שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ISRAELI Journal ADHD - גליון מס' 1 > הגישה לטיפול בילדים עם הפרעת קשב מלווה בטיקים
ISRAELI Journal ADHD
אוקטובר 2012 October | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

הגישה לטיפול בילדים עם הפרעת קשב מלווה בטיקים


ד"ר מיכאל רוטשטיין

מבוא

הפרעת קשב עם או בלי פעלתנות יתר (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder - ADHD) נפוצה בעד 10% מהילדים והמתבגרים. על פי הגדרות האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה, ההפרעה מתבטאת בתסמינים מעורבים של חוסר קשב, פעלתנות יתר או אימפולסיביות הגורמים להפרעה תפקודית בתחומי לימוד התנהגות וחברה. (1) בישראל ובמרבית מדינות העולם, עיקר הטיפול התרופתי בסובלים מהתסמונת הוא בתרופות סטימולנטיות ובראשן מטילפנידאט (methylphenidate- MPH). (2)

טיקים (tics) הן תנועות קצרות המופיעות לסירוגין, החוזרות על עצמן ודומות זו לזו. (3) טיקים נפוצים מאוד. ההערכות מדברות על כך שעד 10% מהבנים יראו טיקים בשלב זה או אחר בגיל הילדות. טיקים שכיחים מעט פחות בבנות. טיקים אינם מסוכנים, רוב הטיקים חולפים מאליהם ובדרך כלל אינם דורשים טיפול. הטיקים עשויים להשתנות לאורך השנים, הן באופי התופעה והן בעוצמתה. טיקים חדשים יכולים להופיע, אך לעתים יש הפוגה למשך זמן רב. טיקים מושפעים לעתים קרובות ממצבי מתח, חרדה, עייפות או חולי. קיימות תסמונות שונות של טיקים. טיקים הנמשכים למשך זמן קצר (כמה חודשים עד שנה) וחולפים מאליהם נקראים "טיקים זמניים" – transient tics. אם הם נמשכים יותר משנה הם מוגדרים כרוניים. תסמונת הטיקים הכרונית המוכרת ביותר היא תסמונת טורט (Tourette's Syndrome), הכרוכה בטיקים מוטוריים וקוליים הנמשכים יותר משנה.

טיקים ותסמונת טורט מופיעים לעתים קרובות בשילוב עם הפרעות אחרות. ההפרעה השכיחה ביותר המופיעה עם טיקים היא אכן ADHD, ולרוב תופעות ADHD מקדימות במעט הופעת טיקים כרוניים בילדים עם נטייה לטיקים. כמחצית מהילדים עם טיקים מאובחנים גם עם ADHD, וטיקים נמצאו ב-20% מהילדים הסובלים מ-ADHD. (4)

יש עדויות למעורבות מסלולים דופמינרגיים בהיווצרות טיקים. טיפול בתרופות המדכאות פעילות דופמינרגית עשוי להוריד את עצמת הטיקים ואת שכיחותם. (5)

מאחר שתרופות סטימולנטיות לטיפול ב-ADHD מעלות רמות דופמין, עולה שאלה לגבי יכולתן של תרופות אלו להביא להופעת טיקים או החמרתם. שאלה זו נשאלת לעתים קרובות בהקשר לילדים עם נטייה לטיקים, הנזקקים לתרופות סטימולנטיות לטיפול ב-ADHD. ואכן, מטפלים נמנעים לעתים קרובות מטיפול בסטימולנטים בילדים עם ADHD המראים נטייה לטיקים. (6)

 

עדויות מחקריות על טיקים וטיפול בסטימולנטים

קבוצת חוקרים מאוניברסיטת ייל בערכה ב-2009 מטה-אנליזה שסיכמה את הידוע על הטיפול ב-ADHD בילדים הסובלים גם מטיקים. (7) במחקר נכללו 9 מחקרים ו-477 מטופלים, שטופלו בשבע תרופות כטיפול ב-ADHD: dextroamphetamine, MPH, desipramine, atomoxetine, deprenyl ואגוניסטים לאלפא-2 (guanfacine או clonidine). Atomoxetine ואלפא אגוניסטים הראו שיפור בטיקים במהלך הטיפול התרופתי. מינונים גבוהים של dextroamphetamine היו קשורים בהחמרת טיקים. בילדים שטופלו ב-MPH לא הייתה כל עדות להחמרה בתופעות טיקים. 4 מחקרים בדקו את השפעת הטיפול ב-MPH על טיקים. (8-11) המחקר הגדול והארוך ביותר נערך ב-2002 על ידי Tourette's Syndrome Study Group וכלל 136 ילדים בני 14-7 שטופלו בשילובים שונים של MPH וקלונידין במשך 16 שבועות. דווחה החמרה בטיקים ב-20%, 26% ו-22% מאלו שטופלו ב-MPH, בקלונידין ובפלצבו בהתאמה. בהשוואה לפלצבו, הופיעה ירידה בעוצמת הטיקים בכל המטופלים. הירידה המשמעותית ביותר הייתה בקבוצה שקיבלה טיפול משולב של קלונידין ו-MPH, לאחר מכן בקלונידין בלבד ולאחר מכן ב-MPH. החוקרים הסיקו שההמלצה להימנע מטיפול ב-MPH בילדים עם טיקים אינה מבוססת. (11) בשאר המחקרים לא נצפתה עדות להחמרה בטיקים תחת טיפול ב-MPH.

הנושא נבדק גם על ידי חוקרי Cochrane reviews שפרסמו ב-2011 את תוצאות מחקרם. (12) גם כאן נכללו 8 מחקרים במגוון תרופות. באופן זהה למסקנות המטה-אנליזה מ-2007, למעט מינונים גבוהים של dextroamphetamine שהיו קשורים בהחמרת טיקים, חל שיפור בחומרת הטיקים בעזרת טיפול במגוון התרופות ל-ADHD. מסקנתם הייתה שסטימולנטים אינם מביאים להחמרה בטיקים ברוב המטופלים. בכל זאת, ציינו החוקרים שיש מטופלים שבהם תהיה אקססרבציה זמנית בטיקים תחת טיפול בסטימולנטים. בחולים אלו, טיפול באלפא-אגוניסטים או אטומוקסטין עשויה להיות תחליף.

 

גישה מעשית לטיפול בילדים עם הפרעות קשב וטיקים

בהחלטה על טיפול בילדים עם תסמונות טיקים כרוניות המאובחנים גם עם ADHD, יש להתרשם בתחילה מהו הגורם המשמעותי ביותר לתחלואה בחיי הילד ומשפחתו. ברוב הפעמים, הגורם המגביל את יכולותיו ותפקודו של ילד עם טיקים אינם הטיקים אלא ADHD או תחלואה נלווית אחרת, הדורשת טיפול והתייחסות. ואכן, מחקרים ארוכי טווח בילדים עם תסמונת טורט הראו שגורם משמעותי לתחלואה וחוסר תפקוד באוכלוסייה זו אינו עוצמת הטיקים אלא קיום תחלואה נלווית לא מאובחנת ומטופלת כראוי. (13) במקרים שבהם קיים צורך בטיפול ב-ADHD, רצוי לא לזנוח מלכתחילה את השימוש בסטימולנטים, גם אם יש נטייה ראשונית של הילד לטיקים.

המחקרים מראים ששימוש באלפא-אגוניסטים מביא לשיפור בעוצמת הטיקים וכן משפר את יכולת הקשב בילדים עם ADHD וטיקים. עם זאת יעילות אגוניסטים בטיפול בתסמיני ADHD מופחתת ביחס ליעילות סטימולנטים. אם ה-ADHD הוא הסיבה לטיפול התרופתי, יעילות הטיפול מהווה שיקול חשוב בבחירת התכשיר.

תסמונות טיקים כרוניות תנודתיות באופיין, וכרוכות בעליות ומורדות בעוצמת הטיקים על פני שעות, ימים, שבועות וחודשים. קשה לדעת כיצד ישפיע טיפול כלשהו על עוצמת הטיקים ללא התבוננות של כמה חודשים. כך הדבר לגבי טיפולים התנהגותיים ותרופתיים שנועדו להכחיד טיקים, וכך צריך להיות הדבר גם בהקשר לטיפול בסטימולנטים בילדים אלו. נראה שיש צורך בכמה חודשי התבוננות בילדים עם טיקים על מנת להחליט אם טיפול מועיל או מזיק.

אף שאין מחקרים ברורים בנושא, נראה שעלייה בעוצמת הטיקים תחת טיפול בסטימולנטים, ככל תופעות הלוואי המלוות טיפול זה, היא תלוית מינון. תמיד רצוי להתחיל במינונים הנמוכים ביותר האפשריים לטיפול ב-ADHD, להקפיד על ניטור צמוד ועלייה אטית והדרגתית של הטיפול על מנת למנוע הופעה של תופעות לוואי לא רצויות. אין מחקרים המעידים על בטיחות רבה יותר לשימוש ב-MPH קצר טווח על פני ארוך טווח, או בשימוש במדבקות עור על פני טיפול פומי, והשיקול לגבי התכשיר לטיפול ב-ADHD צריך לנבוע מצרכיו התפקודיים של הילד. אין מחקרים המצביעים על סטימולנט מסוג מסוים הבטוח יותר מבחינת הטיקים, למעט מינונים גבוהים של dextroamphetamine, כך שהשיקול לגבי בחירת הסטימולנט צריך להיות בהקשר ליעילותו בשיפור תסמיני ADHD.

אם מופיעה אקססרבציה של טיקים בתחילת טיפול בסטימולנטים, יש להתייחס לכל מקרה לגופו ולבדוק את המשך הטיפול בשיקולי עלות מול תועלת, כפי שרצוי בכל טיפול תרופתי כרוני. יש לזכור שטיקים אינם תופעה מסוכנת, ואין עדות לכך שעצם הטיפול בסטימולנטים משנה את המהלך הטבעי של תסמונות הטיקים הכרוניות. טיקים לעתים קרובות אינם מפריעים תפקודית לחיי הילד ורוב הילדים והמבוגרים עם טיקים חיים איתם בשלום ללא תחלואה משמעותית. אם יש עלייה קלה בעוצמת הטיקים אך ברמה שאינה מפריעה לתפקודו של הילד אין צורך מיידי להפסיק את הטיפול התרופתי. אם הטיפול בסטימולנטים במדדי ADHD יעיל אפשר להמשיך בטיפול התרופתי ללא שינוי תוך מתן הסבר לילד ולמשפחתו על משמעויות הטיפול. לעתים אקססרבציית הטיקים מתגלה כהתקף זמני בלבד וחולף, גם תחת טיפול בסטימולנטים, והשיפור בחיי הילד מהמשך הטיפול בסטימולנטים עולה על ההפרעה המינימלית המתבטאת בעלייה קלה בעוצמות טיקים.

במקצת הילדים המטופלים בסטימולנטים תחול אקססרבציה או הופעה ראשונית של טיקים שתגרום להפרעה משמעותית. אם חלה עלייה משמעותית בטיקים מיד לאחר תחילת הטיפול בסטימולנטים, ברמה הגורמת להפרעה תפקודית משמעותית בחיי היומיום של הילד ומשפחתו, יש להפסיק את הטיפול בסטימולנטים ולדון על אופציות אחרות. ככל תופעות הלוואי הנובעות מטיפול בסטימולנטים, גם עלייה בעוצמת הטיקים חולפת לאחר הפסקת הטיפול, וצפוי שהילד יחזור לרמתו הבסיסית תוך ימים אחדים.

במקרים שבהם קיים צורך להמשיך את הטיפול בהפרעת קשב אפשר לנסות תרופות שאינן סטימולנטיות לטיפול בהפרעת הקשב, כגון אלפא-אגוניסטים או אטומוקסטין. יש לציין שגם תחת טיפול באטומוקסטין דווחו מקרים של עלייה בעוצמת הטיקים. (14)

בילדים עם תסמונות טיקים כרוניות בעוצמה גבוהה הדורשים גם טיפול ב-ADHD יש מקום לשקול טיפול משולב באלפא-אגוניסטים וסטימולנטים.

 

סיכום

רבים הם הילדים עם הפרעות קשב והתנהגות קשות שאינן מטופלות כראוי בסטימולנטים עקב חשש מהופעת טיקים במהלך הטיפול. אין עדות מחקרית ברורה להחמרה גורפת בטיקים בטיפול בסטימולנטים, ואם זו קיימת היא לרוב זמנית וחולפת לאחר הפסקת הטיפול. רוב הילדים עם טיקים ו-ADHD ייהנו מטיפול נכון בהפרעת קשב באמצעות סטימולנטים. ההשפעה על עוצמת הטיקים אינה משתווה לאיכות החיים המתלווה לטיפול נכון ובזמן בתסמיני הפרעת הקשב.

 

References

 

1. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, APA.

2. ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; Steering Committee on Quality Improvement and Management, Wolraich M, Brown L, Brown RT, DuPaul G, Earls M, Feldman HM, Ganiats TG, Kaplanek B, Meyer B, Perrin J, Pierce K, Reiff M, Stein MT, Visser S. Pediatrics. 2011;128:1007-22.

3. Swain JE, Scahill L, Lombroso PJ, King RA, Leckman JF. Tourette syndrome and tic disorders: a decade of progress. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:947-68.

4. Rothenberger A, Roessner V, Banaschewski T, Leckman JF.Co-existence of tic disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder-recent advances in understanding and treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007;16 Suppl 1:1-4.

5. Scahill L, Erenberg G, Berlin CM Jr, Budman C, Coffey BJ, Jankovic J, Kiessling L, King RA, Kurlan R, Lang A, Mink J, Murphy T, Zinner S, Walkup J; Tourette Syndrome Association Medical Advisory Board: Practice Committee. NeuroRx. 2006;3:192-206.

6. Poncin Y, Sukhodolsky DG, McGuire J, Scahill L. Drug and non-drug treatments of children with ADHD and tic disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2007;16 Suppl 1:78-88.

7. Bloch MH, Panza KE, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF. Meta-analysis: treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48:884-93.

8. Gadow KD, Nolan EE, Sverd J. Methylphenidate in hyperactive boys with comorbid tic disorder: II. Short-term behavioral effects in school settings.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1992;31:462-71.

9. Gadow KD, Sverd J, Nolan EE, Sprafkin J, Schneider J. Immediate-release methylphenidate for ADHD in children with comorbid chronic multiple tic disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:840-8.

10. Castellanos FX, Giedd JN, Elia J, Marsh WL, Ritchie GF, Hamburger SD, Rapoport JL. Controlled stimulant treatment of ADHD and comorbid Tourette's syndrome: effects of stimulant and dose. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:589-96.

11. Tourette's Syndrome Study Group. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology. 2002;58:527-36.

12. Pringsheim T, Steeves T. Pharmacological treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD007990.

13. Swain JE, Leckman JF. Tourette syndrome and tic disorders: overview and practical guide to diagnosis and treatment. Psychiatry (Edgmont). 2005;2:26-36.

14. Párraga HC, Párraga MI, Harris DK. Tic exacerbation and precipitation during atomoxetine treatment in two children with attention-deficit hyperactivity disorder. Int J Psychiatry Med. 2007;37:415-24.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©