שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Eye Update - גליון מס' 20 > אולטרא-סאונד של העיניים באבחון ובמעקב במחלות עיניים אונקולוגיות
מרץ 2013 March | גיליון מס' 20 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
גידולים תוך עיניים
אולטרא-סאונד של העיניים באבחון ובמעקב במחלות עיניים אונקולוגיות


ד"ר איריס מורוז

בדיקת אולטרא-סאונד עיניים היא בדיקה חשובה וחיונית בהערכת חולה עם מחלה גידולית בעין או בארובת העיניים. בדיקת האולטרא-סאונד היא בדיקה לא פולשנית ואפשר לקבל מידע רב בעזרתה על סוג הגידול, על מיקומו ועל גודלו. הטיפולים המוצעים לחולים תלויים בפרמטרים אלו. במהלך המעקב נעזרים בבדיקה להערכת תגובת הגידול לטיפול, צמצום גודלו, היעלמותו, קיומה של וסקולריזציה פנימית או פריצה אחורית והתפשטות של הגידול לאחר הטיפול.

על האפליקציה האבחנתית הראשונה בעזרת אולטרא-סאונד בעיניים דיווחו לראשונה ב-1956 Mundt ו-Hughes, שבדקו עיניים לאחר אנוקליאציה בעקבות גידולים תוך עיניים בעזרת A-Mode. Baum ו-Greenwood היו הראשונים שהשתמשו ב-1958 ב-B-Mode הנותן תמונה דו-ממדית של הגידול.(1–4)

אולטרא-סאונד עיני עושה שימוש בשתי טכנולוגיות שונות, A-Mode ו-B-Mode.

אולטרא-סאונד B-Mode (Brightness Amplitude)(3,1)

שולח גל קול בתדר גבוה של 10 MHz. הגל היוצא מהמתמר מגיע לנקודת מיקוד במישור מסוים, ויוצר חתך דו-ממדי של העין. בתמונה אפשר לראות את דופן העין (סקלרה וכוריאיד) יחד עם הרשתית, עצב הראייה, חלל הזגוגית והארובה מאחורי הגלגל. כדי לבנות תמונה תלת-ממדית של העין, יש צורך לבצע מספר רב של סריקות בכיוונים שונים.

צורת הגידול: בבדיקת B-Mode אפשר לראות את צורת הגידול (ראה טבלה 1). הגידול יכול להיות שטוח, כיפתי (Dome Shaped) מוגבל ב-Bruch Membrane, פטרייתי (Mushroom Shaped) כשהגידול פורץ את ה-Bruch Membrane וחודר לחלל הזגוגית, מראה אופייני למלנומה, או בעל צורה אירגולרית או מפושט, האופיינית למטסטזות (תמונה 1) או לרטינובלסטומה. לרוב לגידולים המטסטטיים יש צורה כיפתית, אך הסילואט שלהם (יחס גובה-בסיס) נמוך יותר בהשוואה למלנומה. המאנגיומה כורואידאלית לרוב שטוחה בהשוואה למלנומה.

מרקם הגידול: ישנם גידולים דחוסים היפראקוגניים וישנם גידולים עם היפואקוגניות בתוכם (Hallowness), אופייני למלנומה. אפשר לראות אם יש בגידול הסתיידויות המתבטאות במוקדים היפראקוגניים לבנים והצללה אחורית. ממצא זה אופייני לרטינובלסטומה(5) (תמונה 2). אפשר להעריך בבדיקה דינמית אם קיימת רשת וסקולרית בתוך הגידול הנראית כפעימות עדינות בבדיקת US דינמית. ממצא זה אופייני למלנומה. בגידולי ארובה אפשר לראות אזור היפואקוגני לעתים עם גבולות ברורים וחדים ולעתים דיפוזי. אפשר לבחון את קיומן של מחיצות בתוך הגידול הארובתי, ממצא אופייני לגידול ארובתי וסקולרי.

ממדי הגידול: בעזרת ה-B-Mode אפשר למדוד את הגידולים.(6,3,1) המדידה מתבצעת במישור ההוריזונטלי ובמישור הוורטיקאלי. בגידול שחלקו שטוח וחלקו כיפתי יש צורך לבצע כמה חתכים, כדי להעריך את השטח הכולל של הגידול. דיוק המדידות מוגבל ביכולת האולטרא-סאונד להבדיל בין גבולות הגידול לגבול הסקלרה התקינה. נוסף על כך, יש צורך למדוד את עובי הגידול. אם צורת הגידול כיפתית, יש צורך לבצע כמה צילומים, ולקחת את הגובה המרבי (Maximal Thickness Height). לאוריינטציה של המתמר בעת הבדיקה יש השפעה על הדיוק במדידה. למדידות מדויקות יש חשיבות גדולה בתכנון הטיפול הקרינתי המתבצע בעזרת פלאקים של יוד רדיואקטיבי. קוטר הפלאק תלוי בשטח הגידול. עצמת גרגירי היוד הטעונים ומיקומם תלויים בגובה (עובי) הגידול.

מיקום הגידול: אפשר למקם את הגידול בעזרת האולטרא-סאונד. המאנגיומות כורואידאליות נוטות להיות קרובות לעצב הראייה, ומטסטזות נוטות להיות יותר בקוטב האחורי. מלנומה יכולה להופיע בכל מקום בכורואיד, ואף בחלק הקדמי באזור גוף העטרה או הקשתית. אפשר לתאר את מיקומו של הגידול ביחס למבנים אחרים בעין כגון עצב הראייה, העדשה וגוף העטרה. מידע זה חשוב בגידולים כגון רטינובלסטומה התופסים נפח ניכר של חלל הזגוגית. קיום מגע של הגידול עם העדשה התוך עינית משפיע על בחירת הטיפול.

התפשטות הגידול: האולטרא-סאונד מאפשר זיהוי של התפשטות הגידול בפריצה אחורית (Posterior Excavation)ׁלסקלרה ולארובה. אפשר לראות אם קיימת פריצה ומעורבות של עצב הראייה.

שינויים במבנים נוספים בגלגל העין: בעזרת האולטרא-סאונד אפשר לזהות היפרדות רשתית סביב הנגע (תמונה 3). היפרדות רשתית יכולה להופיע מיד בעת האבחנה של הגידול או להופיע בהמשך, כהיפרדות משנית לאחר טיפול בפלאק או בלייזר TTT. לרוב מדובר בהיפרדות סרוטית, ולא נראה קרע ברשתית. אפשר לעקוב אחרי ספיגת היפרדות הרשתית בבדיקות עוקבות. דימום בזגוגית (Vitreal Hemorrhage)ׁמופיע לעתים רחוקות עם מלנומות, ולרוב מופיע כאבחנה מבדלת של AMD.

מעקבים חוזרים:(6) בדיקות חוזרות של אולטרא-סאונד חיוניות לתעד גדילה פרוגרסיבית או צמצום בממדי הגידול. אי אפשר לשלוט על וריאציות במישור הסריקה ואי אפשר לחזור על אותה נקודה באופן מדויק בבדיקות עוקבות. סריקות רבות ומדידה של הגובה המרבי של הגידול מורידות באופן משמעותי את טעות המדידה. בדיקות חוזרות חיוניות לבדיקת התגובה לטיפול כגון הקרנה עם פלאק למלנומה או כימותרפיה לרטינובלסטומה. מטסטזות לרוב צומחות מהר יותר בהשוואה למלנומות, ולעתים רואים כמה מוקדים בעין אחת או מוקדים בשתי העיניים.

אולטרא-סאונד A-Mode (Time Amplitude)(1–3)

שולח קרן קול בתדר 8 MHz. הגל היוצא מהמתמר הוא גל לא ממוקד. התמונה המתקבלת היא של החזרים קוויים (Spikes) המסמלים מבנים לאורך גל הקול, המונחים במישור על פי מיקומם ברקמה (ציר ה-X). על פי ציר ה-X אפשר למדוד את עובי הגידול מהפנים הקדמיות לפנים האחוריות שלו. גובה ההחזר (האמפליטודה) נותן מידע על הרקמה עצמה (Acoustic Structure). אחידות ההחזר של גל הקול מרמזת על הרכב הרקמה. Oksala ו-Lehtinen ב-1957–1958 מדדו ומיינו החזרים שונים המתקבלים ב-A-Mode במצבים עיניים כגון היפרדות רשתית, דימומים בזגוגית וגידולים. Ossoinig ב-1972 הכניס לשימוש מכשור חדש עם מערכת כיול בעלת ""S Shaped Amplifier. הוא גם הכניס את המינוח "Standerdized Echography".

לכל גידול הפרופיל האופייני לו (Acustic Profile) (טבלה 1). על פי האמפליטודה של הגל החוזר אפשר לאבחן מלנומה כשההחזר נמוך. תופעה זו נובעת מאחידות התאים בגידול ומצפיפותם. אפשר לאבחן המאנגיומה כשההחזר גבוה.(תמונה 3) תופעה זו נובעת מהשוני הרב במרקם הרקמה המורכבת מתאים ומחללים מרובים. בהמאנגיומות עם כלי דם גדולים יותר מתקבלים החזרים גבוהים עם מרווחים גדולים ביניהם. מטסטזות הן בעלות החזר בינוני עד גבוה.

מדידת עובי הגידול:(6,3,1) כאמור, על פי ציר ה-X אפשר למדוד את עובי הגידול מהפנים הקדמיות לפנים האחוריות שלו. על הבודק להניח את המתמר בכיוון הגידול כפי שראה בעזרת ה-B-Mode (ב-A-Mode אי אפשר לראות את הגידול עצמו). מכיוון שרוב הגידולים הם כיפתיים, קשה ב-A-Mode לדייק ולקבל את העובי המרבי של הגידול, לכן צריך לבצע כמה בדיקות ולקחת את המדידה העבה ביותר. עקב קושי טכני זה, מהימנות הבדיקה יורדת. יש צורך לשלב מידע בין העובי הנמדד ב-A-Mode לזה הנמדד ב-B-Mode.

בדיקות מעקב: שימוש ב-A-Mode חשוב במעקב אחרי טיפול בחולי מלנומה. כשהגידול מצטלק, חל שינוי בפרופיל האקוסטי שלו. כעת מתקבל החזר גבוה הנובע מהשוני במרקם הפנימי של התאים הצלקתיים, בהשוואה להחזר הנמוך האחיד של גידול פעיל.

גידולים ארובתיים:(3) בארובה אפשר להדגים מסה היפואקוגנית היכולה להתאים לגידול וסקולרי כגון המאנגיומה או לגידול תאי כגון לימפומה. בעזרת ה-A-Mode אפשר להבדיל בין שתי המחלות. בהמאנגיומה ארובתית אפשר לראות ב-A-Mode אמפליטודה גבוהה, עקב קיום רשת כלי דם בגידול. בלימפומה ארובתית האמפליטודה המתקבלת תהיה נמוכה, עקב אחידות התאים ומעט חללים (תמונה 4).

אולטרא-סאונד למקטע הקדמי UBM(4,2)

מתמר בעל גל בתדר גבוה מאוד 50 MHz עם חדירות נמוכה, המספיקה להדגים את החלקים הקדמיים של העין כגון הקרנית, הקשתית, העדשה, גוף העטרה (Cilliary Body) וה-Cilliary Processes. Pavlin ב-1990 הכניס לשימוש טכנולוגיה זו בעזרת מכשיר נוח לשימוש. אולטרא-סאונד UBM מתבצע כשגידולים או נגעים נמצאים על הקשתית או בחלק הקדמי של הכורואיד ומערבים את גוף העטרה או את ה-Cilliary Processes. התמונה המתקבלת דומה ל-B-Mode. מקבלים חתך של העין הכולל קרנית, לשכה קדמית, קשתית, עדשה וזווית העין. אפשר לראות את מבנה הגידול ואת מיקומו. אפשר להעריך אם הגידול מערב את הזווית וגורם לסגירתה ואם הגידול בא במגע עם העדשה (תמונה 5).

מצבים המהווים אבחנות מבדלות לגידולי עיניים ממאירים(7,3,1)

באבחנות מבדלות לגידולים ישנן כמה מחלות שבהן האולטרא-סאונד יכול לבוא לעזרה.

נבוס כורואידאלי: הוא האבחנה השכיחה ביותר לביצוע בדיקת אולטרא-סאונד. בבדיקת B-Mode מתקבל החזר היפראקוגני שטוח ברמת הכורואיד ללא הצללה אחורית. עובי הנבוס יכול לנוע מ-0.50 מ"מ ל-3.00 מ"מ. ב-A-Mode מתקבלים החזרים גבוהים מהסקלרה/הכורואיד התקין, מכיוון שבנבוס אין מצבור של תאים פתולוגים. ישנם מקרים שבהם בדיקת האולטרא-סאונד אינה יכולה לאתר את הנבוס עקב גודלו הקטן (תמונה 6).

אוסטאומה (Choroidal Osteoma): ב-B-Mode מתקבל החזר היפראקוגני שטוח ברמת הכורואיד עם הצללה אחורית עקב משקעי הסידן בנגע. ב-A-Mode מתקבלים החזרים גבוהים (תמונה 7).

רטינוסכיזיס היקפי (Retinoschisis): לעתים מחשיד לגידול ונשלח לבדיקת אולטרא-סאונד. בבדיקת B-Mode נראה ממצא כיפתי חלק (Dome Shaped), חלול, היפואקוגני (שחור) בתוכו, במיקום אינפריאורית טמפורלית, ולרוב דו-צדדי. לא נצפית וסקולריזציה פנימית.

מחלת ניוון מקולרית (Disciform Macular Degeneration): המחלה הטיפוסית מופיעה במרכז המקולה. אם המחלה מופיעה בהיקף הרשתית עם דימום ניכר תת-היאלואיד או תת-רשתי, עולה חשד למלנומה. באולטרא-סאונד B-Mode נראה אזור מעובה היפראקגני או היפואקוגני, אירגולרי על שטח נרחב. לא נצפית וסקולריזציה פנימית או הצללה אחורית. לרוב נראית עכירות בזגוגית התואמת את הדימום בזגוגית. ב-A-Mode מתקבלים החזרים בינוניים-גבוהים. ממצא זה יכול להידמות למלנומה ואבחנה נכונה שלו דורשת היכרות של הבודק עם הממצא וניסיון רב.

נגע של RPE (Congenital Hypertrophy Of Retinal Pigment Epithelium): הוא נגע שטוח היפרפיגמנטרי הממוקם לרוב בהיקף. באולטרא-סאונד B-Mode מתקבל החזר היפראקוגני שטוח ללא הצללה.

דימום כורואידאלי (Choroidal Hemorrhage): לעתים קשה להבדילו מגידול. לדימום לרוב מבנה כיפתי, אך ההדיות הפנימית שלו וריאבילית מנמוך לגבוה. לרוב הממצא הוא 360 מעלות (תמונה 8).

בדיקת הדמיה OCT (Optical Coherence Tomography)

מצויה כעת בשימוש רב כבדיקת מעקב באבחנה של נבוס כורואידאלי או של מלנומה. בדיקת OCT היא בדיקה לא פולשנית, הדורשת מדיה צלולה כדי לקבל צילום חתך של הרשתית והכורואיד. טכנולוגיה חדשה הקרויה Enhanced Depth Imaging (EDI), מאפשרת ביצוע צילומים עם חדירה עמוקה מעבר לשכבות הרשתית, ומדגימה את שכבות הכורואיד טוב יותר. בצילומי ה-OCT אפשר לראות עיבוי והיפר-רפלקטיביות בשכבת ה-RPE המקבילה למיקום הנגע. במרבית המקרים ישנה הצללה אחורית, עקב בליעת קרני הלייזר על ידי המלנוציטים בנגע ואי חדירתם לשכבות העמוקות יותר (תמונה 9).

במלנומות קטנות שכבת הפוטורצפטורים IS OS מעל הנגע יכולה להיות מעט מגורגרת ואירגולרית (Shaggy Photoreceptors). סטטיסטית ממצא זה נמצא יותר מעל מלנומות קטנות ולא נראה מעל נבוסים.(8) לעתים בסריקה מעל מלנומה קטנה אפשר לראות כיסים של נוזל תת-רשתי או בצקת רשתית קלה (תמונה 10).

אופציית סריקה בתוכנת EDI מאפשרת למדוד את עובי הנגע הכורואידאלי כשמדובר בנבוסים קטנים או במלנומות קטנות. ככל שהמלנומה גבוהה יותר ויוצרת מבנה כיפתי גבוה (Dome Shaped) חל עיוות בצילום הסריקה, עקב הבדלי המיקוד של התמונה, וקשה לקבל מידע על הכורואיד (תמונה 11). OCT של המקטע הקדמי נותן מידע על מבנים כמו קרנית, קשתית, חלק מהזווית והסקלרה. צילומי OCT מועדפים כבדיקת מעקב למוקדי פיגמנט שטוחים בלימבוס ובסקלרה. בצילום OCT של נגעים בקשתית אפשר לראות רק את פני שטח הקדמיים של הנבוס. עקב נוכחות מלנין בנבוס, קרן הלייזר נבלעת בנגע ואי אפשר לראות את הדופן האחורית של הקשתית, כתוצאה מכך אי אפשר להעריך את מרקם הנבוס, את עוביו ואם ישנה פריצה אחורית. לכן הבדיקה המועדפת היא אולטרא-סאונד קדמי (תמונה 12).

סיכום

שימוש במכשירי הדמיה כגון אולטרא-סאונד ו-OCT בהתאם היא הכרחית בזמן המפגש הראשוני עם החולה, כדי לאבחן את הנגע הגידולי בהקדם האפשרי. לעתים הנגע מתגלה באקראי בבדיקה שגרתית או כשחולה מגיע לבדיקה לפני ניתוח ירוד ואי אפשר לראות את הרשתית עקב ירוד בשל. בדיקת האולטרא-סאונד היא הכלי האבחנתי היחיד במקרים אלו. תוצאות האולטרא-סאונד חשובות להחלטה הטיפולית שתינתן לנבדק כגון מעקב בלבד, הקרנות, כימותרפיה או ניתוח. יש צורך בבדיקות מעקב נוספות לאחר הטיפול להערכת התגובה לטיפול. יש צורך בשילוב אולטרא-סאונד ו-OCT. במפגשים אלו יש צורך במדידת הגידול תוך תיעוד כל שינוי בממדי הגידול כגון צמצום הגובה והשטח. בדיקת האולטרא-סאונד חשובה באבחון הראשוני גם לצורך קביעת ממצאים נלווים כגון פריצה אחורית לסקלרה או הופעת היפרדות רשתית סרוטית. נוסף על כך, חשוב לתעד היעלמות של וסקולריזציה פנימית. ב-A-Mode אפשר לראות את השינוי באמפליטודה (מנמוכה במלנומה לגבוהה לאחר טיפול) כביטוי להצטלקות הגידול.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©