שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 177 > סרטן הכבד
נובמבר 2013 November | גיליון מס' 177 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מחלות כבד
סרטן הכבד


פרופ' ריפעת ספדי

תקציר
סרטן הכבד (ס"כ) הוא החמישי בשכיחותו בגברים ושביעי בנשים. מדי שנה מאובחנים כ-20 אלף מקרים חדשים בארצות הברית. מקור מרבית התחלואה הוא ממדינות מתפתחות, ובפרט מאלה עם זיהום אנדמי בנגיף כבד מסוג B. שכיחות ס"כ עולה בקרב גברים והשיא בגיל 70 שנה. ס"כ המיוחס לזיהום מנגיף כבד מסוג C אחראי לסיבת המוות תלוית-סרטן המובילה בארצות הברית. סקירה זו דנה בהיבטים שונים של המחלה, כולל אפידמיולוגיה, גורמי סיכון, מניעה, סריקה, אבחנה, אפיון שלב המחלה וטיפולים שונים בה.
יותר מחצי מליון אנשים מאוכלוסיית העולם מאובחנים כסובלים מסרטן הכבד (ס"כ) מדי שנה, כ-20 אלף מקרים חדשים בארצות הברית. (1,2) ס"כ הוא החמישי בשכיחותו בגברים ושביעי בנשים. מרבית התחלואה (85%) מקורה במדינות מתפתחות, ובפרט מאלה עם זיהום אנדמי של נגיף כבד מסוג B (HBV). (1) נדיר שס"כ יופיע לפני גיל 40 אך השיא מגיע בגיל 70 שנה. שכיחות ס"כ בקרב גברים גבוהה פי 4-2 מזו שבנשים. ס"כ המיוחס לזיהום מנגיף כבד מסוג C (HCV) אחראי לסיבת המוות תלוית-סרטן המובילה בארצות הברית. בעוד שהיארעות ס"כ בארצות הברית עלתה בשני עשורים אחרונים, ממוצע הישרדות ל-5 שנים נשאר מתחת ל-12%. (2)
גורמי סיכון
גורמי סיכון עיקריים לס"כ כוללים זיהומים של HBV או HCV ומחלת כבד שומני אלכוהולית ולא אלכוהולית. גורמי סיכון שכיחים פחות כוללים המכרומטוזיס, חסר באלפא 1 אנטי-טרפסין, דלקת כבד אוטואימונית, חלק מהפורפיריות ומחלת וילסון. קיים שוני רב בפיזור של גורמי סיכון אלו בארצות שונות. (1) אך שחמת נמצאה ב-90%-80% מחולי ס"כ. הסיכון המצטבר לחמש שנים להופעת ס"כ בחולים עם שחמת הוא 30%-5%. השכיחות תלויה במחלת הרקע (כאשר HCV הוא המוביל), (1) באזור או מוצא (17% בארצות הברית ו- 30% ביפן), ובחומרת השחמת. (3) כלל עולמית, זיהום HBV כרוני מהווה גורם למחצית מקרי ס"כ באופן כללי ולכל המקרים בילדות. אומנם HBV יוכל לגרום ס"כ ללא שחמת אך עדיין לעיקר המקרים יש שחמת. סיכון ס"כ בנשאי HBV גובר בקרב גברים או מבוגרים עם זיהום ממושך, שנחשפו לאפלאטוקסין, שצרכו אלכוהול או עשנו, שנדבקו בזיהום נוסף של HCV או HDV, או שהעומס הנגיפי שלהם גבוה. (4,5)
סממני HCV נמצאו חיוביים בקרב 90% מחולי ס"כ ביפן, עד 66% באיטליה, ועד 50% בארצות הברית (5) וצפויה עלייה נוספת. גורמי סיכון לס"כ בנשאי HCV כוללים גיל מבוגר בעת ההדבקה, גברים, זיהום נוסף עם immunodeficiency virus או HBV, וככל הנראה סוכרת או השמנה. (4,5,6) צריכה כבדה וממושכת של אלכוהול מוכחת כגורם מגביר סיכון להופעת ס"כ הן בצורה לא תלויה אך גם תלויה בזיהום HCV, ובאחוזים נמוכים יותר בזיהום HBV. (9)
מניעה
מאז תחילת תוכנית החיסון כנגד HBV נצפתה ירידת 75% בשכיחות ס"כ בילדים. (9) קיימת גם עדות חזקה שטיפול מרסן זיהום ב-HBV או מסלק HCV מוריד סיכון של ס"כ. (4,5,67) טיפול ממושך באינטרפרון בחולי HCV ללא שחמת ושלא הגיבו, לא הוריד סיכון לס"כ. (4)
סריקה (Surveillance): על פי הנחיות הארגון אמריקאי לחקר הכבד מומלץ לסרוק חולים שנמצאים בסיכון ס"כ מוגבר. (1) ההמלצה המקובלת היום (2) שיש צורך בסריקת ס"כ בעזרת סונר בטן ורמת AFP פעם בשישה חודשים בכל החולים עם שחמת כבד או פיברוזיס מתקדמת, ללא קשר למחלת רקע. לסונר בטן יש רגישות של 65% וייחודיות מעל 90% לגילוי מוקדם. (6) הקריאות לנטישת ניטור רמות AFP עדיין נמהרות. ניסיון להערכת סממנים ביולוגיים אחרים נכשל. (7,8,9) טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ותהודה מגנטית (MRI) אינן מומלצות לשימוש בסקירת ס"כ מוקדמת.
אבחנה
במקרים של שחמת והופעת גוש כבדי גדול מ-2 ס"מ בקוטר, האבחנה יכולה להתבסס על נוכחות מאפייני הדמיה טיפוסיים של האדרה עורקית מוקדמת ושטיפה מהירה בשלב ורידי או מאוחר של CT רב-שלבי (בלי חומר ניגוד, שלב עורקי, שלב ורידי ושלב מאוחר) או של MRI דינמי עם גדוליניום. שינויי הדמיה המראים האדרה מוקדמת מתבססים על העשרת הגוש הגידולי בכלי דם שמקורם מעורק הכבד. כאשר קוטר הנגע בכבד של חולה עם שחמת הוא של 2-1 ס"מ, מומלץ לקבל תימוך בעזרת שתי שיטות דימות דינמיות. יש לשקול ביופסיה מגוש כבד בהדרכת רנטגן כאשר התנהגותו לא טיפוסית או כשיש סתירה בין הדמיות דינמיות, או בנגעים חשודים בלי שחמת. ביופסיה שלילית לממאירות עדיין לא שוללת סרטן, נדרש מעקב לאותה קשרית/יות כל 6-3 חודשים עד היעלמות, הגדלה או שהופכות לטיפוסיות לס"כ. (26) סיכון פיזור הגידול לאורך תעלת ביופסיית מחט הוא קטן (2.7%). (6) עדיין קשה לאפיין בבטחה נגעים שגודלם קטן מ-10 מ"מ באמצעי הדמיה, מומלץ במקרה זה שילוב של מעקב סונוגרפי עם אמצעי הדמיה נוסף כל 6-3 חודשים למשך 2-1 שנים. (30)
טיפול בסרטן הכבד מונחה שלב מחלה: יש כמה גישות לטיפול פליאטיבי או הבראתי בס"כ. (3) בשל מיעוט מחקרים עם תכנון מיטבי ובעקבות חוסר בתיעוד מדעי חזק, ההנחיות העולמיות הסתמכו על ממצאים של עבודות תצפיתיות או דעות מומחים. מתוך כמה הצעות להערכת טיפול מונחה שלב, השיטה הספרדית מברצלונה (Barcelona Clinic Liver Cancer) (להלן BCLC), היא היום המקובלת. מודל BCLC הוא כלי חשוב המשלב מדדי מצב/ביצוע של החולה, מספר וגודל הקשריות, תסמיני סרטן, ותפקוד כבדי כשהחלוקה נקבעת בשיטת ניקוד Child–Pugh. (4) כך חולי ס"כ מחולקים לאלה בשלב מוקדם מאוד, מוקדם, בינוני, מתקדם וסופני. לרוב קשה לאבחן ס"כ בשלבים המאוד מוקדמים כי נדרש צירוף של נגע יחיד, אל-תסמיני, שקוטרו קטן מ-2 ס"מ, בלי גרורות וסקולריות או רחוקות. נגעים קטנים מסוג זה נהנים מכריתה כירורגית עם שיעור הישרדות כללי של 90%.
ס"כ בשלב מוקדם ותפקוד כבדי שמור (Child–Pugh של A או B) נקבעים על פי קריטריונים ע"ש מילאן (Milan-criteria): נגע אחד שקוטרו עד 5 ס"מ או לא יותר משלושה נגעים שקוטרם המרבי 3 ס"מ. טיפול הבחירה נקבע על פי חומרת תפקוד הכבד, מידת יתר לחץ פורטלי ומצבו הכללי של החולה, לרבות נוכחות מחלות גופניות אחרות. כריתה כירורגית מוצעת לחולים עם נגע אחד וללא יתר לחץ פורטלי. (1,2) אחרת, הטיפול המועדף במקרים אלו הוא השתלת כבד הכרוכה בשיעור 75% שנים הישרדות עד 5 שנים. אם ההשתלה אינה זמינה, אבלציה מקומית נחשבת לטיפול בחירה. סיכון הישנות הגידול במהלך 5 שנים אחרי כריתה מגיע עד 75% כי מחלת הכבד שברקע ממשיכה להיות סיכון לצמיחת ס"כ. בארצות הברית, פחות מ-5% מחולי ס"כ מתאימים לכריתה כירורגית.
חולים עם שחמת מפוצה, ללא תסמיני ס"כ, וללא פלישה לכלי דם אך עם ס"כ גדול או רב מוקדי נחשבים לחולים בשלב בינוני. בחולים אלו, כמו אמבולזציה בגישה עורקית (TACE) משפרת שיעור ההישרדות למשך שנתיים ב-25% בהשוואה לטיפול שמרני. ס"כ עם תסמינים קלים ופלישה לכלי דם, או התפשטות חוץ כבדית מוגדר כמחלה בשלב מתקדם שאינו מתאים לטיפול רדיקלי. ה-TACE הראה שיפור בהישרדות במקרים נבחרים, וטיפול הבחירה בחולים שאינם מתאימים הוא ב-Sorafenib כשמדובר ב-Child–Pugh-A. חולים עם מחלה סופנית מציגים לרוב תסמיני ס"כ עד אי ספיקת כבד, מעורבות כלי דם, או התפשטות חוץ-כבדית. שיעור ההישרדות לשנה בחולים סופניים אלו הוא פחות מ-10%, והם לא נהנים מקשת הטיפול הנ"ל. (36)
השתלת כבד: השתלת כבד מתורם מת היא טיפול בחירה בחולים נבחרים עם ס"כ ושחמת, כרוכה בסיכון נמוך של הישנות הגידול. כל שאר האפשריות הטיפוליות כרוכות בסיכון מוגבר לחזרת גידול, ולא משפיעות על מהלך מחלת כבד בסיסית שממשיכה להיות גורם סיכון מתמיד. חולי ס"כ העונים על Milan-criteria להשתלה צפויים להישרדות של 85% לארבע שנים אחרי השתלה ולשיעור של 92% לשרוד בלי חזרת גידול. הגישה לפי Milan-criteria אומתה ואומצה בארצות הברית על ידי United Network for Organ Sharing (UNOS). (8) מדדי ההעדפה להשתלה בארצות הברית מתבססת מאז 2001 על שיטתModel for End-Stage Liver Disease  (MELD) המחשבת את הרמות בסרום של בילרובין, של קריאטינין ושל international normalized ratio לחיזוי חומרת מחלת הכבד. חולי ס"כ מקבלים תוספות ניקוד מצטברת בהמתנה להשתלה, דבר אשר העלה את מספר המושתלים על רקע ס"כ. במקביל, פותחו באוניברסיטת סן פרנסיסקו (UCSF) מדדים להרחבת מאגר המועמדים עם ס"כ להשתלה מעבר ל-Milan-criteria. (9)
טיפולי אבלציה מקומיים: טיפולי radio frequency ablation (RF) הפכו לשיטה המועדפת בסרטן כבד בשלב מוקדם, כשהשתלה או כריתה אינן זמינות. מחקרי רנדומיזציה שונים הראו שטיפול RF יעיל יותר מהשיטה הישנה יותר של הזרקת אתנול בגושים עד קוטר 3-2 ס"מ, עם שיעור נמוך יותר של חזרה מקומית ועלייה בשיעור הישרדות חופשית מגידול. (10) תוצאות קצרות טווח בטיפול זה הראו שיעורי הישרדות של 100% ו-98% במעקב של שנה ושנתיים, בהתאמה. לעומת זאת, מעקב ארוך טווח עד 5 שנים הראה שיעור של 70%. תוצאות שני מחקרים שהשוו בצורה אקראית בין RF לבין כריתה כירורגית הראו תוצאות דומות מבחינת הישרדות חופשית מגידול אך כצפוי RF היה כרוך בשיעור מופחת של סיבוכים ואשפוזים. (11,12)
כמו אמבולזציה תוך-עורקית ורדיואמבוליזציה: מטה-אנליזה של סדרות מבוקרות אקראיות שהעריכו את השימוש באמבוליזציה, כמו אמבולזציה, או שתיהן כטיפול ס"כ פליאטיבי הראו שיפור בשיעורי הישרדות לשנתיים בהשוואה לטיפול שמרני. (13) לא ברורה תרומת TACE הפרוגנוסטית כטיפול להקטנת נפח הסרטן לפני השתלה. תסמונת איסכמיה כבדית שלאחר TACE נשקפת למחצית המטופלים. במחקרי controlled trials, (14,15) השימוש ב drug-eluting-bead המשחרר תרופה בצורה מבוקרת במהלך TACE היה כרוך בירידה בתופעות לוואי ובעלייה בתגובה מקומית. רדיואמבוליזציה עם מיקרוספרות של yttrium-90 בחולי שחמת Child–A נמצאת בבדיקה. (16) עדיין אין עבודות השוואה עם רדיואמבוליזציה או TACE או טיפול אחר.
טיפולים על בסיס מולקולרי: עד כה אף טיפול כימותרפי סיסטמי לא הוכח כיעיל. סוראפניב הוא מולקולה קטנה, מעכבת רב קינזות, הניתנת פומית להורדת חלוקת תאים. מחקרים מבוקרים אקראיים מהתקופה האחרונה הראו עלייה של עד 37% בהישרדות כללית, בהשוואה לפלצבו בחולי ס"כ ושחמת מפוצה. (17) פריחה בידיים ובכפות רגליים, שלשול, וחולשה הם תופעות הלוואי השכיחות. יש עבודות להערכת סוראפניב בשילוב עם TACE. קיימות תרופות חדישות כמוbrivanib  וגם  erlotinibונוגדנים מונוקלונאליים כגון bevacizumab וגם cetuximab אך עדיין ללא תוצאות מקדימות.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©