, המופילוס אינפלואנזה וחיידקים גרם שליליים אחרים, יכולים להיות אחראים גם הם. פרט לפריטוניטיס, ילדים יכולים לפתח גם זיהום בקרומי המוח (מנינגיטיס), דלקת ריאות (פנאומוניטיס) ודלקת של העור (צלוליטיס). גורמים שונים אחראים לזיהומים המרובים של ילדים עם תסמונת נפרוטית, ביניהם:

1. רמות נמוכות של IgG (בשל סינתזה ירודה);

2. איבוד בשתן של חלבון B (קו-פקטור של C3b במערכת המשלים);

3. תפקוד לקוי של תאי T.

חיסונים שונים משנים את השכיחות של פתוגנים מסוימים, והדוגמה הבולטת היא הירידה בזיהומים פנאומוקוקליים עם כניסת החיסון נגד חיידקים אלו.

קרישי דם

חולים עם תסמונת נפרוטית הם בסיכון גבוה להתפתחות סיבוכים תרומבואמבוליים. הגורמים שתורמים למצב זה כוללים נטייה לקרישות יתר, היפוולמיה, ירידה בכושר התנועה וזיהומים. מספר חריגויות המוסטטיות תוארו בחולים אלו:

1. עלייה בהתקבצות (אגרגציה) הטסיות, עלייה ברמות פיברינוגן ופקטורי קרישה:,VIII ,VII ,V XIII ,X;

2. ירידה ברמות אנטי-תרומבין 3, קו-פקטורים של הפרין, פרוטאין C, פרוטאין S ופקטורי הקרישה XII ,XI;

3. עלייה במרכיבי המערכת הפיברינוליטית: tPA ,PAI-1 (13).

היארעות הסיבוכים התרומבואמבוליים בילדים עם תסמונת נפרוטית הם קרובים ל-3%. נתון זה יכול להיות הערכה נמוכה מדי לפי מיפויי אוורור-זילוח כלל גופיים (Ventilation-Perfusion Scans) שהדגימו פגמים היכולים להתאים לתסחיף ריאתי ב-28% מחולי SRNS (14). תסחיף ריאתי צריך להיות חשוד בחולים אלו שמתייצגים עם תסמינים ריאתיים או לבביים. אימות האבחנה יכול להיעשות בעזרת אנגיוגרפיה או אנגיו-סינטיגרפיה. קריש של וריד הכליה צריך להיות חשוד בכל הילדים המופיעים עם מאקרוהמטוריה פתאומית או אי ספיקת כליות חריפה. בדיקת סונר דופלר תדגים עלייה בגודל הכליה והיעדר זרימת דם בווריד הכליה. קרישים יכולים גם לערב עורקים (עורקי הריאה לדוגמה) או ורידים עמוקים אחרים.

 

ביופסיית כליה

בדיקת מיקרוסקופ אור של כליות מחולי SRNS מדגימה שלושה מאפיינים היסטולוגיים מרכזיים:

Minimal Change Disease, Diffuse Mesangial Proliferation, Focal Segmental Glomerulosclerosis.

(Minimal Change Nephropathy (MCD

במיקרוסקופ אור הפקעית יכולה להיות תקינה עם מבנה תא וקירות נימי דם תקינים. התנפחות ויצירת חללים (Vacuolation) של התאים האפיתליאליים ועלייה קלה במצע (Matrix) המזנגיאלי נראים. היפרצלולריות מזנגיאלית יכולה להיראות, נוסף על מוקדים מפוזרים של פגיעות בצינוריות ופיברוזיס אינטרסטיציאלי.

השינויים הנצפים במיקרוסקופ האור נחלקים לשינויים בפודוציטים ובמזנגיום. איחוי ה-Foot Processes של הפודוציטים הוא תהליך כוללני ומתמיד. שיעור האיחוי קשור קשר הדוק למידת הפרוטאינוריה (15). שינויים אפיתליאליים נוספים כוללים יצירת מיקרו-וילי ונוכחות רסיסי חלבונים הנספגים מחדש. ה-GBM הוא נורמלי, ללא משקעים. התאים האנדותליאליים הם לעתים נפוחים. השינויים המזנגיאליים כוללים היפראקטיביות של תאי המזנגיום, עלייה במצע המזנגיאלי, ולבסוף משקעים גרנולריים אוסמיופיליים (הנצבעים שחור עם אוסמיום טטרוקסייד) עדינים לאורך הדופן הפנימית של ממברנת הבסיס. כל השינויים הללו הם לא ספציפיים, וככל הנראה קשורים לפרוטאינוריה חריפה.

(Diffuse Mesangial Proliferation (DMP

בחולי SRNS נצפית עלייה משמעותית במצע המזנגיאלי הקשורה להיפרצלולריות. למרות זאת, קירות נימי הדם הפריפריים הם תקינים ובאימונופלואורסנציה לא נראים משקעים. במיקרוסקופ אלקטרוני נצפה איחוי ה-Foot Processes הדומה לשינויים ב-MCD. לנוכחות היפרצלולריות יש, ככל הנראה, חשיבות פרוגנוסטית, עם שיעור גבוה יותר של חולים המתקדמים לאי ספיקת כליות (16), אך נתונים אלו עוד לא אומתו על ידי מחברים נוספים.

(Focal and Segmental Glomerular Sclerosis (FSGS

השינויים המוקדיים (Focal) מוגבלים לחלק מהפקעיות בעוד אחרות הן תקינות לחלוטין. שינויים אלו בולטים בעיקר בגבול הקורטיקו-מדולרי. השינויים המקטעיים (Segmental) פוגעים בחלק מלולאות נימי הדם שמחוברות יחדיו בשער (Hilum) או בפריפריה. נמצא שהמהלך הקליני הוא שפיר יותר כאשר מיקום הנגעים הסקלרוטיים הוא פריפרי (בקצה). חומר היאליני נמצא בשכיחות גבוהה בנגעים הסקלרוטיים. אזור של הילה בהירה נראה בפריפריה ליד המקטעים הסקלרוטיים. הנגעים המקטעיים יכולים לפגוע בלולאות נימי הדם החופשיים בתוך קפסולת באומן או בנימי הדם הצמודים לקפסולת באומן. הנגעים החופשיים תמיד מוקפים בפודוציטים היפרטרופיים שיוצרים שכבה המכסה את האזורים הפגועים של הפקעית בסמוך להילה הבהירה. כאשר הנגעים הם צמודים לקפסולת באומן, קיימת היצמדות ישירה בין הלולאות הקרוסות לממברנת הבסיס של קפסולת באומן. האזורים הלא נגועים של הפקעית מדגימים שינויים מינימליים או פרוליפרציה מזנגיאלית מפושטת, כך או כך, עם איחוי ה-Foot Processes. היפרטרופיית הפקעית היא ממצא שכיח ב-FSGS וכאשר היפרטרופיה כזו קיימת ב-MCD, היא מנבאת בצורה מסוימת התפתחות ל-FSGS (17).

אטרופיה של הצינוריות ופיברוזיס אינטרסטיציאלי הם שכיחים ופרופורציונליים לפגיעה בפקעית (18). לפיכך, יש לחשוד ב-FSGS כאשר קיימים שינויים מוקדיים בצינוריות ושינויים אינטרסטיציאלים ב-MCD. באימונופלואורסנציה המשקעים נצבעים בחוזקה על ידי IgM ו-C3.

במיקרוסקופ אלקטרוני הנגעים מאופיינים במשקעים גרנולריים אוסמיופיליים עדינים פארא-מזנגיאליים וסב-אנדותליים, עם היעלמות או התנפחות של התאים האנדותליים ועלייה במצע המזנגיאלי. בועיות שומן יכולות להיראות בין המשקעים האבנורמליים הללו או בציטופלזמת התאים האנדותליים והמזנגיאליים. ממברנת בסיס חדשה בעלת שכבה דקה ולא רציפה יכולה להיראות. השינויים החלים על הפודוציטים כוללים התנוונות ציטופלזמית מוקדית, התמוטטות של ממברנות התא והיפרדות של התאים האפיתליאליים מממברנת הבסיס.

לתת-קבוצה של חולים אלו יש תמונה היסטולוגית של
 
CFSGS Collapsing Focal Segmental Glomerular Sclerosis)) המאופיינת בהתמוטטות כוללנית של הנימים בפקעית עם היפרטרופיה ניכרת של תאים אפיתליאליים. חולים אלו מתקדמים בצורה מהירה לאי ספיקה כלייתית. ממצאים אלו דומים לממצאים הנראים בנפרופתיה הקשורה ל-HIV (HIV Associated Nephropathy, HIVAN). מחברים רבים מתחייסים ל-CFSGS כיישות נפרדת היכולה להיות אידיופתית, לאחר השתלת כליה או בחולים הנגועים ב-HIV או בפרוו-וירוס. הצורה האידיופתית היא שכיחה יותר באוכלוסייה השחורה וטומנת בחובה פרוגנוזה גרועה (19).

מחקרים מהתקופה האחרונה שנעשו בחולי CFSGS ובחולים עם חזרה של התסמונת הנפרוטית לאחר השתלת כליה, הראו שינויים חשובים בפודוציטים עם הפרעות ניכרות למעגל חיי התא. הפודוציט הבוגר התקין אינו מתחלק ואינו מבטא סמנים פרוליפרטיביים, כגון Proliferating Cell Nuclear Antigen ו-Ki-67. הפודוציט כן מבטא חלבונים מסוימים על פני שטח התא, כגון:

WT1, C3b Receptor, Glomerular Epithelial Protein-1, Podocalyxin, Synaptopodocin, Vimentin.

השלבים הראשונים של FSGS מאופיינים באיבוד החלבונים הללו על פני שטח התא, ולעומת זאת ביטוי סמנים של מקרופג'ים וציטוקרטין, וכן הסמנים הפרוליפרטיביים המוזכרים לעיל. הכשל הזה בבקרת הפודוציטים מלווה בניתוק של הפודוציטים מממברנת הבסיס.

FSGS הוא תהליך צלקתי בלתי הפיך, כפי שנראה בביופסיות חוזרות. מחקרים בחיות מעבדה (20) ובחולים הסובלים מתסמונת נפרוטית הראו שהפרוטאינוריה מקדימה את התפחתחות הנגעים הסקלרוטיים המוקדיים. הרצף הזה נראה גם בחולים עם חזרת המחלה לאחר השתלת כליה. שבועות לאחר חזרת הפרוטאינוריה הפודוציטים מתחילים להיראות נפוחים ועם חללים במיקרוסקופ אלקטרוני, ומתחילים להראות פעילות מיוטית משמעותית עם ביטוי המרקרים הפרוליברטיביים.

FSGS הוא לא ממצא היסטופתולוגי ספציפי. שינויים דומים נראים בפרוטאינוריה אידיופתית מתמידה, נפרופתיה הקשורה לשימוש בהרואין, בחולי AIDS, בתסמונת אלפורט, ביתר לחץ דם, בפיאלונפריטיס משנית לזיהומים חוזרים בדרכי שתן ובהשמנת יתר. FSGS נראתה גם בחולים עם היפולזיה כלייתית, לאחר נפרקטומיה חלקית ובמצבים אחרים שבהם מצטמצם מספר הנפרונים, כגון: נפרופתיה בעקבות רפלוקס ואורופתיה חסימתית.

IgM Associated Nephropathy

אימונופלואורסנציה היא בדרך כלל שלילית, אך במקרים מסוימים נראים משקעים מזנגיאליים של IgM ,IgG ,C3 ובמקרים נדירים יותר IgA. במחקר אחד נמצא קשר בין משקעי IgM ובין חוסר תגובה לטיפול בסטרואידים (21), אך טענה זו לא אומתה על ידי מחברים נוספים. מחקרים אחרים הראו ש-IgM הוא הנוגדן שנמצא בפקעית בתדירות הגבוהה ביותר, אך לא נראה שום קשר בין הימצאותו לתגובה הראשונית לסטרואידים או לתוצאה הסופית (22). משקעי IgM תוארו גם ב-DMP וב-FSGS.

הקשר בין התבניות ההיסטולוגיות השונות

ביופסיות כלייתיות חוזרות בחולים עם תסמונת נפרוטית אידיופתית מראות מעבר מורפולוגי בין 3 התבניות ההסיטולוגיות העיקריות. חולים שלהם מאפיינים היסטולוגיים ברורים של MCD בביופסיה הראשונה, מתגלים כ-FSGS בביופסיה השנייה. אחוז גבוה מחולים אלו הם עמידים לטיפול בסטרואידים. מחקר מסוים מצא כי ב-60% מחולי MCD שהיו עמידים לטיפול בסטרואידים התפתח FSGS (23). ההתקדמות לסקלרוזיס יכולה להתחיל מ-MCD או מ-DMP. באופן הפוך, חולי DMP יכולים להראות מאפייני MCD או FSGS בביופסיות חוזרות.

המסקנה המתבקשת היא כי MCD, FSGS ו-DMP, לפחות בילדים, מייצגים וריאציות היסטולוגיות שונות של תסמונת נפרוטית אידיופתית שיכולות להימצא, לבדן או בשילוב, בביופסיות חוזרות באותו חולה.

תסמונת נפרוטית אידיופתית בילדים כוללת מספר מחלות כלייתיות השונות במהלך הקליני ובפרוגנוזה. בגילון הבא נדון בקשר שבין המאפיינים הקליניים לטיפול במחלות אלה.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©