שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ISRAELI Journal ADHD - גליון מס' 1 > ADHD חשיבות האבחון המוקדם של
ISRAELI Journal ADHD
אוקטובר 2012 October | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

ADHD חשיבות האבחון המוקדם של


ד"ר אבי שפירא

הפרעת קשב וריכוז נחשבת כיום לאחת ההפרעות השכיחות בתחום הנוירולוגיה והפסיכיאטריה של הילד, ויש לה השלכות על עתידם הרגשי, ההתנהגותי והאקדמי של הילדים הלוקים בה.
במחקרים אפידמיולוגיים שונים נמצא כי 10%-5% בגילאי בית הספר לוקים בהפרעה זו, רובם בנים, אך גם בנות סובלות ממנה (ביחס של 5:1).
בשנים האחרונות אנו עדים למתקפה ציבורית שיוצאת נגד נתונים בדבר עלייה במספר הילדים המאובחנים, נגד השימוש המסיבי בריטלין, נגד חברות התרופות והרופאים שרושמים, כביכול, את התרופות שלא מאינטרסים מקצועיים. קיימת תחושה בציבור, שבחלקה היא נכונה, שהטיפול התרופתי לא תמיד ניתן לאחר הערכה מדוקדקת ומקיפה המורכבת מפרמטרים רבים שאותם אדגיש בהמשך. בכתבה זו אני מקווה להפריך טענות שונות הנובעות, לפי דעתי, משיקולים זרים שאינם ממן העניין. יש לזכור כי המפסידים הגדולים, ומי שנשאר חסר אונים, הם הילדים הסובלים.
לדעת חוקרים רבים, דרישות המערכת החינוכית רבות יותר כיום מבעבר, המסר להצלחה בחיים עובר דרך המסננת האקדמית, המצוינות והשאיפה למצוינות, וכל אלה גורמים למצב לחץ כרוני לילדים ללא קשיים כלל ובוודאי לילדים עם הפרעת קשב וריכוז. ולכן היום, רואים יותר ילדים המאובחנים בהפרעה זו, כי עד לשנים האחרונות הסתדר הילדים בעלי ההפרעה הקלה במערכת החינוך הרגילה. הכיתות המאוכלסות במספר רב של ילדים, אשר אינן מאפשרות לצוות המורים להתייחס לתלמיד לפי צרכיו האינדיבידואליים השונים, מהוות גורם שלילי או גורם בהגדלת מספר הילדים המתקשים בכיתות הרגילות. סיבה נוספת היא המודעות ההולכת וגוברת להפרעות רגשיות שונות בקרב ילדים, ולצידה הרצון של ההורים שלא "לטאטא מתחת לשטיח" בעיות קיימות. הסטיגמה ביחס לפסיכיאטריה, למרות התפיסה החברתית הרחוקה ממצב אופטימלי ונכון, הולכת ופוחתת, והפרעה נפשית נחשבת, יותר ויותר, כהפרעה רפואית לכל דבר. לכל מחלה ברפואה יש אספקטים גופניים-פיזיים ואספקטים נפשיים, ולכל מחלה נפשית יש אספקטים גופניים-ביולוגים, ובעצם, גוף ונפש חד הם, ואין דרך להפריד ביניהם. ולכן מן הראוי שהאבחון והטיפול יתייחסו לכל ההיבטים של כל הפרעה, כדי להביא להצלחה אופטימלית של הטיפול.
התפתחות הפרעת הקשב אינה מבוססת על גורם יחיד אלא על מכלול גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים המעצבים את הסינדרום המלא. ההפרעה היא רב דורית, ובין החוקרים נעשים מאמצים רבים לגלות גנים הקשורים להפרעה זו.

שני עקרונות מנחים אותנו בבואנו להבין את ההפרעה המורכבת הזאת:
1. העיקרון המולטי-מולקולריטי, כלומר, הפרעה עם אספקטים רבים מתחומים שונים: נוירולוגיים, פסיכיאטריים, מוטוריים, שפתיים, חינוכיים, חברתיים, פסיכולוגיים ומשפטיים.

2. העיקרון ההתפתחותי, כלומר ההפרעה אינה סטטית וקבועה אלא מתפתחת על ציר הזמן מהגיל הרך, גיל בית ספר, גיל ההתבגרות, צבא וגיל הבגרות (Adulthood). להפרעה ביטויים מגוונים בגילים השונים, בהתאם למכלול התכונות של האדם הנושא אותה ובהתאם לסביבת החיים שבתוכה הוא חי.

הפרוגנוזה (צפי) העתידית של הילדים הסובלים מהפרעה זו מורכבת וקשה לניבוי
בניגוד למחשבה שרווחה עד שנות השבעים התסמונת אינה נעלמת בגיל ההתבגרות.
בגיל ההתבגרות כ-30% יבריאו מהפרעה זו, אולם ביחס לאחרים רוב הלוקים בהפרעה יסבלו עדיין מתסמין רב משמעות גם בחייהם הבוגרים. כ-25% יפתחו אישיות אנטי סוציאלית, הכוללת עימות עם החוק, עבריינות והתמכרויות לסמים.
כ-35% מהילדים עםADHD לא יסיימו תיכון עם בגרות מלאה.לעתים קרובות מדי מתחיל הילד את דרכו בבית הספר בכישלון. מחסור בחוויות הצלחה מוביל להפרעות רגשיות משניות ולערך עצמי ירוד. גם ילדים מוכשרים ביותר, בעלי אינטליגנציה גבוהה, מראים תת-הישגיות כרונית, אף שחלקם מצליחים לפצות על כך ומגיעים להישגים סבירים אך לא על פי הפוטנציאל האינטלקטואלי הגבוה שלהם.
חשיבות האבחון המוקדם על ידי רופאים מנוסים בתחום התפתחות הילד ופסיכולוגיית הילד, קרדינלית באשר לטיפול המתאים הנועד למנוע את התופעות שתוארו כאן.
ככל שהאבחון ייערך מוקדם יותר, תהיינה פחות השפעות משניות של ההפרעה והטיפול יהיה יעיל יותר. הדבר נכון ביחס לכל הפרעה פסיכיאטרית, אשר עקב סטיגמה חברתית וסיבות נוספות אינה מגיעה לאבחון בשלבים המוקדמים של ההפרעה, ולפחות בחלק מהמקרים שאינם מאובחנים ומטופלים בזמן, ההפרעה "מתלכלכת" בתחלואה פסיכיאטרית נלווית -Comorbidity . למרבית הילדים הסובלים מ-ADHD יש גם הפרעות פסיכיאטריות אחרות, שחשוב לאבחן ולטפל בהן. עם אלו נמנים: פיגור שכלי (Mental Retardation), הפרעות התנהגות (Conduct Disorder), הפרעת מרדנות - עקשנות (OPPOSITIONAL Defiant Disorder), הפרעות חרדה ודיכאון (Anxiety, Depression) הפרעה בהתפתחות האישיות (Personality Diorder), התמכרות לסמים ולאלכוהול (Substance Abuse), תסמונת טורט (Tourette Syndrome) הפרעה המאופיינת על ידי טיקים מוטורים וקוליים הנמשכים לאורך זמן. במקרים רבים (50%), הופעת ADHD מהווה את הסימן הראשון למחלת טורט.
ליקויי למידה מופיעים באחוז גבוה כתחלואה נלווית ל-ADHD, ולכן כה רבה חשיבות האבחון הדידקטי, אבחון סימנים נוירולוגיים "רכים" לא מוקדיים ואבחון מוטוריקה גסה ועדינה.
חשיבות קלינית עליונה נודעת, כאמור, לאבחון מדוקדק של ההפרעות הנלוות בשל השפעתן על חומרת התסמינים הבסיסיים, התגובה לטיפול, מהלך המחלה והפרוגנוזה.
גם ילדים מחוננים סובלים בכיתות הרגילות וניכרים אצלם סימפטומים רבים המחקים ADHD. חשוב להתייחס לקבוצת הילדים המחוננים כקבוצה בעלת צרכים מיוחדים ובוודאי לא לאבחנם כסובלים מהפרעה פסיכיאטרית.

מאחר שקיימות תסמונות רפואיות המחקות תסמינים של ADHD ודורשות טיפול ספציפי שונה, חשובה הבדיקה הרפואית הכללית. זאת על מנת לשלול ליקויים בלתי מאובחנים בראייה או בשמיעה, הפרעות אפילפטיות שונות, הפרעות מטבוליות והורמונליות, הפרעות בשינה ועוד.
כמו כן תסמונות פסיכיאטריות כגון דיכאון, מצבים פרה-פסיכוטיים (פרודרום) ומצבי חרדה שונים כגון תסמונת שלאחר טראומה (Post Traumatic Stress Disorder) עשויות להיראות כהפרעה בקשב וריכוז, ומתן ריטלין לילדים אלו עלול להחמיר את מצבם.
בתהליך האבחון המקיף שמבצע פסיכיאטר הילדים והנוער, שהוא בהכשרתו הבסיסית רופא, יישללו הפרעות רפואיות-גופניות והפרעות פסיכיאטריות ראשוניות שעשויות לחקות תסמיני ADHD.
הטיפול בהן, כאמור, שונה לחלוטין מהטיפול בהפרעת קשב וריכוז אמיתית.
האבחנה של ADHD היא בעיקרה קלינית. אין כיום מבחן מובהק המאשר או שולל חד משמעית את האבחנה. המאבחן יכול להשתמש בראיון של הילד וההורים, תצפיות בילד בגן ובבית הספר, טסטים קוגניטיביים שונים וסקאלות התנהגותיות. השאלון המקובל בארץ – קונרס (Conners) הוא שאלון המחולק להורים ולמורים למילוי ידני. חסרונו בכך שהוא סובייקטיבי ומתמקד בהתנהגות הנצפית יותר מאשר בקשב. חיסרון זה גורם להתמקדות בהיבט ההיפראקטיבי, שהוא מן הסתם הבולט לעין.
נעשו ניסיונות לפתח מבחנים אובייקטיביים להערכת מרכיב הקשב- מבחן התפקוד המתמשך-Continuous Performance Test - CPT. מבחנים אלו בודקים ישירות את הילד עצמו ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חד-גונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. דוגמה ל-CPT הנמצא בשימוש בארץ הוא מבחן ה-T.O.V.A. בארצות הברית משתמשים בו פחות ופחות בגלל בעיות ברגישות וספציפיות האבחון- False Positive , False Negative . לפי דעתי מקומו העיקרי של כלי אבחוני זה הוא הערכת יעילות הטיפול התרופתי והמעקב אחריו.
הפרעת הקשב והריכוז מבחינת הסימפטומים הקליניים מורכבת משלושה מרכיבים:
* ליקוי בקשב (Inattention): ילדים אלו מתקשים בכיתה בריכוז לטווח ארוך בנושא הנלמד. כל גירוי חיצוני אחר מסב את תשומת לבם מהנושא. לכן יש גם קושי בארגון- הם אינם מסיימים פרויקטים או שוכחים ציוד. לעומת זאת, הם מסוגלים להתרכז למשך שעות במטלה שהם אוהבים במיוחד (טלוויזיה, מחשב).
מרכיב המוטיבציה של הילד קיים בתסמונת ומשפיע על התבטאותה לחיוב או לשלילה.

* פעילות יתר (Motor Restlessness): מתפתחת כבר בשנים הראשונות לחיים, והיא שילוב של פעילות יתר והפרעה לסביבה באותו הזמן.הילדים הסובלים מכך מפריעים בגן, בבית הספר ובבית.
הם מלווים באי שקט פסיכו-מוטורי – הם קמים, יושבים, רצים, רבים ונמצאים בעימות מתמיד עם המבוגרים בסביבתם המיידית. הם מתאפיינים בחוסר ארגון בולט ובאי שקט.
לעתים קרובות חסר תסמין זה בבדיקה הקלינית אצל הרופא ולכן חשוב לקבל דיווח מההורים ומהמורים.

* אימפולסיביות (Impulsivity): קושי לשלוט בדחפים. ילדים אלו מתקשים להיכנס למסגרת חוקית של משחק או לחכות לתורם לשחק, הם מתפרצים לתוך דברי האחר ומשתתפים במשחקים מסוכנים מאוד
(Poor Internal Supervision).

ילדים ללא הפרעת פעילות יתר (היפראקטיביות), ההפרעה נקראתADD ללא ה-H, קשים יותר לאבחון.

תגובה רגשית בעייתית , משנית לתסמינים של ADHD (שלושה מישורים: בבית, בבית הספר, בחברה).
1. בבית: ילדים אלו מתנהגים באי שקט כבר מהגיל הרך. הם מעוררים תגובת הסתייגות וריחוק מסוים אצל ההורים אבל בעיקר אצל האם, הרואה בהתנהגותם כישלון מסוים שלה. הדיסהרמוניה (Poorness to Fit) שנוצרה בין האם לבן בגיל הרך בעקבות
ההיפרקינטיקה של הילד נמשכת שנים רבות מאוחר יותר. בעתיד ייתכנו קשיים בין-אישיים.
2. בבית הספר: ילדים אלו מפריעים למורים, אשר במודע או שלא במודע מגיעים לעמדות התנגדות כלפיהם. הילדים מנותבים לעמדת כישלון ותסכול לעומת הילדים האחרים בכיתה.
3. בחברה: כאן ניכרת דחייה חברתית, פרט להשתייכותם לקבוצת הליצנים בכיתה.
הם אינם אהודים ומרוחקים ממשחקים או מתפקידים בחברה. יש לסייג את קבוצת הילדים ללא הפרעות בקואורדינציה ובמוטוריקה גסה, אשר מצטיינים בספורט. הם דווקא מקובלים חברתית וערכם בין חבריהם גבוה. מבחינה אקדמית נוצר מעגל "קסמים" - הישגיות נמוכה, דחייה ותסכול, ירידה בערך העצמי והישגיות נמוכה עוד יותר.
חשיבות המשפחה והטיפול הרב-מערכתי במסגרת מקצועית רחבה
לנוכח מאפייני ההפרעה, הטיפול היעיל חייב להיות רב-מערכתי ולעסוק בכל הצירים האנושיים (הציר הביולוגי, הפסיכולוגי והחברתי), ולא באחד מהם בלבד. לפיכך, הטיפול חייב לכלול גם מרכיב תרופתי.
הטיפול ייקבע בתוכנית אינדיבידואלית המבוססת על ההפרעה הבסיסית, על התחלואה הנלווית ועל ההעדפות של הילד ומשפחתו.
האפשרויות מגוונות:
טיפול פסיכו-חינוכי (Psycho-Educational) כולל הדרכת הצוות בבית הספר, תרפיה התנהגותית, ריפוי בעיסוק לפי הצורך, שינויים סביבתיים ולעתים פסיכותרפיה תומכת לילד, למשפחה או לשניהם.
תוכניות רבות שמטרתן לעזור לילדים נכשלות בדרך כלל בגלל הניסיון לשנות את הילד ולהתאים אותו לסביבת בית הספר.גישה חד-צדדית המניחה שהילד הוא הבעיה, מבודדת את הילד מהקונטקסט של סביבת הלמידה, ומונעת פתרונות המבוססים על פיתוחה ועיצובה. אם סביבת בית הספר לא תשתנה ולא תתאמץ כדי לאפשר את המפגש והקונסטלציה המיוחדת של הצרכים המאפיינים את התלמיד עם הפרעות קשב וריכוז התוצאות השליליות לא ייפתרו. בתי ספר חייבים לקחת בחשבון הן את צורכי הלומד והן את סביבת הלימודים כשהם שוקלים אסטרטגיות התערבות.
מערכת החינוך הרגילה והנורמטיבית מתקשה לטפל בליקויי הקשב אף שנעשים מאמצים בפיתוח ויצירת כיתות של החינוך המיוחד בתוך המערכות הרגילות. לדעתי, יש להרחיב ולשפר את יכולת בתי הספר הרגילים בטיפול בילדים אלו. כיום רק מיעוט הילדים עם ADHD מגיע למערכת החינוך המיוחד, שם לרוב ניתנת העזרה הנכונה בכל הרמות, הצוות מיומן יותר בתחום ומקבל הכשרה רציפה בנושא. הבג"ץ שקיבל לאחרונה את עתירת ההורים שעל המדינה לממן ילדים חריגים בחינוך הרגיל, בעצם מחריף את הבעיה הקיימת. משרד החינוך לאחר החלטת הבג"ץ קבע שהוא תומך עקרונית בהחלטה אולם מתקשה ליישמה בגלל קשיי תקציב. רוב המורים בבתי הספר הרגילים לא עברו הכשרה מספקת המאפשרת להתמודד עם הבעיה, ומעטים בלבד יודעים לאבחנה. מערכת החינוך חייבת לשפר את הנושא ולהיערך אליו טוב יותר. מורה הנוהג בחוסר הבנה, עלול לגרום לילד בושה וערך עצמי ירוד לזמן רב ביותר. קלקול, נזק, השפעה שלילית - אלו תהליכים שהם תמיד מואצים. לעומת זאת, שנים רבות יידרשו כדי לחזק ולתקן את דימויו העצמי של תלמיד שעבר חוויה משפילה ומביישת בבית הספר.
הטיפול התרופתי:
טיפול זה מבוסס בעיקר על השימוש במעוררים (פסיכוסטימולנטים), שהמוכר והיעיל שבהם, לפחות בישראל היום, הוא הריטלין. תרופת הריטלין היא נגזרת של אמפטמין (החומר הגנרי הוא מטיל פנידט), המאפשרת מיקוד של הקשב למשך כ-4 שעות, משך זמן פעולתה. הריטלין היא תרופה יעילה ביותר. 85% מהילדים מגיבים אליה והתגובה היא לרוב תגובה מלאה. אפשר להתאים את זמני הטיפול לשעות נחיצותו בלבד- בבית הספר, בבחינות וכו'. חלק מהילדים זקוקים לריטלין פעמיים עד שלוש פעמים ביום כדי לקבל תגובה טובה במשך כל שעות הערות של הילד. במקרים כאלו אפשר לטפל בסטימולנט ארוך טווח בעל פעולה ממושכת באמצעות מתן כדור אחד ביום, והשפעתו היא למשך רוב שעות היום. (כ-12-8 שעות) כגון ריטלין LA או קונצרטה.
סיכום
הפרעת הקשב דורשת אבחון מוקדם ככל האפשר, לצורך טיפול יעיל ומניעת התפתחותן של הפרעות פסיכיאטריות נלוות.
האבחון מורכב בשל אופי ההפרעה רבת הממדים (Multi Dimentional), הפרעה קרובה לנורמה ונטולת מאפיין מזהה ברור. כמו כן אין כיום בדיקה חד-משמעית לאישור האבחנה.
הצוות הרב-מקצועי המאבחן והמטפל חייב לכלול רופא מומחה בהתפתחות הילד ובפסיכולוגיה שלו. באמצעות טיפול הולם, הפרוגנוזה של הילד הסובל מהפרעת קשב עשויה להיות טובה מאוד.
לפיכך, תהליכי אבחון מוקדם וטיפול מוקדם הם בעלי חשיבות מרבית.

לסיום, אני מוצא תקווה רבה ואופטימיות ביחס לילדים עם הפרעות קשב וריכוז, הניחנים ביכולות מגוונות בתחומים רבים, שלא תמיד מגיעים לידי מימוש. ילדים עם ADHD הם בעלי מרץ רב שאפשר לתעלו לכיוונים חיוביים. כמו כן הם בעלי כושר יצירתי, וללא ספק, בעזרת תמיכה רגשית וטיפול מתאים, הם יגיעו להישגים מרשימים ויהיו מועילים בחברה שבה הם חיים.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©