שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 165 > אבחון וטיפול בבצקת לימפתית
October 2011 אוקטובר | גיליון מס' 165 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
כלי דם
אבחון וטיפול בבצקת לימפתית


ד"ר איתן הלדנברג, פרופ' אריה בס

הטיפול בנפיחות כרונית של הגפיים עקב בצקת לימפתית ראשונית (בל"ר) הוא אתגר משמעותי הן לחולים והן לצוות הרב תחומי המטפל: רופאים, אחיות, פיזיותרפיסטים ופסיכולוגים.

הגדרות
בצקת לימפתית (ב"ל) כרונית היא נפיחות מתקדמת של הגפיים או של איברי המין, שאינה גורמת לכאב, משנית לירידה ביכולת הניוד של המערכת הלימפתית. תהליך זה עשוי להיות ראשוני (בל"ר) או שניוני (בל"ש). בחולים הלוקים בבל"ש ניתן לזהות גורם להסתמנות הקלינית – ניתוח קודם, קרינה, ממאירות, טראומה, זיהום ע"י פילאריה (Filarial Infection), תהליך דלקתי או זיהומי אחר (1).
במרבית החולים הלוקים בבל"ר, הגורם לירידה בניקוז הלימפתי הוא כשל התפתחותי אנטומי או כשל תפקודי לרוב משני לפגם גנטי. הפגם המבני המולד השכיח הוא היעדר יצירה או יצירה לא תקינה של דרכי לימפה, LM (Truncular Lymphatic Malformation), וכולל היעדר יצירה (Aplasia), יצירה מופחתת (Hypoplasia) יצירת יתר (Numerical Hyperplasia) או הרחבה של צינוריות הלימפה (Lymphangiectasia) עם אי ספיקה משנית של השסתומים (2).
LM הוא חלק מקבוצת פתולוגיות וסקולריות מולדות, CVM?Congenital Vascular Malformations) ), והוא עשוי להופיע כפתולוגיה בודדת או כחלק ממגוון של פתולוגיות וסקולריות אחרות (2).
ההסתמנות הקלינית של בל"ר נחלקת לשלוש תת-קבוצות על פי המועד שבו היא מופיעה: מולדת – שבה תחילת ההסתמנות היא לפני גיל שנתיים; מוקדמת (Praecox) - שבה ההסתמנות הקלינית היא בגילאים 25-2; ומאוחרת (Tarda) – אחרי גיל 35.
למיטב ידיעתנו, אין לתסמונת המאוחרת מאפיין מגדרי או דימותי מובהק. יש הסוברים כי הבעיה המרכזית בחולים אלה היא אי ספיקה של ה"משאבה" במערכת כלי לימפה תקינים בעיקרם (1).

אבחנה
הערכה קלינית
הערכת חולה הלוקה בבל"ר מבוססת בראש ובראשונה על אנמנזה ובדיקה גופנית מקיפות. מידע הכולל את מועד תחילת ההסתמנות הקלינית, תקופות שהייה בארצות טרופיות, אם היו, סקירת כל הגורמים האטיולוגיים העשויים לגרום לבל"ש: אי ספיקת לב ימנית/שמאלית, רמות נמוכות של חלבונים בדם (היפופרוטאינמיה), תת-פעילות של בלוטת התריס בצירוף מידע לגבי אירועים בעבר של בצקת בגף המעורבת. תסמונת דומה אצל בני משפחה מאפשר להגיע לאבחנה על בסיס קליני. בבדיקה הגופנית יש להעריך נוכחות מלפורמציות ורידיות, עורקיות או נימיות כמו גם הבדלים בגודלן של הגפיים. יש לציין כל תהליך זיהומי מקומי או מפושט, חשד לממאירות או לחסר חיסוני.
נוכחות מבנה ריבועי של הבהונות (Stemmer's Sign) ובצקת של כף הרגל (Buffalo (Hump הוא ייחודי לפתולוגיה לימפתית.
הערכה לא פולשנית
בדיקות דופלקס הוורידים, שהן התבחין הראשון המבוצע לכל חולה הנחשד כלוקה בב"ל, משמשות להערכת המערכת הוורידית השטחית והעמוקה.
הערכה זעיר פולשנית
בדיקת הבחירה לאבחון בצקת לימפטית היא מיפוי איזוטופי דינמי של דרכי הלימפה (Dynamic Isotope Lymphoscintigraphy). תבחין זה מאפשר הדגמה אנטומית של דרכי הלימפה בצירוף מידע על התפקוד הפיזיולוגי של המערכת.
בדיקות MRI ו-CT משמשות לשלילת פתולוגיות אחרות נוסף על המיפוי הלימפתי המתואר לעיל.

טיפול
מדדים כלליים
שיתוף הפעולה של החולה הוא הכרחי מאחר שעיקר הטיפול מתבצע בבית החולה. הכרת המהלך הטבעי של המחלה וערנות החולה לשינויים הם בעלי חשיבות ניכרת.
הטיפול בילדים הלוקים בב"ל הוא שמרני בעיקרו, ומתבסס על טיפולים להקלת לחץ, הורדת נפח הבצקת, תרגול גופני מונחה, עיסוי והקפדה על שלמות העור והימנעות מפגיעות.
במקרים שבהם לוקה החולה בבל"ש קיימת חשיבות ניכרת לאיזון הגורמים הראשוניים להסתמנות הקלינית של ב"ל, איזון אי ספיקת לב, איזון אי ספיקה של בלוטת התריס וכד'.
טיפול שמרני
מטרת הטיפול היא להקל את הבצקת בגף המעורבת, ועל ידי כך להביא לשיפור ביכולת התפקודית, לשיפור במצבו הפסיכולוגי של המטופל ולשיפור במצבו החברתי.
הטיפול העדכני בב"ל מתבסס על עיסוי לימפתי ידני, ?(Manual Lymphatic Drainage) MLD, וחבישה טיפולית להקלת גודש לימפתי, (Decongestive Lymphatic Therapy) DLT. השימוש ב-DLT מקובל כיום כטיפול הבחירה בב"ל ללא תלות באטיולוגיה – בל"ר או בל"ש. DLT מורכב מתרגילי תנועה, MLD ולחץ חיצוני (גרביים אלסטיות, מחוכים למיניהם ומתקנים ליצירת לחץ אוויר חיצוני לגף המעורבת) במקביל לטיפולים לשמירת השלמות והחיוניות של העור. מומלץ להוסיף למתכונת טיפול זו גם טיפול נוגד כאב וטיפול פסיכולוגי, שחשיבותם ניכרת. מכל מרכיבי הטיפול המתוארים המרכיב המרכזי הוא תרגול של הגף המעורבת תוך כדי היותה חבושה חבישה קשיחה למחצה, רב שכבתית. טיפול זה הוכח כיעיל יותר מ-MLD לבדו (3).
יש לזכור כי מתכונת הטיפול ע"י DLT יעילה כטיפול תומך, אך אינה ריפוי למחלה היסודית. נהיר כי DLT יעיל רק במסגרת הטיפול, ועל כן נדרשת מחויבות ארוכת טווח הן מצד החולה והן מצד הפיזיותרפיסט המטפל (3).
קיימות התוויות נגד לחלקים שונים של הטיפול. MLD לא יבוצע במצבים שבהם קיימים קרישי דם בעץ הוורידי כמו גם במצבים שבהם קיימת ממאירות ממוקמת בשל החשש לזריעת תסחיפים קריבנית. לא תבוצע חבישה אלסטית בחולים הלוקים באי ספיקת לב. זאת כי מצד אחד, קיים החשש להגברת נפח הדם החוזר ללב הכושל, ומצד שני, בחולים הלוקים בבעיה עורקית היקפית עם לחץ קרסול-זרוע נמוך קיים חשש מהחמרת ההסתמנות הקלינית.
שימוש במתקן היוצר לחץ אוויר לסירוגין, ?(Sequential Intermittent Pneumatic Compression) SIPC, יעיל בעיקר לטיפול בחולים המרותקים למיטתם – מבוגרים, נכים וכו' – שבהם התהליך הפעיל של ניוד עצמוני, המגביר את הניקוז הלימפתי, מופרע.
מורכבות הפתולוגיה והעובדה שמדובר במחלה כרונית מעלה את חשיבותו של הטיפול הפסיכולוגי כטיפול תומך. הטיפול הפסיכולוגי הוא בעל חשיבות רבה בעיקר בקבוצת הגיל הצעירה ולעתים אף בני המשפחה נזקקים לו (3).
טיפול פולשני/ניתוחי: עקרונות כלליים
מקומו של הטיפול הכירורגי לטיפול בפתולוגיה לימפתית עדיין לוט בערפל. טיפול זה שיעילותו מוטלת בספק ע"י מרבית העוסקים בתחום, מתאים רק לכ-5% מכלל החולים.
קיימות ארבע גישות שונות לטיפול בבל"ר. כל אחת מהגישות האמורות מתאימה להתוויה שונה, על פי השלב הקליני שבו נמצא החולה.
השימוש בכירורגיה משחזרת של דרכי הלימפה, המבוססת על השקות בין המערכת הלימפתית והמערכת הוורידית, תוך שימוש בטכניקות של מיקרו כירורגיה, יעיל בב"ל מוקדמת טרם התפתחותם של שינויים שומניים-פיברוטיים בדרכי הלימפה (4).
כירורגיה משחזרת של דרכי הלימפה עם השתלת קשריות לימפה יעילה בחולים הלוקים ב-Lymphadenodysplasia (5).
השימוש בהליך שבו מוצאת כמות גדולה של רקמה (Debulking/Ablative Surgery) ייחודי לאותם מצבים שבהם קיימים שינויים פיברוטיים נרחבים עם נוקשות נרחבת של העור (6). בשל הנזק הנרחב לרקמה התת-עורית והיעילות המוטלת בספק לטווח אורך, מעטים הם המטפלים הממליצים על הליך טיפולי זה.
הסרת היקפית של רקמת שומן (Circumferential Suction Assisted Lipectomy) היא טכניקה המיועדת לשלב הביניים לאחר כישלון ניסיון טיפולי ע"י DLT ו-MLD. יעילותו של הליך זה הוכחה רק בבל"ש של הגף העליונה לאחר כריתת שד והוצאת קשריות לימפה מבתי השחי (7).
ההתוויה המקובלת להתערבות ניתוחית היא היעדר שיפור קליני, ולרוב אף החמרה בהסתמנות הקלינית על אף טיפול מיטבי במשך שנתיים. היענות החולים ל-DLT ליתרת חייהם, לאחר הטיפול הניתוחי, הוא הנתון המשמעותי ביותר להבטחת הצלחת הטיפול בב"ל. עיקרון זה הוא אבן יסוד בטיפול במקביל לעקרונות הבסיסיים של הקפדה על הימנעות מזיהומים וטיפול מוקדם בהם אם הם מתרחשים.
ההליכים הכירורגיים המתוארים מחייבים צוות מיומן למדי בהליכים מעין אלו, מצד אחד, בשל מורכבותם הרבה, ומצד שני, מתכונת מעקב מסודרת וקפדנית כדי לטייב ככל האפשר את תוצאות הטיפול. ההחלטה על ביצוע ניתוח לחולים הלוקים בב"ל היא החלטה המתקבלת ע"י צוות רב תחומי לאחר דיון מעמיק במכלול נתוניו של כל חולה. במדינת ישראל, כמו גם במרבית מדינות העולם, מקומם של ההליכים הניתוחיים במכלול הטיפולים בב"ל הוא שולי.

סיכום
אבחון וטיפול מוקדם בב"ל ככלל, ובבל"ר בפרט, הכרחיים. מטרת הטיפול היא מניעת התקדמות ההסתמנות הקלינית. במרבית המקרים מניב הטיפול השמרני תוצאות טובות למדי. טיפול זה מבוסס על מלבושי לחץ, עיסוי לימפתי, הקפדה יתירה על שלמות העור וטיפול מוקדם בזיהומים גם אם הם מיקטיים.
מקומם של ההליכים הניתוחיים מוגבל מאוד עד זניח בטיפול בפתולוגיות אלו, וחובה לזכור כי תנאי הכרחי להצלחת ניתוחים אלו הוא המשך הטיפול השמרני גם לאחר הניתוח.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©