שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 132 > טיפול בגורמי הסיכון למחלות קרדיו-וסקולריות בחולה הזקן התשוש – כמה רחוק ללכת?
דצמבר 2006 December | גיליון מס' 132 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
הגריאטר שברופא המשפחה-אוזן קשבת נוספת
טיפול בגורמי הסיכון למחלות קרדיו-וסקולריות בחולה הזקן התשוש – כמה רחוק ללכת?


ד"ר דניאל דליות

מבוא

האוכלוסייה הזקנה הולכת וגדלה, ועימה גדל גם פלח הזקנים התשושים (Frail) (1). הרפואה הראשונית אמונה היום על טיפול נמרץ וטוב בנושא גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם: יתר לחץ דם, סוכרת, הפרעת שומנים והשמנת יתר. הטיפול הטוב מיושם גם לגבי האוכלוסייה הזקנה. הדברים ברורים למדי לגבי הזקנים הפעילים והצלולים, אם כי גם לגביהם אין עדיין מספיק ראיות באשר לצורך בטיפול בסטטינים עקב רמת כולסטרול גבוהה (3,2) מעבר לגיל 75. רוב המחקרים הגדולים עד כה עסקו באנשים בגיל ביניים, ובקושי נגעו בבני 65 ומעלה. לשמחתנו הרבה נערכים כעת מחקרים הולמים שתוצאותיהם יפורסמו עוד שנים אחדות. בניגוד לאוכלוסייה פעילה זו, נשאלות שאלות כבדות משקל לגבי הזקנים התשושים (Frail).

תשישות ומוגבלות

בישראל יש להבדיל בין המושג תשישות, המתייחס לתפקוד (למשל בית אבות לתשושים, קריטריונים של המוסד לביטוח הלאומי לצורך עזרה ביתית), לבין תסמונת התשישות.
המילה תשישות בהקשר התפקודי היא למעשה מוגבלות (Disability), כלומר צורך בעזרה באחד או שניים מתפקודי היומיום (הלבשה, רחצה, מעברים, אכילה, שירותים, הליכה).
לפני שניכנס לעובי הקורה של הטיפול, כדאי להסביר את המושג Frailty, שניתן לתרגמו כתשישות או כשבריריות. מדובר בתסמונת המאגדת הידרדרות של כמה מערכות בצורה מואצת, המועידה את הזקן לתחלואה ולתמותה מוגברות. שלוש המערכות העיקריות הנפגעות הן:
1. מערכת השרירים: דלדול מואץ של מסת השריר (סרקופניה) וירידת כוח השריר.
2. המערכת החיסונית: הידרדרות המועידה את הזקן התשוש לזיהומים.
3. המערכת ההורמונלית (ירידה בהורמון הגדילה, ירידה בטסטוסטרון, עלייה בקורטיזול): שיבוש התורם בין השאר לחולשה ולעייפות.
הזקן התשוש, כשמו כן הוא – חלוש ועייף. אינטואיטיבית נראה כי הסכנה לתשישות עולה עם הגיל, ואכן פלח התשושים המשמעותי הוא בגילאים 80 ומעלה. מבחינה תפקודית יכול הזקן התשוש להיות עצמאי, מוגבל או סיעודי.
התשוש העצמאי מתפקד בשארית כוחותיו בתנאים אופטימליים וללא עקה (סטרס). עקה מינימלית עלולה לגרום להידרדרות במצבו.
עולם הגריאטריה מתחבט שנים בסוגיה כיצד לאתר את התשושים ולהפעיל לגביהם פעילות גופנית הולמת שתאט את ההידרדרות. יש כמה בדיקות סריקה, אולם אף אחת אינה מספקת.
בדיקה פשוטה שמוצעת היא לבקש מהזקן לקום מכיסא ללא עזרת ידיים, ואז ללכת 3 מטרים הלוך ושוב. אם לוקח לו יותר מ-10 שניות להשלים הליכה קצרה זו, ואם הוא מתקשה בקימה מכיסא ללא עזרת ידיים, מדובר בתשישות משמעותית. ניתן גם להשתמש בבדיקת Up & Go הבודקת זמן ביצוע משימת קימה מכיסא, הליכה של 3 מטרים הלוך ושוב וחזרה למצב של ישיבה. אם הבדיקה לוקחת מעל 20 שניות, ואין בעיה אורטופדית או נוירולוגית משמעותית, הרי שיש תשישות בסבירות גבוהה.
קיימים שאלונים למילוי עצמי המכסים נושאים של פעילות, הרגשה ובריאות, והתשובות עשויות לכוון לתשישות. גם ירידה בלתי מוסברת במשקל מכוונת לתשישות. גם הרושם של רופא המשפחה ובני המשפחה יכולים לתרום.
לתשושים תוחלת חיים קצרה יותר בהשוואה לבני גילם שאינם תשושים. הדבר חשוב בהקשר הטיפולי. את הפירות בטיפול בגורמי הסיכון לא קוצרים מיד כידוע. עד שמקבלים פירות בהתערבות בסוכרת (מניעת פגיעה באברי מטרה) עוברות שנים אחדות, והדבר נכון גם לגבי יתר לחץ דם ושומנים.
מכיוון שמדובר באוכלוסייה שברירית עם ירידת רזרבות מואצת, הרי שהיא נתונה יותר לתופעות לוואי של תרופות ולתוצאות רעות של טיפול נמרץ מיידי.

טיפול בגורמי הסיכון בזקן התשוש

בסוכרת וביתר לחץ דם נסתפק בכך שנשיג ערכים סבירים של סוכר בצום ושל לחץ דם במנוחה. למשל 150-100 מ"ג לד"ל גלוקוזה ו-140/90 מ"מ כספית בהתאמה. נקפיד לא להגיע לערכים קיצוניים (רמת סוכר, ערך לחץ דם) העלולים לגרום לבעיות מיידיות, כמו אירוע מוחי או היפרגליקמיה היפראוסמולארית.
בנושא דיסליפידמיה, עלינו לזכור שהכולסטרול הוא חומר חשוב ביותר המשתתף במשימות שונות בגוף, כגון שלמות של ממברנות התאים ויצירת חומרים חשובים כמו הורמונים. ייתכן מאוד שהנזק עולה על התועלת בהורדת כולסטרול באופן מכוון בגיל הזקנה המופלגת, ובקרב התשוש הזקוק לכל פיסת רזרבה ולכל ממברנה כדי 
לשרוד (4).
הדבר נכון גם לגבי השמנה. ייתכן שעדיף בזקנה להיות מעט שמן מאשר רזה מאוד. על פי ידע שהצטבר, הורדה מתוכננת במשקל בגיל הזקנה עלולה לגרום לתחלואה ולירידה תפקודית, בין השאר עקב דלדול שרירים. באשר לירידה במשקל בלא כוונה בזקנה, ידוע כי מדובר בגורם סיכון משמעותי לתחלואה ולתמותה.

תופעות הלוואי והתוצאים (Outcomes) האפשריים של טיפול בגורמי הסיכון 

1. שומנים – בעיקר טיפול על ידי סטטינים: ייתכן שהורדת הכולסטרול עצמו מזיקה מבחינת ממברנות התאים וחיסוניות. הירידה עלולה להוות גורם סיכון לשטף דם 
מוחי (5). תופעות הלוואי, כמו כאב שריר וחולשת שריר, עלולות להיות משמעותיות בגיל הזקנה (6). הליקוי בתפקודי כבד פחות משמעותי כנראה.
2. סוכרת: חמצת לקטית בעת טיפול בתרופות ממשפחת הביגואנידים (נדירה), והחשוב מכול – היפוגליקמיה, בעיקר תחת טיפול בסולפונילאוריאה.
3. יתר לחץ דם: ירידת לחץ דם אורטוסטאטית (ירידה בלחץ דם לאחר שינוי תנוחה משכיבה לעמידה, מעל ל-20 מ"מ כספית סיסטולי ומעל 10 מ"מ כספית דיאסטולי) (7), היפונתרמיה בעת טיפול במשתנים.
4. השמנת יתר: ירידה מתוכננת במשקל מורידה את המסה השומנית אך גם גורמת לדלדול שרירים ולתת-תזונה. יש קשר בין ירידה במשקל לבין תוצאים (Outcomes) רעים (8).

דוגמה של מטופל תשוש ומוגבל

לצורך הבהרת העניין ניקח לדוגמה זקן בן 82, אלמן, אב לשני בנים הגרים רחוק ממנו. פנסיונר המתקיים מפנסיה זעומה, גר לבדו בקומה שנייה ללא מעלית. מנהל אורח חיים סביל, מעולם לא עשה פעילות משמעותית. מקבל עזרה של 10 שעות שבועיות מביטוח לאומי עקב קושי ברחצה ובהלבשה, סובל מאי נקיטת שתן מסוג דחיפות. קיימת בעיית זיכרון לטווח קצר, לא אוכל באופן מסודר. הוא חש עייף וחלש. בעיות הבריאות המשמעותיות: יתר לחץ דם, סוכרת, היפרליפידמיה, השמנת יתר, גונארתרוזיס. בבדיקה MMSE 23/30, מבצע מעברים די בקושי.
אם ננתח את מצבו של האיש הנדון, הרי שמדובר בזקן תשוש ומוגבל עם ליקוי קוגניטיבי. לנוכח המוגבלות והמחלות, מדובר באיש עם תוחלת חיים קצרה מזו של בן גילו העצמאי והפעיל. עובדה זו מכוונת אותנו בנושא טיפול נמרץ בגורמי סיכון, טיפול כדי למנוע סיבוכים ארוכי טווח (9). איש כזה ללא פעילות מידרדר עוד יותר מבחינה תפקודית. הוא מועד לפורענות כמו היפוגליקמיה וירידת לחץ דם אורטוסטאטית, שני דברים מסוכנים ביותר העלולים לגרום לנפילות ואף לתמותה. כמובן שאם נשית עליו תזונה הדוקה (דלת שומן, דלת פחמימות) נחיש את ההידרדרות על ידי תת-תזונה.
איש כזה זקוק לעזרה מוגברת של 24 שעות למען חיים בטיחותיים ומכובדים בקהילה, ולהפעלה ככל האפשר. הדברים הללו חשובים לאין ערוך מהורדת LDL, שייתכן שבמצבו היא מזיקה, מאיזון סוכרת מדוקדק עם ערכי HbA1C (10) טובים במחיר של התקפי היפוגליקמיה מסוכנים, ומאיזון לחץ דם נמרץ העלול לגרום לירידת לחץ דם אורטוסטאטית ולנפילות מסוכנות. אם איש זה לא מקבל סטטינים, לא אתחיל אצלו טיפול כזה, אלא אסתפק בלחץ דם 140/90 מ"מ כספית, ובלבד שלא תהיה ירידה אורטוסטאטית. אסתפק בערכי סוכר של 150-100 מ"ג לד"ל בבוקר בצום, ובלבד שלא תהיה היפוגליקמיה. לא אתעניין יתר על המידה ב-Hb1C. אקפיד על תזונה טובה עם מספיק קלוריות וחלבון.

מסקנות

הרפואה הראשונית הטובה בזקן התשוש צריכה להיות הגיונית ותפורה למקרה. עד גיל 75 באדם פעיל וצלול, יש לקיים את הנחיות רפואת המשפחה הקיימות, כי הן מעניקות הארכת חיים, שיפור איכות חיים וצמצום תחלואה. הדברים נאמרים על סמך מחקרים וראיות.
מגיל 75 ומעלה אדם פעיל וצלול זקוק כנראה להמשך אותו טיפול, אם כי יש להיות ערני יותר לבעיות כמו ירידת לחץ דם אורטוסטאטית והיפוגליקמיה.
בנושא הסטטינים אין מספיק ראיות לצורך בטיפול לפי ההנחיות. נקווה כי בעתיד יסייעו לנו בקבלת ההחלטות תוצאות מחקרים שנערכים כעת.
בתשושים בכל גיל, ומטבע הדברים מדובר בדרך כלל בגילאים מעל 80, יש להתמקד בהעצמת הזקן, בהפעלה גופנית, במניעת ליקויי תזונה ובהענקת איכות חיים. הטיפול הנמרץ בגורמי הסיכון אינו מתאים לקבוצה זו.


References:

1. Boockvar KS, Meier DE. Paliative care for frail older adults: "there are things I can't do anymore that I wish I could…" JAMA 2006;296(18):2245-2253
2. Mungall MM, Gaw A, Shepherd J. Statin therapy in the elderly: does it make good clinical and economic sense? Drugs Aging 2003;20(4):263-275
3. Kalantzi KJ, Milio, Mikhailidis DP et al. Lipid lowering therapy in the elderly: is there a benefit? Curr Pharm Des 2006;12(30):3945-3960
4. Tikhonoff V, Casglia E, Mazza A, et al. Low density lipoprotein cholesterol and mortality in older people. JAGS 2005;53:2159-2164
5. Woo D, Kissela BM, Khoury JC et al. Hypercholesterolemia, HMG-CoA reductase inhibitors, and risk of intracerebral hemorrhage: a case-cntrol study. Stroke 2004;35(6):1360-1364
6. Tomlinson B, Chan P, Lan W. How well tolerated are lipid-lowering drugs? Drugs Aging 2001;18(9):665-683
7. Mukai S, Lipsitz LA.Orthostatic hypotesion. Clin Geriatr Med 2002;18(2):253-268
8. Alibhai S, Greenwood C , Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ 2005;172(6):773-777
9. Constans T. Plasma glucose goals and therapeutic management in elderly diabetic patients. Diabetes Metab 2005;2:5558-5561
10. Alam T, Weintraub N, Weinreb J. What is the proper use of hemoglobin a1c monitoring in the elderly? J Am Med Dir Assoc 2005;6(3):200-204

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©