שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ISRAELI Journal ADHD - גליון מס' 1 > דילמות וקשיים באבחון הפרעת קשב וריכוז
ISRAELI Journal ADHD
אוקטובר 2012 October | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

דילמות וקשיים באבחון הפרעת קשב וריכוז


ד"ר איתי ברגר

 

הפרעת קשב וריכוז (הק"ר = ADHD) היא הליקוי הנוירולוגי-התנהגותי-התפתחותי השכיח ביותר בגיל הילדות. הילד הסובל מהפרעת קשב מסתמן לרוב כבר מגיל צעיר כילד שאינו ממצה את יכולתו. מאפיינים רבים אינם חולפים ומשפיעים על התפקוד גם בגיל המבוגר. בשל ההשפעה ארוכת הטווח על מהלך ההתפתחות ולאור סיבוכים אפשריים על תפקודו של האדם הבוגר מומלץ לאבחן מוקדם ככל האפשר.

מרכיבים רבים במהלך האבחון מעלים תהיות בנוגע למידת הדיוק של האבחון המקובל כעת. בתהליך האבחון הנוכחי יש פוטנציאל להטיות שונות המנמיכות את מידת הדיוק ומשפיעות בכך לא רק על קביעת האבחנה אלא גם על הגישה הטיפולית. עלינו לשפר עוד יותר את מידת הדיוק של תהליך האבחון שהוא הבסיס לזיהוי המוקדם ולגיבוש המלצות טיפוליות.

מטרת מאמר זה היא להתמקד בדילמות ובקשיים בתהליך אבחון הפרעת קשב וריכוז בקרב ילדים על מנת לשפר את מידת הדיוק בקביעת האבחנה. השיפורים המוצעים הם בעלי פוטנציאל להעלות באופן משמעותי את יכולת הדיוק האבחוני ובכך בעלי פוטנציאל להשפיע השפעה רחבת היקף על מדדים הקשורים בהק"ר לאורך כל טווח הגילאים.

מספר הילדים הפונה לאבחון בשל חשד לקיומה של הפרעת קשב וריכוז (הק"ר = ADHD) עולה באופן משמעותי. (1) זהו הליקוי הנוירולוגי-התפתחותי השכיח ביותר בגיל הילדות. (1,2) הליקוי הוא אחד המצבים הכרוניים השכיחים ביותר בקרב ילדים בגיל בית ספר, מנמיך מאוד את יכולותיהם של הילדים, מפריע להם לתפקד וגורם להם ולסביבתם סבל רב. הקשיים בתפקוד בולטים ברוב תחומי חייו של הילד. חלק מהילדים סובלים מתופעות נלוות הכוללות - התנהגות אנטי-חברתית (CD), עקשנות והתנגדות (ODD), דיכאון, חרדה ולקויות למידה. הילד הסובל מהפרעת קשב מסתמן לרוב כבר מגיל צעיר כילד שאינו ממצה את יכולתו, רבים מהילדים מגיעים לאבחון באיחור כשהם סובלים כבר מדימוי עצמי נמוך, מהישגים לימודיים נמוכים, מקשיים חברתיים ומבעיות בהתנהגות. (2) בעבר נטו לחשוב כי עם ההתבגרות התופעות חולפות אך כיום ידוע כי מאפיינים רבים אינם חולפים ומשפיעים על התפקוד גם בגיל המבוגר. (3)

בשל ההשפעה ארוכת הטווח על מהלך ההתפתחות ולאור סיבוכים אפשריים על תפקודו של האדם הבוגר מומלץ לאבחן מוקדם ככל האפשר. (2,4) באחרונה אף המליצה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) על אבחון מוקדם כבר בגיל 4 שנים. (5)

עם זאת בציבור רווחת ביקורת רבה בנוגע לאספקטים הנוגעים בהק"ר. רוב הביקורת מכוונת כלפי הטיפול התרופתי אך יש אף המפקפקים בקיומה של אבחנה זו וטוענים כי מדובר בווריאציה התנהגותית נורמטיבית שאינה מהווה ליקוי. (6) הביקורת גורמת לרתיעה של ההורים ומובילה פעמים רבות לאיחור בפנייה לאבחון. (7) אנו מוצאים במחקרים כי ביחס למספרם הכללי באוכלוסייה, רק מיעוט מכלל הילדים הסובלים מ-ADHD אכן מאובחנים ומטופלים. (3,5) יש לזכור כי חייו של ילד הסובל מהפרעת קשב וריכוז שלא הוכרה ולא טופלה רצופים כישלונות ותסכולים. התפקוד ברמה נמוכה "גובה מחיר" בתחום הרגשי, החברתי וההתנהגותי. (8)

מטרת מאמר זה היא להתמקד בדילמות ובקשיים בתהליכי אבחון הפרעת קשב וריכוז בקרב ילדים על מנת לשפר את הדיוק בקביעת האבחנה.

 

הקריטריונים לאבחון והטיה אפשרית

הפרעת קשב וריכוז מתאפיינת בדפוס קבוע הכולל שילובים של טווח קשב קצר, קושי להתרכז לאורך זמן, מוסחות, אי שקט מוטורי ואימפולסיביות באופן שאינו תואם את מצבו של המאובחן. על דפוס זה לגרום להנמכה תפקודית ביותר מהקשר אחד (בית, בית ספר, חברים, משפחה וכדומה). (9) ההגדרה הנוכחית ב-DSM-IV-TR מחלקת את מאפייני הפרעת הקשב לשלוש תת-קבוצות: (9)

  1. בעיקר לא קשובים.

  2. בעיקר היפראקטיביים/אימפולסיביים

  3. משולבים (גם לא קשובים וגם היפראקטיביים/אימפולסיביים)

ילדים הממלאים את הקריטריונים הללו אך אינם סובלים מהנמכה תפקודית משמעותית לא יוגדרו כלוקים בהק"ר. (9)

מתיאור הקריטריונים להגדרת הק"ר אפשר לראות כי הם ניתנים להטיה סובייקטיבית. פירושה של הנמכה תפקודית משמעותית תלוי בתפיסתם של הבודק ושל הנבדק, או מוסר המידע (הורה, מורה) על סמך הדעה האישית, הרמה הכלכלית-חברתית, הציפיות מהילד ועוד. כך שאותם נתונים עלולים להתפרש באופן שונה (תקין/לא תקין) על ידי אנשים שונים. ניסיונות חוזרים לכמת מתי בדיוק התנהגות מסוימת אינה תואמת וגורמת להנמכה נכשלו בשל הטיה סובייקטיבית. (2) זו גם הסיבה לשונות הגדולה הקיימת בדיווחים האפידמיולוגים ברחבי העולם בנוגע לשכיחות הפרעת קשב. (1) דוגמה לכך הוא מאמרם של Serra-Pinheiro ואח' שהראו כי אותם קריטריונים מתפרשים אחרת בארצות הברית ובברזיל ובכך מובילים לשונות בדיווח על שכיחות הק"ר באוכלוסיות הנבדקות. (10)

 

תופעות נלוות

בקרב ילדים הלוקים בהק"ר שכיחות במיוחד תופעות נלוות העלולות לגרום להטיה אפשרית באבחנה. חלק מהתופעות הללו הן בעצם הסיבה לסימני הק"ר, באחרים הם תוצאה של הק"ר. שליש ואף יותר מקרב ילדי הק"ר יסבלו מליקוי/תופעה נלוות אחת לפחות. מכיוון שקיימים גורמים רבים (סימנים קליניים, גיל הופעת התסמינים, הרקע הגנטי וכדומה) המשותפים לתופעות הנלוות ולהק"ר, האבחון הופך מורכב והגישה הטיפולית תלויה במידה רבה בקיומן או בהעדרן של תופעות נלוות. (2,5) למשל, ילד הסובל מהק"ר וגם מדיסלקציה יזדקק פעמים רבות לטיפול תרופתי בהק"ר על מנת לאפשר לו ללמוד אך גם לסיוע דידקטי-חינוכי בלעדיו לא ירכוש את הכלים לקריאה נכונה. מתן סיוע רק בתחום אחד לא יתרום לשינוי משמעותי דיו. (2,5) מכיוון שההגדרות ב-DSM אינן לוקחות בחשבון הבדלים תרבותיים, הבדלים מגדריים או הבדלים התפתחותיים וגם אינן מפרטות באילו כלים אבחנתיים בדיוק יש להשתמש בעת קביעת האבחנה, הרי הטיה אפשרית עלולה להשפיע על האבחון.

 

סמנים ביולוגיים – גנטיקה או סביבה?

להק"ר יש בסיס ביולוגי מוכח וידוע. (11,12) מדובר בליקוי שבסיסו מוחי המערב את תפקודי הקשב והריכוז וממוקם במארג עצבי הכולל בעיקר את הקורטקס הפרה פרונטלי, גרעיני הבסיס והצרבלום. (11) מקור הליקוי גנטי. לרוב מדובר בהפרעה בהפרשת מוליכים עצביים ברשת המוחית האחראית על קשב וריכוז. (12,13) עם זאת מדובר בתפקוד שהוא רגיש אך לא בהכרח ספציפי ולכן גורמים רבים ישפיעו על תפקודי הקשב באדם בריא ויכולים לגרום לסימנים הדומים להק"ר אך אינם עומדים בקריטריונים האבחנתיים. הבסיס המוחי-ביולוגי נחקר רבות בעשורים האחרונים אך מורכבות הבדיקות, עלותן ולעתים גם מידת הסיכון הנדרשת על מנת לבצען אינן מאפשרות שימוש קבוע בכל מי שנחשד כסובל מהק"ר. אין מבחן אחד או בדיקת מעבדה בודדת היכולה לאבחן ADHD באופן חד-משמעי. עם זאת המידע הרפואי-ביולוגי הרב הוביל להבנת הבסיס הגנטי העומד בבסיס ההפרעה. (5,14-11) הוכחות מוצקות וברורות הנובעות ממחקרים בילדים מאומצים, בתאומים, במשפחות ובקהילות וכן פענוח רבים מסודותיו של הגנום האנושי הובילו לגילויים של כמה גנים האחראים על תפקודי הקשב, ומכיוון שמדובר ברשת מורכבת הכוללת כמה אזורים מוחיים והמסלולים המקשרים ביניהם, אפשר להסיק כי הבסיס לקיומה של הק"ר בבני אדם נובע בכ-77% מסיבה גנטית. (16-14)

ברור כי קיימות אינטראקציות סביבתיות המובילות ואף אחראיות להופעת הסימנים בנבדק הבודד. גורמים סביבתיים מובהקים כגון חבלת ראש, חשיפת העובר לאלכוהול או לסמים במהלך ההיריון, משקל לידה נמוך ופגות הגורמים לקיומה של הק"ר גם באנשים שאין להם בסיס גנטי, גורמים לנזק באותו מנגנון שבו פגעה המוטציה הגנטית בתפקודי הקשב. (12,15,16)

בחלק מהילדים חשיפה לגורם סביבתי בשילוב הבסיס הגנטי גרמה להופעת הק"ר דווקא בנבדק היחיד. הקשר בין הגנטיקה לסביבה אינו ידוע במלואו במחלות ובליקויים רבים ובוודאי לא בהפרעה הכוללת דפוסים התנהגותיים מורכבים כמו הק"ר. למרות זאת אין בידינו סמן גנטי מבוהק היכול בבדיקה פשוטה וששגרתית לאבחן הק"ר בנבדק היחיד. המחקר בתחום זה מצוי בעיצומו ונראה מבטיח. (16,17)

מכיוון שהקשר בין גנטיקה לסביבה מורכב ואינו תמיד ברור, פותחה גישת ה-Endophenotypes שמטרתה לקשר בין תסמין קליני (פנוטיפ) לגנים האחראיים. אפשר לומר כי Endophenotypes יכולה לכמת את הסיכון שאדם מסוים יפתח ליקוי או מחלה. אך בתחום הק"ר גישה זו עדיין אינה מתקדמת דיה כדי לקבוע קשר כזה. (18) אחת הסיבות לכך היא תהליך האבחון שבו מסתמכים רק על שלושה תת-סוגים של הק"ר, מתקשים להפריד בין תת-סוגים של הק"ר והשימוש הלא אחיד במבדקי אבחון מגוונים אשר מקשה להשוות ביניהם. (12,18)

כך שלמרות האכזבה אין בידינו סמן גנטי מובהק המתאים לכל המאובחנים או כזה היכול לשמש לאבחון על בסיס שגרתי.

 

אבחון קליני

קיים פער גדול בין המידע הגנטי-ביולוגי-הדמייתי לבין תהליך האבחון הקליני. הקלינאי המאבחן, מסתמך על כלים פשוטים בהרבה הכוללים לכל הפחות: בדיקה נוירולוגית-התפתחותית מלאה, מילוי שאלונים וקבלת חוות דעת מכל הנוגעים בתחום (הילד עצמו, הורים, מורים וכדומה). (2,5) לעתים (לא באופן קבוע ולא בכל הנבדקים) יש צורך באבחונים נוספים: מבחני קשב ממוחשבים, אבחון פסיכולוגי, אבחון דידקטי ולעתים אף בבדיקות מעבדה. (2,5) חלק מהכישלונות בטיפול התרופתי שייכים בעצם לילדים שאובחנו באופן שגוי, לכן לפני קביעת האבחנה אין להסתמך על גורם אחד בלבד ויש לאסוף נתונים מכמה שיותר גורמים. יש מקום להפוך את התהליך לאובייקטיבי ככל האפשר.

 

שאלונים

בידינו מגוון שאלונים וסולמות אבחוניים שנעשה בהם שימוש על בסיס קבוע. (2,5) האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP) ממליצה "לכסות" בשאלונים את כל המרכיבים החיוניים לאבחנה האישית בחיי הילד אך הדרישה לשימוש בשאלונים אינה אחידה. (2,5) בילד עם קשיים התנהגותיים ולקויות למידה או ללא קשיים אלה נשתמש בשאלונים שונים שאינם בהכרח אחידים ולא כולם עברו תיקוף המתאים לכלל האוכלוסייה המגוונת שאנו פוגשים. כאשר בודקים אם השאלונים המתוקפים יכולים לשמש כלי סקירה לאוכלוסייה הכללית או כלי המנבא בגיל צעיר מה מידת הסיכון של הילד לפתח הק"ר בהמשך, התוצאות מאכזבות ומצביעות על יכולת ניבוי נמוכה יחסית ועל רגישות וסגוליות נמוכות גם הן. (5,19,20)

המסקנה היא שיש להשתמש בשאלונים המתאימים לצורכי הילד ולבעיות העולות בעת קבלת ההיסטוריה הרפואית אך אין להסתמך אך ורק על שאלונים לצורך קביעת האבחנה והטיפול. (2,5,19,20)

 

מבדקים ממוחשבים

כבר כמה עשורים יש עניין רב בשימוש ובפיתוח אבחונים ממוחשבים ככלי עזר המסייע לאבחון הק"ר. כלים אלו יכולים לשמש כמדד אובייקטיבי, זמין, קל לביצוע וזול המתבסס על תוצאה שאינה מצריכה פענוח סובייקטיבי וקשורה רק בביצוע של הנבדק עצמו. זו הסיבה שהכלים הממוחשבים הם האמצעי הנפוץ ביותר בשימוש קליני. (21) עם זאת רוב המחקרים הראו כי הרגישות והסגוליות של הכלים הללו נמוכות במיוחד ורבות הטעויות. (2,22,23) ה-AAP, אשר שיבחה את הרעיון העקרוני, המליצה כי לאור התקפות המוטלת בספק מומלץ שלא להשתמש בכלים ממוחשבים לאבחון הק"ר, וכי בכל מקרה אין להסתמך עליהם ככלי יחיד בקביעת האבחנה. (2) המלצה זו אינה מיושמת בפועל. (21) לאור התורים הארוכים בהמתנה לאבחון רבים מעדיפים לבצע את הבדיקה עוד לפני הפנייה לרופא מתוך הנחה כי באופן זה יקלו לקבוע את האבחנה ויחסכו זמן המתנה נוסף בתור. הנחה זו שגויה מכיוון שברוב הפעמים לא ברור אם המבדקים הקיימים מסוגלים להבדיל באופן אמין בין נבדקים הלוקים בהק"ר לבין נבדקים בריאים או בין הלוקים בהק"ר לבין אלו הלוקים בתופעות נלוות. 022,24) חוסר דיוק זה מוביל להחלטות שגויות מהבחינה הטיפולית ועלול שלא לסייע במקרה הטוב או לגרום להופעת תופעות לוואי ואף להחמרה במצב הנבדק במקרה הרע. עם זאת אותה ועדה של ה-AAP המליצה שלא לנטוש את העקרונות שהובילו לפיתוח הכלים הממוחשבים ואף קראה לפיתוח מבדקים מדויקים המסתמכים על טכנולוגיה מודרנית, אשר עברו תיקוף מספק בנוגע לאוכלוסייה הנבדקת והם בעלי יכולת דיוק גבוהה. (2,18) יש כמה ניסיונות כאלו המתוארים בספרות הרפואית, אך יש עוד מקום לעבודה רבה בתחום זה. (25,26)

 

סיכום ומסקנות

לאור שכיחותה הגבוה של הק"ר באוכלוסיית הילדים ולאור העובדות המצביעות על שכיחות גבוהה בקרב מבוגרים שאינם מאובחנים ומכיוון שהק"ר משפיעה על תפקודו של האדם בכל מישורי חייו חשוב לאבחון ולהציע טיפול מוקדם ככל האפשר. (3,4)

בשל כך עלינו להיות מודעים לעובדה כי עלינו לשפר עוד יותר את יכולת האבחון שהיא הבסיס לזיהוי המוקדם ולגיבוש המלצות טיפוליות. יש להגדיר את הלוקים בהק"ר כמצויים בקבוצת סיכון מבחינות רבות – מהלך ההתפתחות, לימודים, תעסוקה, התמכרויות, תאונות, דיכאון, חרדה וחוסר מיצוי עצמי עם תחושת כישלון מתמשכת. (2,3) על מנת להתגבר על המכשולים הקשורים בדילמות ובקשיים העולים במהלך האבחון כפי שהוצגו במאמר מוצע –

  1. להתייחס להק"ר כאל ספקטרום הכולל טווח רחב של סימנים וסימפטומים ולא כאל ליקוי יחיד.

  2. לזהות את המגבלות הקשורות בקריטריונים האבחוניים הנוכחיים ולתקן את הדרוש בעת קביעת הקריטריונים החדשים.

  3. במהלך האבחון יש לקחת בחשבון גורמים בעלי השפעה - גיל, רמה התפתחותית, מגדר, רקע תרבותי וכדומה.

  4. יש לזכור כי בקרב הלוקים בהק"ר, גבוהה שכיחותן של תופעות נלוות המשפיעות על הגישה הטיפולית ועל הצורך בהרחבת האבחון. חלק מהתופעות הנלוות הן בעצם הגורם הראשוני ויש להתייחס לכך בהתאם.

  5. הבסיס להק"ר הוא שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים ולכן מומלץ לקדם מחקר אשר יסייע בהבנת הגורמים הללו ויחסי הגומלין ביניהם. הבנה זו תסייע לא רק באבחון אלא גם בקביעת גישה טיפולית מתאימה.

  6. יש הכרח להרכיב סוללה אבחונית אחידה, מדויקת, מתוקפת ומקובלת על העוסקים בתחום. רצוי לשלב בסוללה זו מדדים אובייקטיבים ככל האפשר ולצמצם בכך את ההטיות. סוללה כזו תחייב את כל בעלי המקצוע העוסקים באבחון ובטיפול בהק"ר, תאפשר להעלות את הדיוק בקביעת האבחנה כמו גם מעקב מדויק מבחינת המהלך ההתפתחותי לטווח הארוך ואת השפעתם ויעילותם של מרכיבי הטיפול השונים.

שיפורים אלו הם בעלי פוטנציאל להעלות באופן משמעותי את יכולת הדיוק בתהליך אבחון הק"ר] ובכך הם בעלי פוטנציאל להשפיע השפעה רחבת היקף על מדדים הקשורים בבריאות הציבור.

 

 

 

 

 

References

1. Skounti M, Philalithis A, Galanakis E. Variations in prevalence of attention deficit hyperactivity disorder worldwide. Eur J Pediatr 2007;166:117-123.

2. American Academy of Pediatrics. Committee on quality improvement, subcommittee on attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with ADHD. Pediatrics 2000;105:1158-1170.

3. Geissler J, Lesch KP. A lifetime of attention-deficit/hyperactivity disorder: diagnostic challenges, treatment and neurobiological mechanisms. Expert Rev Neurother 2011;11:1467-1484.

4. Sonuga-Barke EJ, Halperin JM. Developmental phenotypes and causal pathways in attention deficit/hyperactivity disorder: potential targets for early intervention? J Child Psychol Psychiatry 2010;51:368-389.

5. Wolraich M, Brown L, Brown RT, DuPaul G, et al. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; Steering Committee on Quality Improvement and Management. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics 2011;128:1007-1022.

6. Furman LM. Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): does new research support old concepts? J Child Neurol 2008;23:775-784.

7. Berger I, Dor T, Nevo Y, Goldzweig G. Attitudes toward ADHD treatment: parents and children perspectives. J Child Neurol 2008;23:1036-1042.

8. Lesesne C, Abramowitz A, Perou R, Brann E. Attention deficit/hyperactivity disorder: a public health research agenda. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services CDC; 2000.

9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders text revision (DSM-IV-TR). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.

10. Serra-Pinheiro MA, Mattos P, Angélica Regalla M. Inattention, hyperactivity, and oppositional- defiant symptoms in Brazilian adolescents: gender prevalence and agreement between teachers and parents in a non-English speaking population. J Atten Disord 2008;12:135-140.

11. Curatolo P, Paloscia C, D'Agati E, Moavero R, Pasini A. The neurobiology of attention deficit/hyperactivity disorder. Eur J Paediatr Neurol 2009;13:299-304.

12. Castellanos F, Tannock R. Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nat Rev Neurosci 2002;3:617-628.

13. Neale BM, Medland SE, Ripke S, Asherson P, et al; Psychiatric GWAS Consortium: ADHD Subgroup. Meta-analysis of genome-wide association studies of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49:884-897.

14. Elia J, Glessner JT, Wang K, Takahashi N, et al. Genome-wide copy number variation study associates metabotropic glutamate receptor gene networks with attention deficit hyperactivity disorder. Nat Genet 2011;44:78-84.

15. Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, et al. Molecular genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005;57:1313–1323.

16. Banerjee TD, Middleton F, Faraone SV. Environmental risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Paediatr 2007;96:1269-1274.

17. Galéra C, Côté SM, Bouvard MP, Pingault JB, Melchior M, Michel G, Boivin M, Tremblay RE. Early risk factors for hyperactivity-impulsivity and inattention trajectories from age 17 months to 8 years. Arch Gen Psychiatry 2011;68:1267-1275.

18. Rommelse NN. Endophenotypes in the genetic research of ADHD over the last decade: have they lived up to their expectations? Expert Rev Neurother 2008;8:1425-1429.

19. Holmberg K, Sundelin C, Hjern A. Routine developmental screening at 5.5 and 7 years of age is not an efficient predictor of attention-deficit/hyperactivity disorder at age 10. Acta Paediatr 2010;99:112-120.

20. Lahey BB, Pelham WE, Loney J, Lee SS, Willcutt E. Instability of the DSM-IV Subtypes of ADHD from preschool through elementary school. Arch Gen Psychiatry 2005;62:896-902.

21. Edwards MC, Gardner ES, Chelonis JJ, Schulz EG, Flake RA, Diaz PF. Estimates of the validity and utility of the Conner's CPT in the assessment of inattentive and/or hyperactive impulsive behaviors in children. J Abnorm Child Psychol 2007;35:393-404.

22. Nichols SL, Waschbusch DA. A review of the validity of laboratory cognitive tasks used to assess symptoms of ADHD. Child Psychiatry Hum Dev 2004;34:297-315.

23. Trommer BL, Hoeppner JB, Lorber R, Armstrong K. Pitfalls in the use of a continuous performance test as a diagnostic tool in attention deficit disorder. J Dev Behav Pediatr 1988;9:339-345.

24. Berger I. Diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder: much ado about something. Isr Med Assoc J 2011;13:571-574.

25. Berger I, Goldzweig G. Objective measures of attention-deficit/hyperactivity disorder: a pilot study. Isr Med Assoc J 2010;12:531-535.

26. Inoue Y, Inagaki M, Gunji A, Furushima W, Kaga M. Response switching process in children with attention-deficit-hyperactivity disorder on the novel continuous performance test. Dev Med Child Neurol 2008;50:462-466.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©