שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 165 > הגישה לאבחון דלקות נרתיק
October 2011 אוקטובר | גיליון מס' 165 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
בריאות האישה
הגישה לאבחון דלקות נרתיק


ד"ר אורנה רייכמן

תקציר
 תלונות המכוונות לבעיה בנרתיק שכיחות. האבחנות מגוונות וכוללות גורמים זיהומיים (שמרים, חיידקים, וירוסים וטפילים), חסר הורמונלי באסטרוגן, מחלות דלקתיות על רקע אוטואימוני, תגובות אלרגיה למגוון חומרים ועוד. התסמינים השונים הכוללים גרד, הפרשות וכאבים ביחסי אישות מתבטאים במגוון האטיולוגות השונות, והחלטה על אופן טיפול המתבססת על תסמינים בלבד תוביל בהרבה מהמקרים להתמדת התלונות. מטרת מאמר זה היא להציג את הגישה הקלינית לאבחון תלונות נרתיקיות כדי להימנע מטיפולים מיותרים המתבססים על תסמינים בלבד ובכך להגדיל את ההצלחה הטיפולית.

הגישה לאבחון דלקות נרתיק
תלונות המכוונות לבעיה בנרתיק (Vagina) כדוגמת: גרד, הפרשות וכאבים ביחסי אישות, שכיחות ומהוות את עיקר התלונות במרפאות גינקולוגיות ראשוניות (1). אף שרוב הנשים חושבות כי הסיבה לתלונות אלו היא זיהום פטרייתי, נמצא כי רק 35% מהנשים בארץ יסבלו מאבחנה זו (2), וברוב המקרים האבחנה שונה (טבלה 1).
[טבלה 1 מסוף המאמר עם הכיתוב:  טבלה 1: אבחנה מבדלת לדלקות נרתיק ]
התסמינים כדוגמת גרד, הפרשה, צריבה, עקצוץ וכאבים ביחסי אישות, מתבטאים במגוון האטיולוגיות, ואינם מכוונים לאבחנה. הממצאים בבדיקה הגינקולוגית (אודם, אטרופיה, הפרשה) יכולים לחזק את האבחנה של תהליך דלקתי בנרתיק, אך ברוב המקרים אינם פתוגנומונים. לשם דוגמה, ה-Likelihood Ratio של הפרשה אופיינית של פטרת נרתיקית (הפרשה לבנה דמוית קוטג' המכונה בספרות Curdy Discharge) הוא 6. המשמעות היא שה-Pretest-Probability להימצאות פטרת נרתיקית עולה מ-35% ל-70% בנוכחות ממצאים של הפרשה זו בבדיקת הנרתיק, אך הרגישות של הפרשה זו באבחון פטרת נמוך ודווח כ-16%, משמע שאבחון פטרת נרתיקית על סמך הפרשה אופיינית בלבד תפספס 84% ממקרי הפטרת (3).
החשיבות להגיע לאבחנה נכונה הוא הכרחי משום שהטיפול משתנה בהתאם לאטיולוגיה (טבלה 1) (4). מתן טיפול המתבסס על תסמינים בלבד, שכפי שהוזכר, הם משותפים למגוון אטיולוגיות, הופך את תהליך הטיפול לניסיוני, למעין ניחוש, ולא פעם נשים נחשפות למספר רב של טיפולים ללא שיפור במצבן, דבר שמגביר את התסכול והאכזבה במטופלות אלו (תמונה 1).
[תמונה 1 המצורפת, מה הטיפול שקבלת עד כה.eps, עם הכיתוב: תמונה 1 ]
האבחון במרפאה המתמחה בתלונות המכוונות לעריה (Vulva) וללדן (Vagina) מתבסס על אנמנזה, בדיקה פיזיקלית כולל הערכה של חומציות הנרתיק (נייר pH) ומיקרוסקופ המאפשר הערכה של בריאות הנרתיק. במקרים שבהם יש צורך, ניתן להוסיף בדיקות מעבדה (תרבית, PCR) המכוונות למחוללים מזהמים (טבלה 1).
באנמנזה יש לוודא את מקום התלונות, אם הן מכוונות לבעיה נרתיקית או שמא למקום חיצוני וממוקד בעריה (Vulva). אחת מארבע נשים סובלות מבעיה דרמטולוגית שכלל אינה מערבת את הנרתיק (נתונים שעדיין לא פורסמו) ובשאלה אחת פשוטה האישה תכוון אותנו לכיוון זה.
הבדיקה הפיזיקלית אמורה להתחיל בהסתכלות חיצונית על אזור העריה, ואפיון האנטומיה בהתמקדות בדגדגן, בשפתיים קטנות ובהסתכלות בקפל בין שפתיים קטנות וגדולות ( Inter-Labial Sulci). יש להתרשם מרגישות ומכאב ב-Vestibule באמצעות מגע עדין עם מטוש (Q-Tip Test) כדי לשלול מעורבות של Vulvodynia. שכיח שהאישה תציין כי התלונות פנימיות ובבדיקה מתברר כי מה שהיא מכנה "בפנים" הוא חיצוני. חשוב לציין כי 1:6 נשים סובלות משתי בעיות שונות שאינן קשורות זו לזו: האחת מערבת את העריה (Vulva) והשנייה את הנרתיק (Vagina) (נתונים שעדיין לא פורסמו). בדיקת הספקולום יכולה לענות על השאלה אם הבעיה היא נרתיקית או שמא מקורה מצוואר הרחם. לעתים הבדיקה הפיזיקלית תקינה ואינה חושפת את הבעיה.
נייר ה-pH מהווה בדיקת סקר זולה ויעילה המשקפת את האיזון העדין בנרתיק בין חיידקים, להורמונים ולתאי האפיתל (תרשים 1). בנשים בגיל הפוריות האסטרוגן גורם לשגשוג תאי האפיתל, וקירות הנרתיק מאופיינים באפיתל רב שכבתי המכיל גליקוגן. חיידקי הלקטובצילי וחיידקים נוספים בנרתיק תלויים בגליקוגן ומפיקים אנרגייה ע"י פירוקו. אחד מתוצרי הפירוק הוא חומצה לקטית שיוצרת סביבה חומציות (pH 0.5±4). מתברר כי הגליקוגן עובר מטבוליזם בתוך תאי האפיתל גם ללא תלות בחיידקי הלקטובצילי. מכאן אנו למדים שאם בדיקת pH היא תקינה, ניתן להסיק כי יש חומצה לקטית בנרתיק שמקורה מנוכחות חיידקי לקטובצילי, גליקוגן ואפיתל רב שכבתי (5). כאשר ה-pH גבוה (pH>4.5), מופר איזון זה, וייתכנו מספר מחלות נרתיקיות (תרשים 1). חשוב לזכור כי יש רשימה של מצבים שגורמים לעלייה של pH שאינם מעידים על פתולוגיה נרתיקית (דם, שתן, נוזל זרע, מי שפיר), ולכן אין להסיק באופן מיידי כי יש מחלה נרתיקית בנוכחות pH גבוה.
[תרשים 1 המצורף, pH.eps, עם הכיתוב: תרשים 1 ]
המיקרוסקופ מאפשר הסתכלות ישירה על דגימה מקירות הנרתיק ואפיון של תאי האפיתל ובשלותם, תיאור מורפולוגי של החיידקים, הימצאות תאי דלקת, הימצאות פטרת או טריכומונס. המיקרוסקופ הוא חיוני במיוחד באותם מצבים שבהם pH>4.5 והאטיולוגיה אינה זיהומית. חלק מהאבחנות במצבים אלו כדוגמת אטרופיה נרתיקית,? (Desquamative Inflammatory Vaginitis) DIV (6), ניתנים לאבחון רק באמצעות מיקרוסקופ, ואין בדיקת מעבדה אלטרנטיבית.
תרבית נרתיק היא פתרון מצוין לאותם מצבים שבהם אנו חושדים כי המחולל הוא פטרייה ואין בנמצא מיקרוסקופ שיאשרר את האבחנה. חשוב להבהיר כי אין אפשרות לאבחן פטרת בבדיקה פיזיקלית המתבססת על תיאור ההפרשה בלבד (3). באמצעות מיקרוסקופ ניתן לאבחן פטרת נרתיקית ב-80%-40% מהמקרים. באותם מקרים שבהם החשד הקליני לזיהום פטרייתי גבוה ולא מצליחים לראות את קורי הפטרת או את תאי ההנצה, ניתן לשלוח תרבית נרתיק המהווה את בדיקת הבחירה לאבחון פטרת (3). אם התרבית שלילית, סביר להניח שהגורם לתלונות האישה אינו פטרת, ויש להרחיב את הבירור (טבלה 1). תשובת תרבית נוספת שדורשת התייחסות היא GAS ((Group A Streptococcus שהוא מחולל זיהומי נדיר בנרתיק. יש מקרים נדירים (0.03%) שבהם ישנה נשאות של GAS בנרתיק ואז יש לשקול אם לטפל בהתאם לגורמי הסיכון לזיהום סיסטמי: עור סדוק, סביב לידה, לקראת פרוצדורות נרתיקיות חודרניות וכדומה (7). מגוון תשובות התרבית האחרות, כדוגמת?GBS (Group B Streptococcus) Gram Negative Bacilli, Gardnerella Vaginalis, לא הוכחו כגורמים לדלקות נרתיק, ואינם דורשים טיפול, למעט נשים עם GBS המטופלות בזמן לידה כדי למנוע הדבקה וזיהום של היילוד. כדי לאבחן את שאר המחוללים המזהמים, יש לשלוח מטוש תרבית ויראלי (HSV) או PCR המאבחן Trichomonas, Chlamydia, Gonorrhea, Mycolpasma. ?המסר החשוב הוא שניתן לאבחן את המחוללים המזהמים הגורמים לדלקות נרתיק גם לא במרפאה ייחודית, וזאת באמצעות תרבית או PCR.
בעיית האבחון היא באותם 40% מהנשים שפונות למרפאה עם בעיה נרתיקית והאבחנה אינה זיהומית (נתונים שעדיין לא פורסמו). במקרים אלו אין אפשרות להתקדם באבחנה ללא בדיקת מיקרוסקופ שבאמצעותו ניתן לאבחן מחלות דלקתיות לא על רקע זיהומי, כדוגמת אטרופיה נרתיקית או DIV. בנשים בגיל הבלות אבחנות אלו הן עיקר האבחנות הנרתיקיות, ובנשים מעל גיל 60 מעל 73% סובלות מאטרופיה נרתיקית או DIV (נתונים שעדיין לא פורסמו). האבחנה בין השניים לא תמיד פשוטה, המאפיינים המיקרוסקופיים לעתים חופפים. לעתים התגובה הטיפולית תוביל לאבחנה. DIV יגיב לקלינדמיצין נרתיקי (דלצין) ואטרופיה נרתיקית תגיב לאסטרוגן מקומי.

סיכום
תלונות המכוונות לבעיה בנרתיק שכיחות. רוב המקרים אינם פטרת נרתיקית. כדי לטפל בבעיה יש להקפיד להגיע לאבחנה נכונה. יש לשלוח תרבית נרתיק בשאלה של פטרת, וברוב המקרים אין משמעות לפתוגנים אחרים בתשובת תרבית למעט GAS, ובנשים הרות בלידה GBS (שאז הטיפול יינתן בזמן הלידה). אם התרבית שלילית והתלונות נשנות, יש להרחיב את הבירור, ומומלץ להיעזר במרפאות המתמחות בתחום זה כדי להקטין את התסכול וחוסר הנוחות שנגרם לנשים אלו בגלל ניסיונות טיפול שלא על בסיס אבחנתי.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©