שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 165 > יתר לחץ דם עמיד
October 2011 אוקטובר | גיליון מס' 165 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
עדכונים במחלות יתר לחץ דם
יתר לחץ דם עמיד


ד"ר שוקי לשם

מספר מאמרי סקירה שפורסמו השנה ב-The Journal of Clinical Hypertension מנסים לחדד את דרך ההתמודדות היעילה ביותר באותם חולים המוגדרים כחולי יתר לחץ דם (יל"ד) עמיד.

הגדרה
ההגדרה הקלאסית של יל"ד עמיד, כפי שפורסמה בהנחיות ה-JNC 7 ב-2003 כוללת: כישלון להגיע ליעד לחץ הדם (בדר"כ פחות מ-140/90 ממ"כ, או פחות מ-130/80 ממ"כ בחולים סוכרתיים או עם מחלה כלייתית) בטיפול במינון אופטימלי ב-3 תרופות מקבוצות שונות, מתאימות, הכוללות משתן. הגדרה זו אינה זהה לאנשים עם יל"ד מאוזן במינון מרבי של ארבע תרופות להורדת לחץ דם.

היארעות של יל"ד באוכלוסייה
קיימת שונות רבה לגבי ההיארעות של יל"ד באוכלוסייה. שונות זו נובעת מהיעדר מחקרים פרוספקטיביים באוכלוסייה נרחבת של חולי יל"ד, והצורך להימנע מהכללות של אנשים עם יל"ד מדומה (Pseudoresistance) עמיד. במספר מחקרים רטרוספקטיביים שיעור ההיארעות הוא 5% במרפאות ראשוניות עד 50% במרפאות יל"ד ונפרולוגיה (שניוני ושלישוני). במחקר רטרוספקטיבי שנערך בסין בקרב 100 מרפאות ראשוניות, 9,700 רופאי משפחה, ושכלל 29,474 חולי יל"ד, נמצא יל"ד עמיד בקרב 9% מהנבדקים, אך מספר זה כולל את אלו שיש להם הן יל"ד עמיד אמיתי (True Resistant) והן את אלו עם יל"ד עמיד מדומה. הערכה נוספת, לא ישירה, ניתן להסיק מתוצאות מחקרים גדולים כמו ALLHAT (33,000 חולים), INVEST (22,000 חולים), שבהם יעדי לחץ הדם הושגו בפחות מ-70% מאוכלוסיות המחקר, ובממוצע נזקקו החולים ל-3.2 תרופות. כך שיל"ד עמיד שכיח יותר מהמצופה ומהווה נטל בעבודת הרופא הראשוני.

מה הפרוגנוזה של חולי יל"ד עמיד בהשוואה לחולי יל"ד שלא נכללים בהגדרה זו?
היעדר תוצאות מחקרים גדולים פרוספקטיביים מקשים את ההשוואה. מתוך מחקרים רטרוספקטיביים ו-Case-Control, ההערכה היא כי לאנשים עם יל"ד עמיד יש שיעור היארעות גבוה יותר של פגיעה באיברי מטרה, הכוללות: LVH, עיבוי דופן האינטימה-מדיה בעורקי התרדמה, רטינופתיה ומיקרואלבומינוריה. נוסף על כך, בקרב חולי יל"ד עמיד יש שיעור גבוה יותר של גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים נוספים, כמו: השמנת יתר, סוכרת, מחלת כליות כרונית ודיסליפידמיה, ושיעור גבוה יותר של פגיעה באיברי מטרה, כמו: אירוע מוחי, אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב וכליות כולל שיעורי תמותה גבוהים יותר.
קשר זה בולט בעיקר בקרב אנשים עם יל"ד עמיד וממוצעי לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי מעל הנורמה בניטור לחץ דם של 24 שעות, ובמיוחד באנשים המדגימים חוסר ירידה לילית פיזיולוגית של לחץ דם (Non-Dipping Pattern).

הערכה קלינית
כחלק מההערכה הקלינית, חשוב להבדיל בין יל"ד עמיד מדומה לבין אמיתי. יל"ד עמיד מדומה מתייחס לאותם גורמים היוצרים את הרושם שלחץ הדם לא מאוזן למרות טיפול מתאים. גורמים אלו כוללים בין השאר: גודל שרוול מדידה לא מתאים להיקף הזרוע של הנבדק, טכניקת מדידה שגויה, תופעת "חלוק לבן", מחלה טרשתית קשה ומפושטת, שילובי תרופות לא הגיוניים ולא מספקים, מינוני תרופות תת-מרביים, היענות חלקית עד חוסר היענות של המטופל לתוכנית הטיפול המוצעת לו, קשיים ביחסי רופא-חולה, שעצם קיומם מונעים איזון נכון של לחץ דם. לעומתם, קיימים גורמים אחרים, הקשורים לאורח החיים או ביולוגיים מטבעם, שתורמים להתפתחות יל"ד עמיד אמיתי. גורמים אלו כוללים בין השאר: צריכת מלח מוגזמת, היעדר או מינון לא מספק של משתנים, אגירת נוזלים עקב מחלה כלייתית, צריכה מוגזמת של אלכוהול, השמנת יתר, סוכרת, גיל מתקדם, שימוש קבוע בתרופות נוגדות דלקת, סטרואידים, סימפטומימטים, אמפטמינים, גלולות למניעת היריון, אריטרופואטין, תוספות תזונה טבעיות כמו ג'ינסנג, מחלה כלייתית פרנכימטוטית, מחלה רנו-וסקולרית, אלדוסטרוניזם ראשוני, פאוכרומוציטומה, מחלת קושינג, הפרעות בתפקודי בלוטת התריס, קוארקטציה של האאורטה ותסמונת דום נשימה לילית, שיש חשיבות לברר את קיומם כחלק מההערכה קלינית ותוכנית הטיפול באותם חולים.

תוכנית טיפול תרופתי
תוכנית הטיפול התרופתי בחולי יל"ד עמיד חייבת להתייחס ולהתמודד עם שלושה מנגנונים פיזיולוגיים חשובים התורמים להתפתחות יל"ד: 1. נפח גבוה של נוזלים ומלח; 2. מערכת רנין-אנגיוטנסין; 3. מערכת העצבים הסימפתטית.
כדי להתמודד בהצלחה עם שלושת המנגנונים הללו ולהגיע לאיזון אופטימלי של אותם חולים המוגדרים כיל"ד עמיד, אפרט תוכנית טיפול מובנית בשלבים.
תוכנית טיפול מובנית בשלבים
1. התחל בטיפול תרופתי המשלב (Combination Therapy) תרופות הפועלות להפחתת נפח ונתרן וחוסמות את מערכת רנין-אנגיוטנסין (RAS). התרופות הפועלות להפחתת מלח ונתרן הן מקבוצת המשתנים וחוסמי תעלות הסידן (CCB), ואילו התרופות הפועלות לחסימת הציר רנין-אנגיוטנסין כוללות את הקבוצות הבאות: ACE-I, ARB, DRI וחוסמי הקולטן בטא (BB).
לנוכח תוצאות מחקר ה-Accomplish השילוב המועדף הוא ACE-I+CCB (לעומת השילוב הקלאסי של משתן+ACE-I), מאחר שבשילוב זה יש פחות אירועים של תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית ופחות תופעות לוואי מטבוליות בהשוואה לשילוב עם המשתן. עם זאת, כל שילוב של ACE-I או ARB עם משתן או CCB מתאים ויעיל להתחלת הטיפול. בכלל, בכל הקשור לחסימת RAS עדיף הטיפול עם תרופות מקבוצת ACE-I או ARB, על פני התרופות מקבוצת BB: פחות תופעות לוואי, מונעות טוב יותר אירועים מוחיים ולבביים. עם זאת, בחולים עם פעילות סימפתטית מוגברת, המתבטאת בקצב לב מהיר ותפוקת לב (CO) גבוהה עדיף הטיפול עם BB. לשילובי תרופות הפועלים במנגנונים זהים יש יעילות פחותה יותר (ACE-I/BB, ARB/BB, ARB/DRI) עד מסוכנת (ACE-I/ARB – תוצאות מחקר ה-ONTARGET).
2. כאשר יל"ד עדיין עמיד לשילוב של 2 התרופות מהקבוצות הנ"ל, יש שתי אפשרויות:
א. לחזק את מרכיב המשתן ע"י תוספת של משתן נוסף, כמו ספירונולקטון.
ב. להוסיף תרופה הפועלת נגד מכניזם של מערכת העצבים הסימפתטית, בעיקר כאשר יש סימנים לפעילות סיפתטית מוגברת.
נרחיב יותר על 2 האפשרויות הללו
* בחולי יל"ד עמיד יש מרכיב משמעותי של עודף נוזלים, המוגבר גם עקב מכניזם תגובתי (קומפנסטורי) של הטיפול התרופתי עצמו להורדת לחץ דם. מצב זה אופייני בעיקר במטופלים הצורכים כמות רבה של מלח בתזונה, בעלי גוף גדול, בנוכחות של בצקת, רמת רנין נמוכה בסרום, חולי אי ספיקה כלייתית כרונית, והיעדר שינוי ברמות האוראה, קראטנין וחומצה אווירית.
כיצד ניתן לחזק את המרכיב המשתן? עלייה במינון של דיזותיאזיד מ-25 מ"ג ל-37.5 מ"ג ו-50 מ"ג לא גורמת לשינוי משמעותי בהשפעה הדיורטית, מצד אחד, וכרוכה בשיעור גבוה יותר משמעותי של תופעות לוואי, מצד שני. ניתן להחליף את הדיזותיאזיד במשתן פוטנטי יותר, כמו כלורטלידון או פוסיד. במקרה של ירידה בתפקוד הכלייתי, עדיף במינון דו-יומי.
אפשרות נוספת היא להוסיף לדיזותיאזיד משתן הפועל בלולאה ולשלב אותם. בעיקר משתנים, כמו: פורוסמיד, טורסמיד או מטולזון.
נראה שחיזוק המרכיב הדיורטי היעיל ביותר הוא תוספת של ספירונולקטון לדיזותיאזיד או אפלרנון במקרים של אי סבילות לספירונולקטון, מאחר ש-20% מחולי יל"ד עמיד יש להם היפראלדוסטרוניזם ראשוני.
* בחלק מחולי יל"ד עמיד הסיבה לכך נעוצה במרכיב הנוירוגני. מרכיב כזה אופייני בחולי יל"ד לאחר אירוע מוחי חריף עם תסמונת דום נשימה לילי, יל"ד תנודתי, צריכת אלכוהול מוגזמת וחולים המדגימים דופק מהיר במנוחה (לא תמיד אבחנתי). גם חולים עם ביטויים של מתח נפשי, חרדה והפרעה רגשית כלולים בקבוצה זו.
הטיפול התרופתי במקרה זה מבוסס על תרופות מקבוצת חוסמי בטא, שילוב של חוסמי בטא ואלפא ותרופות בעלות השפעה מרכזית מסוג אלפא אגוניסטיים כמו קלונידין.
מה עוד ניתן לעשות בחולי יל"ד עמיד?
א. לוודא שכל התרופות ניתנות במינון המרבי שלהן.
ב. להחליף תרופות לקבוצות אחרות, למשל:
במקום תרופות מקבוצת חוסמי תעלות סידן לנסות משתנים.
במקום תרופות מקבוצת דיזותיאזיד לנסות פוסיד.
במקום תרופות מקבוצת ACE-I או ARB לנסות חוסמי אלפא ובטא, בעיקר כאשר יש סימנים לפעילות סימפתטית מוגברת.
ג. להוסיף תרופות נוספות, כמו: קלונידין, הידרלזין, מינוקסידיל, בתנאי שהמטופל משלב תרופות משתנות מקבוצת חוסמי בטא במינונים מספקים!
ד. פרוצדורות חדשות כמו גירוי של הברורצפטורים, או דנרווציה של העצבים הסימפתטיים בכליות.
לסיכום, גישה שיטתית, רב שלבית, המבוססת על בירור הסיבות ליל"ד עמיד, מצד אחד, והתאמת שילובי תרופות, מצד שני, יכולה לשפר משמעותית את איזון לחץ הדם בקרב אלו המוגדרים יל"ד עמיד אמיתי.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©