שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Psychiatry Updates - גליון מס' 4 > על הקשר שבין דיכאון ודמנציה
דצמבר 2012 December | גיליון מס' 4 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

על הקשר שבין דיכאון ודמנציה


ד"ר רמית רבונה-שפרינגר

תקציר

הקשר בין דיכאון וירידה קוגניטיבית או דמנציה בגיל זקנה הוא סבוך. מחקרים שונים הראו כי דיכאון, בייחוד דיכאון בגל זקנה, הוא גורם סיכון לדמנציה. לעומת זאת, באנשים הסובלים מדמנציה נמצאים סימפטומים דיכאוניים בשכיחות גבוהה. מבחינה אתיולוגית, הכיווניות של הקשר בין שני המצבים אינה ידועה. כמה מנגנונים הוצעו להסברת הקשר בין דיכאון לדמנציה, אולם עדיין אין תמימות דעים בנושא. הבנת המנגנון חשובה ברמה הטיפולית וייתכן שאף ברמה המניעתית. גורם נוסף התורם למורכבות הקשר בין דיכאון ודמנציה הוא הקושי לאבחן דיכאון בנוכחות ירידה קוגניטיבית וקושי לאבחן דמנציה באנשים הסובלים מדיכאון. גם הנושא הטיפולי מחייב דיון מיוחד, וזאת לנוכח היעילות המוגבלת של טיפולים אנטי-דיכאוניים בנוכחות דמנציה. בסקירה זו אתייחס לנושאים הללו.

 

הקדמה

דיכאון ודמנציה הם מצבים שכיחים בגיל המבוגר. לשני המצבים השלכות משמעותיות על איכות חייו של החולה ועל יכולותיו התפקודיות, וכן השלכות על מערכת התמיכה ועל החברה. (1, 2) הקשר שבין שני המצבים הוא מורכב. דיכאון יכול להיות גורם סיכון לדמנציה, אולם גם פרודרום של דמנציה (סימפטום ראשוני הנובע מאותו תהליך פתולוגי). הבנת הקשר שבין שני המצבים הללו עשוי להוות בסיס למציאת טיפול יעיל יותר, וייתכן אף לפיתוח אסטרטגיות למניעה. קשיים באבחון דיכאון בנוכחות דמנציה ודמנציה בנוכחות דיכאון מגבילים את תקפותם של ממצאי מחקרים שנעשו עד כה בנושא, ומשליכים גם על איתור טיפולים יעילים יותר.

 

הקשר שבין דיכאון ודמנציה – אפידמיולוגיה

דיכאון בשלב כלשהו בחיים נמצא גורם סיכון לדמנציה. (3, 4) במחקר רטרוספקטיבי שבדק את הקשר בין סימפטומים דיכאוניים ובין דמנציה, נמצא כי אנשים שסבלו מסימפטומים דיכאוניים באמצע החיים היו בסיכון מוגבר לדמנציה (פי 1.19), לעומת אנשים שלא סבלו מסימפטומים אלו. אנשים שסבלו מסימפטומים דיכאוניים בגיל זקנה היו אף הם בסיכון מוגבר לדמנציה (פי 1.72). (5) ממצאים דומים הודגמו במחקר פרמינגהם (Framingham) שעקב פרוספקטיבית אחר כ-1,000 איש במשך 17 שנים. (6) במחקר שעקב אחרי יותר מ- 6,300 נשים קשישות בעלות תפקוד קוגניטיבי תקין במשך 5.4 שנים בממוצע, נמצא כי סימפטומים דיכאוניים בתחילת המחקר מכפילים את הסיכון לליקוי קוגניטיבי קל (Mild Cognitive Impairment- MCI) ולדמנציה. (7)

מעניין לציין כי הקשר בי דיכאון לדמנציה נמצא גם בקרב הקשישים ביותר (מעל גיל 85). (8) לנוכח ממצאים אלו עולה השאלה אם טיפול אנטי-דיכאוני בחולים הסובלים מדיכאון עשוי להקטין את הסיכון לדמנציה. למיטב ידיעתי מעט מחקרים בוצעו בשאלה זו. מחקר שעקב אחר יותר מ-37,000 איש שטופלו במערכת הפסיכיאטרית מצא כי באנשים שטופלו לאורך זמן באמצעות תרופות אנטי-דיכאוניות מסוג טריציקלים (אולם לא בתרופות מסוג SSRI ), ירד הסיכון לדמנציה באופן כללי (סיכון יחסי של 0.83) ולמחלת אלצהיימר באופן ספציפי (סיכון של 0.66). (9) במחקר אחר של אותה קבוצה, שבו נבדק מאגר הנתונים של מרשמים לתרופות אנטי-דיכאוניות כנגד מאגר נתונים של רישום אבחנה של דמנציה, נמצא כי שימוש ממושך בכל סוגי התרופות האנטי-דיכאוניות קשור עם ירידה בשיעור בדמנציה. (10) ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם מחקרים המראים כי לתרופות אנטי-דיכאוניות מסוימות יש אפקט אנטי-דלקתי, ובמנגנון זה הן בעלות פוטנציאל למניעת מחלות נוירודגנרטיביות, כולל דמנציה. (11) לעומת ממצאים אלו, מחקר שבדק יותר מ-600 קשישים שלא סבלו מדמנציה, מצא כי דיכאון היה קשור עם אטרופיה מוחית בולטת יותר, וליותר לזיות בחומר הלבן, בייחוד באנשים שטופלו בתרופות אנטי-דיכאוניות. החוקרים הסיקו כי ייתכן שלתרופות האנטי-דיכאוניות עצמן יש אפקט שלילי על המוח. (12)

במחקרים שבדקו שכיחות של דיכאון בחולים שכבר מאובחנים כסובלים מדמנציה, נמצאה שונות גבוהה (2%-64% דיכאון באנשים הסובלים מ-MCI (4) ו-1%-50% דיכאון בחולים הסובלים מדמנציה (2)). אפשר לייחס את השונות הגבוהה, בחלקה לפחות, לנושאים מתודולוגיים: אופנים שונים שבהם אובחן הדיכאון, התאמת סולמות ההערכה לאוכלוסייה הסובלת מדמנציה, מקור האוכלוסייה שנבדקה (מחקרים בקהילה לעומת מחקרים באוכלוסיות המשויכות למרפאה) וחומרת הדמנציה.

 

סברות לקשר בין דיכאון בקשישים ובין דמנציה

יש הסבורים כי הלוקים בדיכאון מצויים בסיכון גדול יותר ללקות בהמשך בדמנציה, ככל הנראה בשל השפעת דיכאון על הביולוגיה של המוח. הוצע כי דיכאון מושפע מכלי הדם בכלל ומכלי הדם במוח בפרט וגם משפיע עליהם, ובכך מגדיל את הסיכון לדמנציה וסקולרית. (5) בכך תומכים מחקרים שבהם מודגם סיכון מוגבר לדיכאון בנוכחות שינויים בחומר הלבן במוח (המיוחסים לפגיעה וסקולרית). (13, 14)

מנגנון אחר שהוצע להסברת הקשר בין דיכאון בשלב כלשהו בחיים לסיכון מוגבר לדמנציה הוא סטרס. דיכאון קשור לסטרס. השפעת סטרס בגיל צעיר על תפקוד המוח ותפקוד קוגניטיבי בגיל מבוגר נבדקה במודלים של בעלי חיים. נמצא כי סטרס בגיל צעיר משפיע על תפקוד מסלול היפותלמוס-היפופיזה-אדרנל באמצעות גלוקו-קורטיקוסטרואידים. מסלול זה משפיע גם על תפקוד האינסולין במוח ועל תפקוד ההיפוקמפוס, שהוא איבר מרכזי לצורך תפקוד הזיכרון והראשון להיפגע במחלת אלצהיימר. (15)

דיכאון יכול להיות הסימפטום הראשון של דמנציה ותוצאה של אותו תהליך שפוגע במוח וגורם לירידה הקוגניטיבית. מחקרים קודמים הראו שינויים פתולוגיים שונים במוחם של אנשים קשישים הסובלים מדיכאון (שקיעת עמילואיד, (16) גופיפי לואי, (17) אובדן תאים בהיפוקמפוס (17)), אולם לנוכח המספרים הקטנים של הנחקרים ולנוכח העובדה שרבים מן הנחקרים סבלו גם מליקויים קוגניטיביים בדרגות חומרה שונות, דרושים עדיין מחקרים נוספים לביסוס הידע בנושא.

אם יתברר הדבר כנכון, הוא עשוי להיות בעל השלכות על הטיפול ועל המניעה של דמנציה. כיום אין טיפול לדמנציה, ואחת הסברות לסיבה לכישלונם של מחקרים שונים שבהם נוסו תרופות שונות המפחיתות את שקיעת העמילואיד (אחד המאפיינים הנוירופתולוגיים העיקריים של המחלה) או מזרזות את פינויו, היא שטיפול באנשים שכבר סובלים מן המחלה הוא מאוחר מדי. לפיכך יש ניסיון למצוא אוכלוסיות הנמצאות בסיכון, אולם עדיין אינן סובלות מן המחלה, כדי להפעיל בהם אסטרטגיות למניעה של דמנציה. אנשים קשישים המופיעים עם דיכאון אולם עדיין אינם סובלים מדמנציה עשויים להיות מועמדים טובים להתערבות מניעתית.

 

אתגרים אבחוניים

דיכאון בדמנציה שונה באיכותו ובחומרתו מדיכאון באוכלוסיות אחרות: חומרתו על פי רוב קלה יותר; סימפטומים כגון מצב רוח, חרדה, הפרעות שינה והפרעות בתיאבון בולטים פחות; ואילו סימפטומים מוטיבציוניים כגון תשישות, האטה פסיכומוטורית, אפטיה (18, 19) ואיריטביליות בולטים יותר. (20) המודעות של חולים הסובלים מדמנציה להפרעות במצב רוחם ירודה יותר, (21) ויכולתם להביע את עצמם קטנה. עם זאת קיימת חפיפה בין חלק מהסימפטומים של דיכאון לבין אלו של דמנציה. (21)

קשה להבדיל בין דיכאון לבין אפטיה, שהיא הפרעת ההתנהגות השכיחה ביותר בדמנציה. קריטריון A)) לדיכאון על פי ה DSM-IV מחייב מצב רוח ירוד או ירידה בהנאה או בעניין, כלומר מצב רוח ירוד אינו הכרחי לאבחנה של דיכאון. בחולה הדמנטי קיים קושי להבדיל בין היעדר עניין והיעדר הנאה הנובעים מאפטיה ובין היעדר עניין והנאה הנובעים מדיכאון, בעיקר לנוכח העובדה שתוכני חשיבה דיכאוניים (ערך עצמי ירוד, תחושת אשמה, אובדנות) בולטים פחות. גורם נוסף המקשה על האבחנה הוא העובדה שסימפטומים וגטטיביים (שינוי בתיאבון או בדפוסי שינה) האופייניים לדיכאון, יכולים לנבוע מהדמנציה לכשעצמה, בהיעדר דיכאון. (22) ההבדלה חיונית כיוון שאין כיום תרופות שהשימוש בהן מאושר לטיפול באפטיה, ומכיוון שתרופות אנטי-דיכאוניות, גם אלו הנחשבות לבטוחות (כגון SSRIs), כרוכות בשכיחות ובחומרה גבוהות יותר של תופעות לוואי בקשישים, בעיקר באלו הסובלים מדמנציה.

ב-2002 הוצע לבצע מודיפיקציה של הקריטריונים לדיכאון רבא על פי ה-DSM-IV, כך שיתאימו לאבחנה של דיכאון בדמנציה. (23) השינויים העיקריים שהוצעו: הקטנת רשימת הקריטריונים, משכם ותדירותם. הוסר הקריטריון של ירידה ביכולת הריכוז בשל היעדר ספציפיות באוכלוסייה זו. הקריטריון של אנהדוניה (הערה: המילה נכונה?) שונה לירידה בתגובה הרגשית ובהנאה במצבים חברתיים ואחרים. הוספו סימפטומים של בידוד חברתי, הסתגרות ואיריטביליות. נצפה כי השימוש בקריטריונים אלו העלה את שיעור המקרים של חולי דמנציה המאובחנים כסובלים מדיכאון. (24) עם זאת, כיוון שתיקוף הקריטריונים נעשה כנגד ריאיון קליני, אין זה מן הנמנע כי היה אבחון יתר. לפיכך היישום של קריטריונים אלו לצורך טיפול בחולי דמנציה הסובלים מדיכאון דורש מחקרים נוספים.

חשוב לקחת בחשבון כי באדם הקשיש מתקיימים לעתים קרובות בעת ובעונה אחת שינויים ניווניים מוחיים, בעיות גופניות שונות וטיפולים תרופתיים רבים. כמו כן האדם הקשיש חשוף לסטרס ממקורות שונים (אבני (הערה: מילה לא ברורה) סטטוס חברתי/ משפחתי, אֵבל על מות אנשים אהובים, מוגבלויות תפקודיות). כל אחד מן הגורמים הללו יכול להוביל לסימפטומים קוגניטיביים, התנהגותיים, דיכאוניים ומוטוריים (תנועתיים), שההבדלה ביניהם, כמו גם קביעת הקשר הסיבתי ביניהם, הן קשות. כל הגורמים הללו יכולים לבוא לידי ביטוי בירידה תפקודית ושינויים אישיותיים או התנהגותיים, לכן במקביל לעבודת האבחון שמטרתה לבדוק אם הסימפטומים הם חלק מדיכאון, דמנציה או בעיה גופנית, יש לקחת בחשבון כי קיימת סבירות גבוהה שכל התהליכים מתקיימים יחד וקשורים זה בזה.

 

טיפול

השימוש בתרופות אנטי-דיכאוניות בחולים דמנטים הוא נרחב, (25, 26) אף על פי שאין הסכמה בספרות לגבי יעילותן. (25) במטאנליזה של מחקרים קליניים נמצא כי תרומת הטיפול צנועה או לא קיימת. (25, 27) זאת ועוד, הסיכון לתופעות לוואי גדול יותר בהשוואה לפלצבו. (28) ייתכן שאפשר לייחס תוצאות מאכזבות מניסויים קליניים בעבר לכשלים מתודולוגיים: מספר קטן של חולים, הטרוגניות מבחינת החומרה ומבחינת האופי של ההפרעה הקוגניטיבית, הטרוגניות מבחינת חומרת הדיכאון ושימוש בסולמות הערכה לדיכאון שאינם מתאימים לאוכלוסייה דמנטית. במחקרים עתידיים יהיה גם צורך לשקול הוספת משתנים מעבר למצב רוח למדידת יעילות הטיפול, כגון תפקוד יומיומי ועומס על גורם מטפל.

לנוכח ההשלכות של דיכאון בדמנציה מחד גיסא ובהיעדר קריטריונים ברורים ויעילות מוטלת בספק של טיפולים אנטי-דיכאוניים מאידך גיסא, נראה כי הגישה לדיכאון בחולים הסובלים מדמנציה צריכה להיות איטגרטיבית.

לצורך אבחון נדרשת גישה פרו-אקטיבית לאיתור סימפטומים דיכאוניים בחולים דמנטים, בייחוד באלו המצויים בסיכון (למשל, הסובלים מירידה חדה בתפקודי היום יום, במוטיבציה או בתפקוד הקוגניטיבי), תוך ניסיון להבדיל בין אפטיה ובין דיכאון. חשוב לזהות גורמים הפיכים שעשויים להחמיר דיכאון כגון כאבים, טיפולים תרופתיים שונים, מחלות גופניות, נכות או מוגבלות גופנית; וגורמים סביבתיים כגון קושי באינטראקציה עם מערכת התמיכה.

התרופות העומדות לרשותנו בטיפול בדיכאון בקשישים זהות לאלו שבהן משתמשים לטיפול בקבוצות גיל צעירות יותר. אין הבדל משמעותי ביעילותם של הטיפולים התרופתיים השונים, אולם קיים הבדל בתופעות הלוואי: ישנוניות, עלייה או ירידה בתיאבון, בחילות, ירידת לחץ דם, החמרת אי שקט, השפעות על מצב מלחים בדם, עצירת שתן, יובש בפה והשפעות על מצב קוגניטיבי.

בחירת הטיפול התרופתי נעשית על פי תכונות החולה ומאפייני הדיכאון אצל החולה ספציפי: מידת אי השקט והחרדה, חומרת דמנציה, חומרת הפרעות שינה והפרעות תיאבון, מידת האפטיה והפגיעה במוטיבציה.

כמו כן יש לקחת בחשבון את מצבו הרפואי הכללי של החולה: יתר לחץ דם, נטייה ללחץ דם נמוך, הפרעות הולכה או הפרעות קצב לב, ריבוי תרופות אחרות בעלות השפעה לבבית, הפרעות תנועה וכו'. יש לדון עם החולה ועם משפחתו על ציפיות ריאליות מן הטיפול, שכן גם אם יחול שיפור מבחינה אפקטיבית, מצבו הקוגניטיבי של החולה לא בהכרח ישתפר. (29)

 

References

1. Meeks TW, Vahia IV, Lavretsky H, Kulkarni G, Jeste DV. A tune in "a minor" can "b major": a review of epidemiology, illness course, and public health implications of subthreshold depression in older adults. J Affect Disord 2011;129:126-142.

2. Wimo A, Jonsson L, Gustavsson A, et al. The economic impact of dementia in Europe in 2008-cost estimates from the Eurocode project. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26:825-832.

3. Ownby RL, Crocco E, Acevedo A, John V, Loewenstein D. Depression and risk for Alzheimer disease: systematic review, meta-analysis, and metaregression analysis. ArchGenPsychiatry 2006;63:530-538.

4. Enache D, Winblad B, Aarsland D. Depression in dementia: epidemiology, mechanisms, and treatment. Curr Opin Psychiatry 2011;24:461-472.

5. Barnes DE, Yaffe K, Byers AL, McCormick M, Schaefer C, Whitmer RA. Midlife vs late-life depressive symptoms and risk of dementia: differential effects for Alzheimer disease and vascular dementia. Arch Gen Psychiatry 2012;69:493-498.

6. Saczynski JS, Beiser A, Seshadri S, Auerbach S, Wolf PA, Au R. Depressive symptoms and risk of dementia: the Framingham Heart Study. Neurology 2010;75:35-41.

7. Goveas JS, Espeland MA, Woods NF, Wassertheil-Smoller S, Kotchen JM. Depressive symptoms and incidence of mild cognitive impairment and probable dementia in elderly women: the Women's Health Initiative Memory Study. J Am Geriatr Soc 2011;59:57-66.

8. Spira AP, Rebok GW, Stone KL, Kramer JH, Yaffe K. Depressive Symptoms in Oldest-Old Women: Risk of Mild Cognitive Impairment and Dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2011.

9. Kessing LV, Forman JL, Andersen PK. Do continued antidepressants protect against dementia in patients with severe depressive disorder? Int Clin Psychopharmacol 2011;26:316-322.

10. Kessing LV, Sondergard L, Forman JL, Andersen PK. Antidepressants and dementia. J Affect Disord 2009;117:24-29.

11. Hashioka S, McGeer PL, Monji A, Kanba S. Anti-inflammatory effects of antidepressants: possibilities for preventives against Alzheimer's disease. Cent Nerv Syst Agents Med Chem 2009;9:12-19.

12. Geerlings MI, Brickman AM, Schupf N, et al. Depressive symptoms, antidepressant use, and brain volumes on MRI in a population-based cohort of old persons without dementia. J Alzheimers Dis 2012;30:75-82.

13. Hickie I, Scott E, Wilhelm K, Brodaty H. Subcortical hyperintensities on magnetic resonance imaging in patients with severe depression--a longitudinal evaluation. Biol Psychiatry 1997;42:367-374.

14. Herrmann LL, Le Masurier M, Ebmeier KP. White matter hyperintensities in late life depression: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:619-624.

15. Solas M, Aisa B, Mugueta MC, Del Rio J, Tordera RM, Ramirez MJ. Interactions between age, stress and insulin on cognition: implications for Alzheimer's disease. Neuropsychopharmacology 2010;35:1664-1673.

16. Butters MA, Klunk WE, Mathis CA, et al. Imaging Alzheimer pathology in late-life depression with PET and Pittsburgh Compound-B. Alzheimer Dis Assoc Disord 2008;22:261-268.

17. Beekman AT. Neuropathological correlates of late-life depression. Expert Rev Neurother 2011;11:947-949.

18. Chemerinski E, Petracca G, Sabe L, Kremer J, Starkstein SE. The specificity of depressive symptoms in patients with Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 2001;158:68-72.

19. Janzing JG, Hooijer C, van 't Hof MA, Zitman FG. Depression in subjects with and without dementia: a comparison using GMS-AGECAT. Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:1-5.

20. Verkaik R, Francke AL, van Meijel B, Ribbe MW, Bensing JM. Comorbid depression in dementia on psychogeriatric nursing home wards: which symptoms are prominent? Am J Geriatr Psychiatry 2009;17:565-573.

21. Teng E, Ringman JM, Ross LK, et al. Diagnosing depression in Alzheimer disease with the national institute of mental health provisional criteria. Am J Geriatr Psychiatry 2008;16:469-477.

22. Tariot PN MJ, Patterson MB, Edland SD, Weiner MF, Fillenbaum G, Blazina L, Teri L, Rubin E, Mortimer JA, et al. The Behavior Rating Scale for Dementia of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease. The Behavioral Pathology Committee of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease. Am J Psychiatry 1995;152:1349-1357.

23. Olin JT, Schneider LS, Katz IR, et al. Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:125-128.

24. Vilalta-Franch J, Garre-Olmo J, Lopez-Pousa S, et al. Comparison of different clinical diagnostic criteria for depression in Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:589-597.

25. Bains J BJ, Dening TD. . Antidepressants for treating depression in dementia. . Cochrane Database of Systematic Reviews 2002.

26. Soudry A DC, Ritchie K, Dartigues JF, Tzourio C, Alpérovitch A. Factors associated with changes in antidepressant use in a community-dwelling elderly cohort: the Three-City Study. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:51-59.

27. Nelson JC DK, Schneider LS. Efficacy of second generation antidepressants in late-life depression: a meta-analysis of the evidence. Am J Geriatr Psychiatry 2008;16:558-567.

28. Banerjee S, Hellier J, Dewey M, et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011;378:403-411.

29. Munro CA, Longmire CF, Drye LT, et al. Cognitive Outcomes After Sertaline Treatment in Patients With Depression of Alzheimer Disease. Am J Geriatr Psychiatry 2012.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©