שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 80 > הפרעות שינה בגיל הילדות
יוני June 2013 | גיליון מס' 80 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
הפרעות שינה
הפרעות שינה בגיל הילדות


ד"ר שי מרקו

תקציר

יש מעט בעיות רפואיות שכיחות יותר או בעלות השפעה רבה יותר על הבריאות ועל איכות החיים מהפרעות שינה בילדים. בערך רבע מכל הילדים בעלי ההתפתחות התקינה יחוו בעיית שינה כלשהי, החל מהפרעות בהירדמות והליכת לילה עד בעיות שינה ראשוניות קשות כגון הפרעות נשימה בשינה ונרקולפסיה. כשליש מהילדים בעלי התפתחות תקינה ידווחו על בעיית שינה כלשהי עד כניסתם לבית הספר היסודי, ומספר עצום (עד 40%) מהתיכוניסטים יטענו כי יש להם הפרעת שינה כלשהי בזמן נתון. התוצאות של הפרעות שינה על המערכת הגופנית והנפשית של ילדים ומתבגרים יכולה להופיע עם הסתמנות קשה של בעיות לבביות, בעיות שגשוג (Failure To Thrive-FTT) והפרעות קשות בהתנהגות, ביכולות הקשב והריכוז, בלימוד ובהצלחה אקדמית. יתרה מכך, זיהוי מוקדם של הפרעות שינה בילדים ובמתבגרים חשוב מאוד, בשל העובדה שבילדים, שלא כמו במבוגרים, אפשר לטפל ברוב הבעיות בצורה אפקטיבית, הן באמצעים תרופתיים והן באמצעים התנהגותיים. במאמר הנוכחי נפרט את הבעיות השכיחות בילדים ומתבגרים ואת הגישה הכללית לאבחון ולטיפול בבעיות אלה.

בעיות נפוצות בילדים עם מחלות נוירולוגיות ועם קשיי התפתחות ובילדים המטופלים בתרופות ו/או מכשירים נוירולוגיים יידונו במאמר עתידי.

 

מילות מפתח: שינה בילדים, איכות שינה, הפרעות שינה, טיפול בבעיות שינה.

 


 

שליש מחיינו הבוגרים עוברים עלינו בשינה, וביילודים ובתינוקות עד גיל שנתיים השינה תופסת יותר ממחצית מזמן החיים שלהם. ילד עד גיל שנתיים ישן 13 חודשים מתוך 24 חודשי חייו הראשונים. דבר זה ממחיש ללא עוררין כי שינה היא מצב חשוב ואי אפשר לוותר עליה. יתרה מכך, הרכב השינה שונה בין יילודים ותינוקות לבין פעוטות וילדים במבנה השינה ובכמות שלבי השינה. שלב REM, לדוגמה, תופס 50% מכלל השינה בתינוקות, ו-25% בילדים גדולים יותר ובמבוגרים.

כאשר אנו מדברים על שינה טובה יש לזכור כי שינה היא מצב הכרחי, ואינה אפשרות שאנו בוחרים לנצל. אין "שביתת שינה" ואי אפשר להתנגד לשינה לאורך זמן. אם שביתת רעב של חוסר מים ומזון אפשרית לאורך זמן, הרי ששיא העולם בחוסר שינה עומד על כ-11 ימים בלבד, דבר המעיד על כך ששינה הכרחית לתקינות הגוף והמוח.

חשוב לדעת כי שינה טובה מוגדרת על פי חמשת העקרונות שיצוינו להלן, ואם מתגלה בעיה באחד המרכיבים הללו, אפשר לומר שייתכן שישנה בעיית שינה. אלו העקרונות:

1. אין בעיה להירדם בזמן סביר של עד 30 דקות

2. אם קמים בלילה, אין בעיה להירדם שוב

3. בלילה אין נחירות חזקות, הפסקות נשימה, תנועות רבות או שעושים דברים ללא ידיעה או זיכרון של האירוע

4. שינה שבבוקר לאחריה קמים ערניים וללא בעיה

5. שינה שהיום לאחריה עובר בצלילות דעת, ללא בעיה ביכולות החשיבה, ללא בעיות ביכולות הקשב והריכוז וללא פגיעה ביציבות הנפשית.

חשוב להסביר להורים שאין זה נכון ששינה היא הזמן שבו הגוף, ובעיקר המוח, כבים ונחים, שאין זה נכון ששעה אחת פחות של שינה לא תגרום כל רע, שאין זה נכון שהגוף מסתגל במהירות לסידור שונה של שינה, ושלא בהכרח שינה טובה בלילה, תמנע עייפות רבה במהלך היום אצל הילדים.

שינה היא מצב שבו הגוף מתקן את עצמו, מחדש מצברים, מעלה יכולת חיסונית, מווסת הורמוני גדילה, שובע ורעב, מקבע זיכרונות ומעצים יכולות לימוד. חשוב לזכור שבעיות שינה בילדים ובנוער הן מצב שכיח, והן כרוניות. אפשר למנוע בעיות שינה ולטפל בהן. הן מהוות נטל משפחתי גדול. שינה חשובה לפעילות תקינה של ילדים, ומשפיעה על ההיבטים הפיסיים, הנפשיים, הרגשיים, החברתיים והשכליים של הילד. בעיית שינה יכולה לגרום להתפתחות בעיות נפשיות, רפואיות וחברתיות רבות.

בעיות נפוצות

הבעיות הנפוצות הן עודף שינה, חוסר שינה, הפרעות למהלך התקין של השינה והפרעות בתזמון שינה, הפרעות הקשורות למצבים נוירולוגיים ו/או נפשיים או בעיות הנובעות מבעיות רפואיות ואף מטיפולים תרופתיים שילדים ומבוגרים נוטלים.

הפרעות שינה חייבות להיות מוגדרות כהפרעה למהלך התקין המשפחתי או ההתפתחותי של הילד, ואין זו בעיה שאפשר לפתור כמו משיכת זמן הירדמות בתואנות שווא. הרופא צריך להתחשב בנתונים רבים בבואו לטפל בילד מסוים, וביניהם אופי הילד, מצב בריאותו והתפתחותו, המצב הסוציו-אקונומי של הוריו ורמת השכלתם, בריאותם הנפשית ורמת עייפותם מלכתחילה, חשיפה לבעיות דומות במשפחה, סביבת מגורים, הידע שנתנו חברים ומשפחה, כמות הידע של ההורים על בעיות שינה ודעותיהם בנוגע לשינה, לצורתה, לצורת ההרדמה ועוד. כל אלה ישפיעו על הדיווח הראשוני של ההורה לרופא הילדים, וישפיעו גם על חשיבות הייעוץ ועל מהלך הטיפול העתידי, אם וכאשר יתבצע. נתון חשוב נוסף הוא הקיבוע והגיבוש של השעון הביולוגי של התינוק, כך שיבדיל בין יום ולילה כזמנים של ערות ושל שינה. דבר זה מתרחש בגיל שלושה-ארבעה חודשים מלידה תקינה.

בעיות נפוצות בילדים ובנוער

הבעיות השכיחות והנפוצות בילדים ובנוער הן בעיות של זמן הירדמות, יקיצות, חרדות בזמן ההירדמות, סיוטי לילה, הליכה בלילה וביעותי לילה, "דפיקות" ראש ונדנוד גוף, "טחינת" שיניים, דום נשימה בשינה, רגליים עצבניות, תסמונת דחיית זמן הירדמות, אינסומניה, שינה לא מספקת והיגיינת שינה לא מתאימה.

זמן הירדמות: ב-10%–30% מהפעוטות ומילדי טרום בית הספר נראה בעיות בזמן ההירדמות הכוללות Limit Setting Sleep Disorder, Bedtime Stalling, Bedtime Resistance ו-Bedtime Refusal. הפתרון שיינתן ייסוב סביב עקביות בטיפול ובמנהגים חדשים שיונהגו בבית וייגעו בהיגיינת השינה, כגון אוורור החדר, חום תקין בחדר, איכות המזרן, מניעה של מוות בעריסה, והרגלים החדשים כמו קביעת זמן שינה קבוע, קביעת גבולות, הכנת החדר לשינה ושמירה על רוטינה קבועה. חשוב להימנע מלהשתמש בחדר של הילד כמקום של עונש, ולהופכו למקום המקלט של הילד.

יקיצות: התעוררויות הנמשכות עד 15 שניות ואין מהן זיכרון בבוקר, אבל אם הן מופיעות בתדירות גבוהה מהנורמה (8 לשעה), הן עלולות לגרום לעייפות במשך היום ולתחושה של חסך שינה חלקי כרוני, על כל המשתמע ממנו. יש לציין שאין גיל שאין בו יקיצות, ולכן יש להעביר מסר שאין שינה רציפה. לרוב שמים לב ליקיצות רבות לפני גיל בית הספר, והבעיה אינה דווקא בהתעוררות, אלא דווקא בהירדמות חזרה ובדרך שהילד נוהג להירדם. כאן יש מקום להנחות את ההורים להוציא רוטינות או חפצים היכולים לגרום לילדים לתלות בהם בעת ההירדמות, כגון הרדמה בהנקה וקפיצה על כדור פיזיותרפיה.

פחדים בלילה: חרדות לפני ההירדמות וסיוטים בחלומות החוזרים על עצמם הם מצב מוכר, ולכל גיל בילדות יש פחדים משלו, החל מפחדים ממפלצות, מחושך ומחיות, ועד מיקום חברתי, פחד ממוות, גירושי הורים ומחלות קשות. במצבים כאלה יש להדריך את ההורים להקשיב לילד ולהבינו, להשתמש בדמיון מפותח ולהעלות רעיונות, לתת חפץ ביטחון כגון מנורת לילה, לאסור צפייה בתוכניות מפחידות, ללמד שיטות להרגעה עצמית ולדבר על הפחדים ביום. אם רעיונות אלא אינם עוזרים, אפשר להפנות לפסיכולוג.

הליכת לילה – סומנאמבוליזם: מצב שפיר השייך לקבוצה של הפרעות יקיצה ופאראסומניות. היא מופיעה בשינה עמוקה, ובעיקר בחלק הראשון של הלילה. הילד אינו זוכר ואינו יודע מה קרה. תופעה זו יכולה להופיע לאחר חסכי שינה, חוסר סדר בשינה, מצבי סטרס, מחלות חום, ואפילו לינה במלון עילית בחופשה כסטרס חיובי. בשל כך יש לשמור על רוטינת שינה ועל היגיינת שינה. אין להעיר את הילד, ויש לשמור עליו מפני סכנות אפשריות כגון יציאה מהמרפסת או מהדלת, אם המפתח במנעול. במצבים מסוכנים לילד או לסביבתו, יש מקום לטיפול תרופתי.

ביעותי לילה: זהו מצב מלחיץ ביותר להורים, שכן הילד נראה כמי שכפאו שד. יש לו תגובת סטרס אדרנרגית המתבטאת באישונים פקוחים, נשימה וזיעה קרה והוא "רואה דרך" האדם שמולו. גם מצב זה יכול להופיע בחלקו הראשון של הלילה, והילד אינו זוכר ממנו דבר. במצב זה, כמו בהליכת לילה, יש לשמור על כללים של שינה טובה.

בשני המצבים הללו יש פעמים שאפשר לתת טיפול תרופתי כגון קלונאזפאם. יש אפשרות להפריע בצורה מבוקרת למהלך מעגל השינה, ולהביא לשינוי ולהיעלמות חלקית, ולעתים קבועה, של האירועים הללו. גם הביעותים וגם הליכת לילה נמצאו כהפרעות שינה בעלות גנטיקה משפחתית.

הפרעות של תנועה חזרתית בשינה: הפרעות מסוג הטחת ראש וגוף מופיעות ב-5% מהילדים, מופיעות פי ארבעה בבנים מאשר בבנות, ולרוב מתייצגות עד גיל שנה. התנועות הללו מקורן בגרייה עצמית, ותפקידן להרגיע את הילד. יש מצבים בעייתיים שבהם נראה גרייה עצמית גם במשך היום כגון עיוורון, אוטיזם או איחור התפתחותי, ואז אירועים כאלו יכולים להופיע גם ביום, ויש לשים לב אליהם. יש מצבים של טיקים והפרעות תנועה מיוקלוניות ואפילפטיות היכולים להתייצג בתנועות חזרתיות, ונדרש להם בירור נוירולוגי מקיף.

הפרעות נשימה בשינה: הפרעות אלה הן לחם חוקו של כל רופא העוסק בבעיות שינה בילדים ובמבוגרים כאחד. ההפרעה בילדים מקורה בחסימה של מעבר דרכי האוויר העליונות בשל שקדים מוגדלים, אדנואידים, סטיית מחיצת אף וכיו"ב, והטיפול בהם יכול להיות ניתוחי או, כפי שנרמז לאחרונה במחקר מקדים, אפילו תרופתי. במבוגרים, לעומת זאת, הסיבה להפרעות אינה ברורה עד תומה, והטיפול היחיד שמאוד עוזר הוא CPAP. הפרעות נשימה בשינה יכולות להתבטא בנחירות קלות ובנחירות רמות, בהפסקות נשימה, בקושי בנשימה בשינה, בנשימה רעשנית, בשינה לא רגועה, בהזעה, בריור, בבריחת שתן בלילה, בכאב ראש בבוקר, בעייפות בבוקר ובדיבור נזאלי, הנובע מחולשת שרירים או מבעיה במבנה הפנים. התייצגויות מחשידות אחרות הן שינה בתנוחה לא תקינה, נזלת רבה וקבועה, תיאבון ירוד, ישנוניות יתר ביום, עייפות יומית מוגברת, התנהגות מוגזמת, ADHD-Like, בעיות לימוד, בעיה בגדילה, עלייה בפאראסומניה ופרכוסים. בילדים הבירור חייב לכלול צילום נסופארינקס ומעבדת שינה, כדי שנוכל לדעת באופן אובייקטיבי אם יש חסימה המפריעה לשינה ועד כמה היא מפריעה. גם במצב שהילד עובר ניתוח כריתת שקדים ואדנואידים, נוכל לעקוב אחרי מצבו ולראות אם יש שיפור ממשי .

הפרעות של רגליים עצבניות ותנועה ריתמית של רגליים בלילה: Restless Legs Syndrome ו-Periodic Limb Movement in Sleep נדירות יחסית בילדים, ומופיעות בשל נטייה גנטית-תורשתית כבר בגיל בית הספר היסודי, יותר בבנים מאשר בבנות, ולפי מחקרים כנראה גם יותר בילדים עם הפרעות קשב וריכוז לעומת ילדים ללא הפרעות כאלה. יש גם מצבים ידועים המביאים להתייצגות המצב כגון חוסר ברזל, חוסר ויטמין B12 ופולאט, מצבים נוירולוגיים כגון Williams Syndrome, פולינאורופאתיה, מיאלופאתיה, ראדיקולופאתיה, בעיות רפואיות כגון סוכרת, אי ספיקה כלייתית, מחלת כלי דם, ארתריטיס ראומאטית, היפותירואידיזם, וגם נטילת תרופות כמו ליתיום, פניטואין, חוסמי סידן SSRI ופראמין. הטיפול כמובן יהיה בהתאם לבעיה הראשונית, אולם עם זאת אפשר לשמור גם על היגיינת שינה, לבצע בקביעות תרגילי ספורט ומתיחות, להמעיט בשתיית קפאין ומוצריו כגון קולה, לטפל בחוסר ברזל ופולאט ואפשר לנסות טיפול בביופידבק. כאפשרות טיפולית אחרונה אפשר לרשום תרופות אגוניסטיות לדופאמין, נוגדי אפילפסיה ובנזודיאזפינים.

שינויים בתזמון שינה: שינויים כאלה מוכרים בעיקר בבני נוער. עלייה למיטה בשעות מאוחרות של הלילה וקימה מאוחרת, לעתים בצהריים, היא ממצא שכיח מאוד בבני נוער ונמשכת עד סיום התואר השני. בתקופה זו שינויים בשעון הביולוגי והפרשת מלטונין מאוחרת גורמת לתסמונת דחיית השינה (Delayed Sleep Phase Syndrome). על רוב בני הנוער השינויים הפיזיולוגיים הללו אינם משפיעים, ורובם עומדים בהצלחה במטלות של קימה בבוקר לבית הספר ולימודים תקינים, ומשלימים שעות שינה בסוף השבוע. אולם יש אחוז לא מבוטל של בני נוער המתהלך עם עייפות יומית אקססיבית וללא טיפול. מצבים כאלה יכולים להביא לירידה בלימודים, לשינויים בהתנהגות ובמצב הרוח, ואף להגיע לנוירולוג ילדים כדי לבדוק הפרעות קשב וריכוז. ההערכה של ילדים אלה נערכת באמצעות אנמנזה מפורטת ומדידה אובייקטיבית של תנועתיות, ערות ושינה על ידי מכשיר האקטיגראף. שהוא מד תאוצות, המוצמד לילד כמו שעון למשך שבוע, ונותן מידע אובייקטיבי ומהימן על זמני הערות והשינה של הנבדק, וגם על מספר רב של גורמים חשובים לאיכות השינה של הילד. אם נמצאה בעיה, הטיפול יכול להיות התנהגותי (כרונותרפיה), הזזת שעת השינה כמו שמנסים לטפל ביעפת (ג'ט לג), טיפול בפוטותרפיה עם מנורות ייעודיות לבעיה וחשיפה של המטופל לאור כחול לדיכוי הפרשת מלטונין לא מתואמת. אפשרות נוספת ומקובלת מאוד היא טיפול הורמונאלי במלטונין במינון 3–6 מ"ג שעתיים לפני השינה, למרות שיש הסתייגויות מסוימות מטיפול הורמונאלי בילדים ובבני נוער.

אינסומניה: זהו כל מצב שבו הילד אינו יכול להירדם, וזמן ההירדמות נמשך מעל 30 דקות או שקשה לחזור לישון בלילה לאחר התעוררות או שינה שאינה מספקת ואינה מעוררת ואינה מאפשרת פעילות תקינה כללית למחרת. רוב הבעיות שתוארו לעיל יכולות להביא לאינסומניה, ולא רק לנדודי שינה. הטיפולים הקיימים נרחבים, וביניהם שיטות הרפיה כגון היפנוזה עצמית ודמיון מודרך, וטיפולים תרופתיים באמצעות תרופות להשראת שינה מקבוצות הבנזודיאזפינים, אנטיהיסטמינים, אנטי-פסיכוטיים ונוגדי חרדה ודיכאון. בשנים האחרונות פותחו תרופות הפועלות על החיישנים של הבנזודיאזפינים ונקראות Z-Drugs, המראות איכויות טובות ללא התלות וההתמכרות האפשריות בתרופות הישנות. עם זאת, טיפול שתופס תאוצה רבה עם תוצאות טובות מאוד הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לאינסומניה (Cognitive Behavioural Therapy).

סיכום

הפרעות ובעיות שינה נפוצות מאוד בתינוקות, בפעוטות, בילדים ובבני נוער. חלקן משפיעות ישירות על השינה, וחלקן משפיעות באופן עקיף על היכולת השכלית, הלימודית, ההתנהגותית והנפשית של הילד במשך היום.

מי יכול לאבחן הפרעות שינה? חלק גדול מהבעיות הרופא הראשוני יכול לזהות ולאבחן. לחלק מהבעיות יש אבחנה מבדלת קשה, ונדרש בירור עם רופא שינה או נוירולוג ילדים שהוא גם רופא שינה. כל ילד צריך לעבור אנמנזה מפורטת הכוללת היסטוריה של השינה, היסטוריה רפואית, סקירה התפתחותית, סקירת המצב בבית הספר, היסטוריה משפחתית, היסטוריה פסיכו-סוציאלית, בדיקה גופנית ובדיקה נוירולוגית. יש להחליט אם יש צורך גם בבדיקות דם ושתן, בצילומי דרכי אוויר ובמעבדות שינה.

מתי לשלוח למעבדת שינה? בכל חשד לבעיות נשימה בשינה, כחלק מבירור ישנוניות ועייפות ביום, לשלילה של פאראסומניה בהשוואה לפרכוסים ולטיטור CPAP בילדים שצריכים זאת.

כדי לקצר תהליכי מחשבה כאשר אין זמן במרפאה, מוצע להשתמש בחמש השאלות המכוונות להלן, המהוות מבחן סקר לילדים שיש להם חשד לבעיית שינה:

BEARS:

Bedtime Problems

Excessive Daytime Sleepiness

Awakenings During The Night

Regularity and Duration of Sleep

Snoring

אם נמצאה תשובה חיובית, יש מקום להמשיך לברר אם ישנה בעיה או הפרעת שינה. בכל מקרה שנראה שהבעיה עלולה להיות מורכבת יותר ורופא הילדים הראשוני לא יוכל לטפל בה, יש מקום לערב מומחה בתחום.

 

טבלה מס' 1: חלוקה להפרעות שינה

סוג הבעיה

הפרעות שכיחות

דיסומניות

הפרעות אינטרינסיות: אינסומניה אידיאופאטית, נרקולפסיה, היפרסומניה אידיאופאטית, היפרסומניה פוסט טראומטית, דום נשימה בשינה, תסמונת הרגליים העצבניות

הפרעות אקסטרינסיות: היגיינת שינה לא תקינה, הפרעות שינה סביבתיות, הפרעות שינה תלויות סטימולנטים, הפרעות שינה תלויות תרופות היפנוטיות, הפרעת אכילה ושתייה לילית

הפרעות צירקאדיאניות: חוסר ארגון תבניות שינה כמו עירות, יעפת (ג'ט לג), מחזור שינה-ערות גדול מ-24 שעות, תסמונת שעון דחוי, תסמונת שעון מוקדם

פאראסומניות

הפרעות יקיצה: יקיצות מבולבלות, ביעותי לילה וסומנאמבוליזם

הפרעות של זמן מעברי שינה-ערות: הפרעות תנועה קצביות, קפיצות בהירדמות, דיבור מתוך שינה, כיווצי שרירים בשינה

הפרעות הקשורות בשנת REM: סיוטי לילה, שיתוק שינה, דום לב הקשור ל-REM, הפרעות התנהגות קשורות ל-REM

אחרות: גריסת שיניים, השתנת לילה, מיוקלונוס לילי שפיר של הינקות

הפרעות שינה המופיעות עם מחלות פסיכיאטריות, נוירולוגיות או רפואיות אחרות

הפרעות המופיעות עם הפרעות נפשיות: פסיכוזות, הפרעות במצב הרוח, הפרעות חרדה, הפרעה פאניקית

הפרעות המופיעות עם הפרעות נוירולוגיות: הפרעות דגנרטיביות של המוח, פארקינסוניזם, אינסומניה משפחתית פטאלית (FFI), אפילפסיה בשינה, סטאטוס אפילפטי בשינה עמוקה, כאבי ראש הקשורים בשינה

הפרעות המופיעות עם הפרעות רפואיות: אסטמה תלויית שינה, רפלוקס קיבתי-ושטי תלוי שינה, פיברומיאלגיה, איסכמיה קרדיאלית לילית

 


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©