שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 165 > האם הורדה נמרצת של רמת ה-HbA1c, לחץ הדם ושומני הדם בחולי סוכרת מסוג 2 משפרת את הפרוגנוזה? ההשפעה של הורדת יעד ה-HbA1c – חלק ראשון
October 2011 אוקטובר | גיליון מס' 165 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירה ראשית
האם הורדה נמרצת של רמת ה-HbA1c, לחץ הדם ושומני הדם בחולי סוכרת מסוג 2 משפרת את הפרוגנוזה? ההשפעה של הורדת יעד ה-HbA1c – חלק ראשון


פרופ' יאיר יודפת

סוכרת היא אחד הגורמים למחלות קרדיו-וסקולריות, למחלת כליות, למחלת עורקים היקפית ולאירועים מוחיים. כמחצית משיעורי התמותה בחולי סוכרת נובעים ממחלות קרדיו-וסקולריות. זאת הסיבה שסוכרת נחשבת כ"אקוויוולנטית מחלה קרדיו-וסקולרית". למרבית חולי סוכרת יש נוסף על רמה גבוהה של גלוקוזה, גם הפרעות אחרות, כמו יל"ד ודיסליפידמיה שתורמות גם הן לעליית הסיכון הקרדיו-וסקולרי. הדעה הקיימת ש"כמה שיותר נמוך כך טוב יותר" מבוססת על מחקרים שהראו שטיפול להורדת כל אחד מגורמי הסיכון האלו מקטין את שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים. ההנחיות של מספר חברות מדעיות בין-לאומיות ממליצות על הורדת רמת ההמוגלובין המסוכרר (HbA1c) מתחת ל-7% ואת לחץ הדם מתחת ל-130/80 ממ"כ. ההנחיות כוללת גם המלצה להורדת רמת ה-LDL ללא ציון נקודת סף. בכולם קיימת התעלמות מהסף הנמוך ביותר שההורדה אליו יכולה לשנות את הכיוון, ובמקום להוריד את הסיכון הקרדיו-וסקולרי היא תעלה אותו תופעה שמכונה "עקומת J" או "עקומת U".
תוצאות המחקרים או המטה-אנליזות בנושא זה שפורסמו בשנים האחרונות, מערערות על ההנחיות הקיימות. בסקירה הנוכחית אנסה להתייחס לתוצאות המחקרים שפורסמו בשנים האחרונות שעסקו בשאלה: האם טיפול נמרץ להורדת רמת ה-HbA1c לערכים נמוכים עד כמה שניתן יוריד את הסיכון לתמותה הכללית, הקרדיו-וסקולרית ולאירועים קרדיו-וסקולריים לעומת הטיפול הרגיל?

מה הראו תוצאות המחקרים לגבי הורדה נמרצת של רמת ה-HbA1c בחולי סוכרת מסוג 2?
המחקר הבריטי UKPDS33 שפורסם עוד ב-1998 כלל כ-4,000 חולי סוכרת (מסוג 2) חדשה שהוקצו אקראית לטיפול נמרץ ע"י סולפונילאוראה או אינסולין או לטיפול רגיל כולל הנחיות לתזונה נכונה (1). נקודות הקצה הראשוניות היו סיבוכים מיקרו-וסקולריים (נפרופתיה ורטינופתיה), סיבוכים שקשורים ישירות לסוכרת (תמותה פתאומית, היפו-היפרגליקמיה, אוטם שריר ללא ועם תמותה, תעוקת חזה, אי ספיקת הלב ושבץ מוחי) והתמותה הכללית. לאחר מעקב ממוצע של 10 שנים לא נמצא כל הבדל מובהק בתמותה הקרדיו-וסקולרית והכללית בין שתי הזרועות. הממצא המובהק היחיד היה ירידה של 25% בסיבוכים המיקרו-וסקולריים בזרוע הטיפול הנמרץ. במחקר מקביל UKPDS34 שפורסם באותה שנה הוקצו אקראית 1,704 חולי סוכרת שמנים לטיפול אגרסיבי ע"י מטפורמין או לטיפול רגיל, כולל הנחיות לתזונה נכונה (2). לאחר מעקב ממוצע של 10.7 שנים הוריד הטיפול הנמרץ באופן מובהק של כל נקודות הקצה קשורות-הסוכרת והתמותה הכללית בהשוואה לטיפול הרגיל, אבל במחיר של אירועי היפוגליקמיה רבים.
יש לציין שמטרת איזון הסוכרת ורמות הגלוקוזה שאליהן הגיעו החולים במחקרי UKPDS היו גבוהות באופן מובהק בהשוואה לרמות הקרובות ל"תקין" שהושגו במחקרים שפורסמו בשנים האחרונות.
ההנחה במחקר ACCORD שתוצאותיו פורסמו בשנת 2008, הייתה שהורדת רמת ה-HbA1c מתחת ל-6% ע"י טיפול נמרץ בהשוואה לרמה של 7.9%-7% ע"י הטיפול הרגיל תתבטא בהורדת ההיארעות של תמותה או אירועים קרדיו-וסקולריים בחולי סוכרת מסוג 2 עם סיכון מוגבר (3). המחקר הופסק לאחר 3.5 שנים בגלל עלייה מובהקת של 22% בתמותה בזרוע הטיפול הנמרץ. התוצאה הכתה את העולם הרפואי בתדהמה.
הועלו מספר השערות לעלייה המובהקת בתמותה בזרוע הטיפול הנמרץ
1. היפוגליקמיה: הסבר זה נובע מכך שהיו יותר אירועי היפוגליקמיה שדרשו עזרה בזרוע הטיפול הנמרץ (16% לעומת 5%). תמיכה נוספת הייתה בממצא ששיעור התמותה בקרב אלו עם היפוגליקמיה בטיפול הנמרץ היה 2.8% לעומת 1.2% באלו ללא היפוגליקמיה (4). תוצאות דומות נמצאו גם במחקר VADT שאליו אתייחס בהמשך (5). מצד שני, תצפיות נוספות ממחקר זה סותרות הסבר זה. ראשית, רק מקרה אחד מתוך 451 מקרי תמותה נגרם בבירור ע"י היפוגליקמיה. שנית, סיכון נמוך (לא מובהק) לתמותה נמצא דווקא בקרב חולים עם היפוגליקמיה שנזקקו לעזרה בזרוע הטיפול הנמרץ לעומת החולים בטיפול הרגיל. ניתן להסביר ממצא זה בטיפול והדרכה טובה יותר בחולי הטיפול הנמרץ, והדבר נראה הגיוני מבחינה פיזיולוגית היות ואירועים חוזרים של היפוגליקמיה יכולים להפחית את התגובה האדרנרגית והפוטנציאל האיסכמי והפרעות הקצב בגלל אירועים היפוגליקמיים עוקבים. מכל מקום, עדיין קיימת האפשרות שהיפוגליקמיה היא אחת הסיבות לתמותה המוגברת בזרוע הטיפול הנמרץ. הן בחולים שנפטרו והן באלו שסבלו מאירועים היפוגליקמיים רבים הייתה נטייה לרמות גבוהות יותר של HbA1c בבסיס ובמשך המחקר, ולכן הם טופלו ביותר תרופות (7,6). לדוגמה, לחולים בזרוע הטיפול הנמרץ היה סיכון מוגבר לתמותה בכל רמות ה-HbA1c שהיו יותר מ-7% במהלך כל המחקר.
2. הורדה מהירה של HbA1c: במחקר ADVANCE (8) (שיוזכר בהמשך שבו מטרת הטיפול הנמרץ הייתה להוריד את רמת ה-HbA1c מתחת ל-6.5%) הוריד הטיפול הנמרץ את ה-HbA1c לאותה רמה שהושגה במחקר ACCORD. למרות זאת לא הייתה תמותה מוגברת ב-ADVANCE שמוסברת בהבדל במהירות הירידה ברמת ה-HbA1c. רמת ה-HbA1c ירדה ב-1.5% בששת החודשים של מחקר ACCORD לעומת 0.5% במחקר ADVANCE. הנחה זאת נראית אומנם הגיונית, אבל הנתונים במחקר ACCORD הראו שהתמותה הייתה גבוהה יותר בקרב אלו עם ערכי HbA1c גבוהים במהלך כל המחקר (7). יתרה מכך, דווקא החולים שבהם נמצאה הירידה הגדולה ביותר ב-HbA1c היו בסיכון הנמוך ביותר להיפוגליקמיה ולתמותה.
3. הסברים אחרים: הסבר משוער אחר קשור בהשפעת הטיפול התרופתי שקיבלו החולים בטיפול הנמרץ או בתגובה ההדדית בין התרופות השונות. כ-92% בזרוע הטיפול הנמרץ טופלו ברוזיגליטזון לעומת 58% בטיפול הרגיל, אבל בעיבוד מוקדם של מחקר זה לא נמצא קשר בין שימוש בתרופה זאת לבין התמותה. לא ניתן לבחון את ההשפעה ההדדית של התרופות בגלל שילובים מרובים שבהם השתמשו במחקר. כ-28% מחולי הטיפול הנמרץ עלו מעל 10 ק"ג במשקל, אבל השפעת המשקל על התמותה נשללה בעיבוד מוקדם של המחקר. הפער הגדול בתמותה בין הטיפול הנמרץ לרגיל בלט בעיקר לאחר 3 שנים, והשתנה באופן אקראי במהלך המחקר. ההסתברות שהממצא במחקר היה מקרי הוא בערך סביב 50%.

מה היו התוצאות של מחקרים אחרים או מטה-אנליזות שפורסמו במקביל ל-ACCORD או אחריו?
במחקר ADVANCE שהוזכר לעיל, ופורסם גם הוא בשנת 2008, נכללו חולי סוכרת מסוג 2 עם סיכון גבוה שהוקצו אקראית לטיפול נמרץ ע"י Gliclazide ותרופות נוספות או לטיפול רגיל ללא Gliclazide (8). לאחר 5 שנות מעקב הייתה רמת ה-HbA1c נמוכה בזרוע הטיפול הנמרץ (6.5%) לעומת הרמה בטיפול הרגיל (7.3%). נקודת הקצה הראשונית הייתה תוצא משולב של אירועים מאקרו-וסקולריים (תמותה קרדיו-וסקולרית, אוטם שריר הלב ושבץ מוחי שניהם ללא תמותה) ואירועים מיקרו-וסקולריים גדולים (נפרופתיה או רטינופתיה, שניהם חדשים או עם החמרה). הסיכון היחסי לנקודת הקצה הראשונית היה נמוך ב-14% בגלל ירידה בסיכון לנפרופתיה (סיכון אבסולוטי של 4.1 לעומת 5.2%). כאמור לעיל, לא נמצא כל הבדל בתמותה בין שתי זרועות הטיפול.
במחקר VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) שתוצאותיו פורסמו בשת 2009, הוקצו אקראית חולי סוכרת מסוג 2 בסיכון גבוה עם איזון גרוע, לטיפול נמרץ להורדת ה-HbA1c ב-1.5% או לטיפול רגיל (5). נקודת הקצה הראשונית הייתה הזמן מתחילת ההקצאה האקראית עד לאירוע הקרדיו-וסקולרי הגדול הראשון. התוצא המשולב של אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, תמותה קרדיו-וסקולרית, אי ספיקת לב, ניתוח בגלל מחלה וסקולרית, מחלה כלילית שאינה ניתנת לניתוח וכריתת גפה בגלל נמק איסכמי. לא נמצא כל הבדל מובהק לאחר 5.6 שנים בשיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים הגדולים, בתמותה או בסיבוכים המיקרו-וסקולריים פרט להחמרת הפרשת החלבון בשתי הזרועות. נמצאה עלייה לא מובהקת של 7% בתמותה בזרוע הטיפול הנמרץ.
התועלת המצופה מטיפול נמרץ לעומת טיפול רגיל בסוכרת מסוג 2 נבדקה במטה-אנליזה שכללה 5 מחקרים אקראיים ומבוקרים שפורסמה בשנת 2009 (9). הורדה של 0.8% ב-HbA1c (מ-7.5% ל-6.6%) הייתה קשורה בירידה מובהקת של 17% באוטם שריר הלב, ב-15% באירועים כליליים ללא כל השפעה מובהקת בהשוואה לטיפול הרגיל על היארעות של שבץ מוחי, אי ספיקת לב והתמותה הכללית. מסקנת החוקרים הייתה שטיפול נמרץ הוא יעיל כנראה רק לחולי סוכרת ללא מחלה קרדיו-וסקולרית.
למטה-אנליזה שפורסמה ב-BMJ ב-2011 הוספו עוד 8 מחקרים אקראיים ומבוקרים בהשוואה לקודמת שכללו כ-18 אלף חולים שקיבלו טיפול נמרץ וכ-16 אלף חולים שקיבלו טיפול רגיל (10). לא נמצאה ירידה מובהקת בתמותה הכללית והקרדיו-וסקולרית ע"י טיפול נמרץ לעומת הטיפול הרגיל. נמצאה ירידה מובהקת של 15% בסיכון לאוטם שריר הלב ללא תמותה ושל 10% בסיכון למיקרואלבומינוריה. מצד שני, נמצאה עלייה יותר מכפולה ומובהקת של הסיכון להיפוגליקמיה (סיכון יחסי של 2.33). לא נמצאה כל השפעה מובהקת בהורדת הסיכון ע"י טיפול נמרץ לעומת הטיפול הרגיל, כאשר צומצם העיבוד רק למחקרים שהיו באיכות גבוהה, אבל נמצאה עלייה מובהקת בסיכון לאי ספיקת לב שהושפעה מתוצאות מחקר PROactive שבו הטיפול הפעיל היה ע"י פיוגליטזון (11). המחברים אינם יכולים לשלול הפחתה של 9% או עלייה ב-19% בתמותה הכללית והפחתה של 14% או עלייה של 43% בתמותה הקרדיו-וסקולרית. היחס תועלת/סיכון ע"י טיפול נמרץ במניעת אירועים מאקרו-מיקרו-וסקולריים נשאר בלתי ברור. הנזק שיכולה לגרום ההיפוגליקמיה מהווה משקל נגד לתועלת האפשרית ע"י הטיפול הנמרץ.
במאמר המערכת מציינים Preiss מגלזגו ו-Ray (פרופ' למניעה קרדיו-וסקולרית באוניברסיטת לונדון) שאין זה סביר שקיים פער בין תוצאות העיבוד של כלל המחקרים לבין אלו שאיכותם גבוהה (12). הם מציינים שתרומת המטה-אנליזה הנוכחית היא בממצא שלטיפול נמרץ הייתה השפעה על היארעות של סיבוכים מיקרו-וסקולריים שהתבטאה בירידה של מקרים חדשים של מיקרואלבומינוריה או החמרתה ונטייה דומה כלפי רטינופתיה, אבל ללא כל השפעה על נקודות הקצה האחרות. העובדה שלמחקר ADVANCE שנכלל בכל המטה-אנליזות הייתה השפעה גדולה על התוצאות, מראה שקיימת הטרוגניות ניכרת בהגדרה של נקודות הקצה המיקרו-וסקולריות בין המחקרים השונים. מכל מקום, נראה שוב, שההשפעה של טיפול נמרץ להורדת רמת הגלוקוזה על הפגיעה המיקרו-וסקולרית היא לכל היותר מצומצמת. הנתונים מראים גם שהטיפול הנמרץ מכפיל את הסיכון להיפוגליקמיה, אם כי הקשר בינה לבין נקודת הקצה הקרדיו-וסקולרית עדיין אינו ברור. מועלית גם השאלה כפי שמחברי המטה-אנליזה מעלים: האם לשיפור ברמת ה-HbA1c יש בכלל תועלת קלינית על התחלואה והתמותה הקרדיו-וסקולרית בהשוואה להשפעה הגדולה של איזון לחץ הדם ושומני הדם?
לכל חוסר הוודאות בנושא תרמה סקירתCochrane Database of Systematic Reviews שפורסמה ב-2011 שמטרתה הייתה לבדוק השפעת טיפול נמרץ בחולי סוכרת מסוג 2 לעומת טיפול רגיל (13). כ-16 אלף חולים מתוך 20 מחקרים אקראיים הוקצו לטיפול נמרץ לעומת כ-14 אלף שהוקצו לטיפול רגיל. גם בעיבוד זה לא נמצא כל הבדל בין שתי זרועות הטיפול בתמותה הכללית ובתמותה הקרדיו-וסקולרית. מניפולציות סטטיסטיות לא הראו כל השפעה מובהקת בהורדת הסיכון לאוטם שריר הלב ללא תמותה במודל אחד, ואילו במודל אחר שבו נכללו 12 מחקרים נמצאה ירידה מובהקת של 14% בסיכון. הטיפול הנמרץ הוריד באופן מובהק ב-36% את הסיכון לכריתת גפה, ב-11% את הסיכון למחלה מיקרו-וסקולרית, ב-21% את הסיכון לרטינופתיה, ב-23% את הצורך בפוטו-קואגולציה של הרשתית וב-22% את הסיכון לנפרופתיה. מסקנת הסוקרים הייתה שאין הבדל בין טיפול נמרץ לרגיל לגבי התמותה הכללית והתמותה הקרדיו-וסקולרית, אבל הטיפול הנמרץ הוריד את הסיכון לסיבוכים מיקרו-וסקולריים, ומצד שני, העלה את הסיכון להיפוגליקמיה. יתרה מכך, איזון נמרץ יותר של רמת הסוכר יכול אולי להוריד את הסיכון לאוטם שריר הלב ללא תמותה, כפי שנמצא במחקרים שעסקו באיזון הסוכרת, אך ורק ע"י הטיפול הרגיל.

מה היו ההבדלים בין המחקרים השונים ומדוע לא נמצאה כל תועלת קרדיו-וסקולרית בשלושת המחקרים הגדולים שפורסמו בשנים האחרונות?
החולים שנכללו במחקרי UKPDS היו מבוגרים יותר, שמנים יותר, עם משך סוכרת ארוך יותר ועם שיעור גבוה יותר של מחלות וסקולריות. איזון הסוכרת היה גרוע יותר בבסיס מחקר ACCORD, אבל החולים טופלו טוב יותר בלחץ הדם ובשומני הדם. תוצאות דומות נמצאו גם כאשר נערכה השוואה בין תוצאות מחקר UKPDS לאלו של ADVANCE או VADT. בעיבודי משנה של שלושת המחקרים האקראיים האחרונים הועלתה הסברה שלמאפייני החולים שנכללו במחקרים אלו הייתה השפעה על תוצאות הטיפול הנמרץ. כך לדוגמה, בעיבוד מסוג post hoc של מחקר VADT נמצאה השפעה לטובה על הסיכון הקרדיו-וסקולרי רק בחולים שסבלו מסוכרת יותר מ-12 שנים, ולא באלו עם תקופה קצרה יותר (14). בעיבוד משני של מחקר ACCORD נמצא שההשפעה הטובה של הטיפול הנמרץ התבטאה רק בחולים ללא היסטוריה קרדיו-וסקולרית ורמת HbA1c מתחת ל-8% (4) ובמחקר VADT נמצא שטיפול נמרץ להורדת רמת הגלוקוזה בחולים עם מדד סידן נמוך בעורקים הכליליים ובוותין (אאורטה) הוריד באופן מובהק את שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים לעומת אלו עם מדד סידן גבוה (15). נייר עמדה של איגודי הסוכרת והלב האמריקאיים מעלה את הסברה שכישלון הטיפול הנמרץ בחולי סוכרת במטרה להוריד את הסיכון לתמותה הכללית, הקרדיו-וסקולרית והאירועים הגדולים במחקרי ACCORD, ADVANCE ו-VADT נובע מהתייחסות רק לרמת הסוכר בעוד הטיפול בלחץ הדם ובדיסליפידמיה תרם הרבה יותר להורדת שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים שהיו צפויים (16).

נתונים נוספים
נתונים ממחקר תצפיתי רטרוספקטיבי מ-UK-Based General Practice Research Database ייחסו את התמותה לרמות ה-HbA1c (17). הקשר לרמות אלו הראה צורת U, והסיכון הנמוך ביותר לתמותה היה בערך ברמת HbA1c של 7.5%. הגברת הטיפול ע"י אינסולין הייתה קשורה בסיכון גבוה יותר לתמותה מאשר הגברת הטיפול הפומי. לתוצאות אלו יש להתייחס בזהירות מהיות המחקר תצפיתי ורטרוספקטיבי ושההבדלים בין מאפייני החולים והטיפולים השונים יכולים להשפיע על התוצאות.

האם ניתן לקבוע מהו היעד של הרצוי ה-HbA1c?
מרבית האיגודים המדעיים ממליצים בעקבות תוצאות המחקרים האחרונים שרמת ה-HbA1c הרצויה צריכה להיות מתחת ל-7% (אבל לא כמה מתחת), וההצדקה לכך היא שרמה נמוכה יותר של HbA1c מורידה רק את הסיכון לסיבוכים מיקרו-וסקולריים. החברה האמריקאית לסוכרת מניחה שהורדת ה-HbA1c מתחת ל–7% תהיה יעילה למניעה ראשונית של סיבוכים בחולים עם משך קצר של סוכרת, שתוחלת חייהם ארוכה, ושאין להם מחלה קרדיו-וסקולרית, ואילו רמה גבוהה יותר של HbA1c (בין 7 ל-7.5%?) תתאים לאלו עם סוכרת רבת-שנים, עם היסטוריה של אירועים היפוגליקמיים חמורים, עם תוחלת חיים מוגבלת ועם סיבוכים מתקדמים מאקרו-מיקרו-וסקולריים או עם מחלות מלוות קשות. באנשים אלו יהיה ממילא קשה להגיע לערכי HbA1c מתחת ל-7% למרות הדרכה לטיפול עצמי בסוכרת, ניטור יעיל של הגלוקוזה ומינון יעיל של תרופות כולל אינסולין.

סיכום
קביעת יעד נמוך ל-HbA1c ע"י טיפול נמרץ בחולי סוכרת לא הביאה לתוצאה הצפויה של הורדת הסיכון לתמותה כללית, לתמותה קרדיו-וסקולרית ולאירועים הקרדיו-וסקולריים הגדולים. בשני מחקרים (ACCORD ו-VADT) אף נמצאה עלייה בתמותה בעקבות הורדת ה-HbA1c ליעד הנמוך, אם כי הסיבה לכך אינה ברורה. במרבית המחקרים והמטה-אנליזות שבוצעו בשנים האחרונות, נמצא שלמרות שקיימת הטרוגניות ניכרת בהגדרה של נקודות הקצה המיקרו-וסקולריות בין המחקרים השונים, יש כנראה ליעד נמוך יותר של HbA1c השפעת מה על הורדת הסיכון לאירועים מיקרו-וסקולריים, אבל במחיר של עלייה משמעותית בשיעור האירועים ההיפוגליקמיים החמורים. במספר עיבודים משניים נמצא שלמאפייני החולים שנכללו במחקרים ולסוגי הטיפולים יש השפעה על התוצאות, אם כי הפרוגנוזה נובעת בעיקר מאיזון טוב יותר של לחץ הדם ושומני הדם. יש צורך גם להוכיח אם ההנחיות המעודכנות כיום של החברה האמריקאית לסוכרת ליעד HbA1c מתחת 7% או מעל אחוז זה מתאים למניעה ראשונית בחולי סוכרת מסוג 2 קצרת-טווח או ארוכת-טווח, ללא או עם סיכון או מחלה קרדיו-וסקולרית או מחלות כרוניות נלוות וכיצד משפיעים הטיפולים התרופתיים הישנים לעומת החדשים או שילובם על הפרוגנוזה.
קביעת רמת ה-HbA1c כמדד לאיכות הטיפול הרפואי, כפי שנהוגה בקופות החולים השונות אינה מוצדקת יותר לפחות בשלב הנוכחי. לחשיבות הטיפול ביל"ד ובשומני הדם אתייחס בסקירה הבאה.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©