שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
לקביעת פגישה וירטואלית עם נציג, לחצו כאן
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ISRAELI Journal ADHD - גליון מס' 1 > הפרעה אמוציונלית בהפרעות קשב וריכוז במבוגרים
ISRAELI Journal ADHD
אוקטובר 2012 October | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

הפרעה אמוציונלית בהפרעות קשב וריכוז במבוגרים


ד"ר דיאנה פלאקו קרטס

עד שנת 1990 הפרעת קשב וריכוז (ADHD ) נחשבה להפרעה הנובעת מפגיעה מנטלית מינימלית (Minimal Brain Dysfunction) המתאפיינת בעיקר במכלול של הפרעות קוגניטיביות הפוגעות בעיקר ביכולת הלימודית של ילדים ושל מבוגרים. בשנים האחרונות ההפרעה נעשתה "פופולארית" יותר בקרב הציבור והרופאים הפסיכיאטרים והנוירולוגים. מחקרים אשר בוצעו בתחום בשנים האחרונות מדגימים תחלואה ניכרת וליקויים אפקטיביים אשר פעמים רבות נשארים ללא אבחון ומענה טיפולי. רוב הסובלים פונים למטפלים כדי לקבל טיפול ועזרה בלימודים, ואלה שסובלים מהיפראקטיביות מבקשים הרגעה. רוב המטופלים והמטפלים מתעלמים מהתחלואה האפקטיבית הניכרת המשנית או למעשה האינהרנטית של המחלה. ההפרעות האמוציונליות הוגדרו כמשניות להפרעה של הקשב וריכוז אבל הן בעצם סימפטומים ראשוניים של הפרעה זו (core ADHD symptoms) וכוללים אימפולסיביות אמוציונלית וחוסר יכולת לוויסות אמוציונלי.

חוסר ההתייחסות והטיפול בתחום זה יכול לגרום לתחלואה פסיכיאטרית קשה ומסוכנת לעתים. תחלואה משנית מופיעה בכ-75% מהילדים והמבוגרים אשר סובלים מ-ADHD. היא כוללת הפרעות חרדה, דיכאון, מחלה דו-קוטבית, התמכרויות, הפרעות שינה והפרעות אישיות. (1)

 

הגדרה של רגש (אמוציה) פירושה "מודעות למוכנות פעולה" הכוללת תכונת הערכה וגם תכונת מוכנות ופעולה. הגדרה נוספת, ובמובן מסוים חופפת, מדגישה את הפונקציונליות ומגדירה רגש כתהליך קליטה של חשיבותו של אירוע מסוים בדגש על משמעותו וזמינותו כחלקים של התגובה האמוציונלית. (2,3)

אמוציות חיוביות ושליליות נחשבות כתגובותיו הראשוניות של תינוק לסביבה. אמוציות שליליות כגון פחד וכעס קשורות כנראה למסילה נוירונלית הכוללת את האמיגדלה, ההיפוקמפוס, ה-Anterior Cingulated Cortex והקורטקס הפרפרונטלי הקדמי הימני, אזורים המופעלים על ידי שחרור סרוטונין. אמוציות חיוביות כגון אפקט חיובי ו-Extraversion מסתמכות על האמיגדלה, גרעין האקומבנס, ה-Anterior Cingulated Cortex והקורטקס הפרפר ונטלי השמאלי ומופעלים על ידי מסלולים דופמינרגיים. (4,5,6,7)

אף על פי שרגש חיובי ושלילי מתפתח בשנות הגיל הרך, תהליכי הבקרה מתפתחים בילדות המאוחרת. (8)

Melnick ואח' בדקו את מנגנוני הבקרה האמוציונלית ב-45 בנים בגיל בית ספר יסודי שסבלו מ-ADHD עם וללא אגרסיביות קומורבידית והשוו אותם ל-34 בנים ללא הפרעות התנהגות. הילדים בליווי אחד מהוריהם השתתפו במבחן המעורר תסכול. המבחן היה להרכיב תצרף אשר היו חסרים בו 2 חלקים; ההתנהגות בעת המבחן קודדה על ידי קוד התנהגותי בעת הפעולה. התוצאות הראו כי תת-קבוצה של ילדים עם ADHD שסבלו מאגרסיביות חשו סבל והציגו חוסר יכולת הסתגלות אמוציונלית וחוסר שליטה בעת המבחן. באופן ספציפי הם התרכזו באספקטים השליליים של הבוחן והיה להם קשה מאוד להתארגן מבחינה קוגניטיבית כדי לפתור את הבעיה, כמו כן הם הציגו ביטויים רבים של כעס ותסכול כגון אנחות ודפיקות אגרופים בשולח. (9)

Maedgen ואח' הראו כי ילדים עם הסוג המשולב של ADHD סבלו מבעיות של קושי בשליטה אמוציונלית הרבה יותר מאשר ילדים שסבלו מ-ADHD עם הצורה של הפרעת קשב בלבד, אבל הם לא בדקו ולא התייחסו להתנהגות אגרסיבית. (10)במחקר אשר בוצע במבוגרים עם ADHD החולים חולקו ל-2 קבוצות: אצל אלו שהמחלה מתבטאת בחוסר קשב בלבד הסימפטומים היו קשורים לתכונות נוירוטיות, חוסר פתיחות ומוסר נמוך, ואלו שסבלו מ-DHD בצורה היפראקטיבית-אימפולסיבית הציגו סימפטומים נפשיים שקשורים לנוירוטיות, פתיחות, אישיות שקשה לחבב וחוסר מוסר. (11)

ההפרעה האמוציונלית מתבטאת באימפולסיביות ובחוסר יכולת לווסת ולשלוט ביכולת האמוציונלית. הביטויים הקליניים של חוסר יכולת זו מתבטאות בחוסר סבלנות, חוסר יכולת להתמודד עם תסכול, סף גירוי נמוך, התפרצויות זעם מהירות, רגישות יתר, תגובות יתר, עצבנות יתרה.

ADHD היא תוצאה של הפרעה בתפקודים הביצועיים (Executive Functions). התפקוד הביצועי נובע מאינטראקציה בין שני תחומים: דיכוי של מערכת ורבלית, מוטורית, קוגניטיבית ואמוציונלית ורגולציה עצמית של זיכרון עבודה, תכנון ופתרון בעיות (כולל פתרון בעיות אמוציונליות).

הוויסות האמוציונלי כולל את היכולת לדכא התנהגות לא מתאימה במצבים של גירויים אמוציונליים חזקים, חיוביים או שליליים. כמו כן הוא כולל את היכולת לנחם את עצמך במצב של גירויים שליליים חזקים, היכולת לנתב את הפוקוס מהגירוי ולסדר אמוציות לתוך פעולה המכוונת לשרת את המטרה לאורך זמן ולצורך הרגשה טובה וחיי רווחה.

Barkley הוא בין הראשונים שתיאר את ההפרעות האמוציונליות הקשורות ל-ADHD וחילק את ההפרעה ל-3 תת-קטגוריות: (12,13)

  • אימפולסיביות אמוציונלית הנובעת מהפרעה בדיכוי

  • קושי בוויסות תגובה אמוציונלית לגירויים רגשיים

  • הפרעה בערות ובמוטיבציה העצמית הנדרשת לביצוע פעולות בעלות מטרה מסוימת

כל התיאוריות של מסלולי התפקודים הביצועיים כוללים התייחסות להפרעה האמוציונלית. למעשה קיימים 3 מסלולים, כולם פרונטליים המחולקים לפי תפקיד ל:

מסלול ה-"מה" – מסלול פרונטו-סטריאטלי (קשור לתגובת יתר, זיכרון עבודה, ארגון, תכנון) מוכר גם כ-Cool Network

מסלול ה-"מתי" – מסלול פרונטו-צרבלארי (קשור להפרעות קוארדינציה, תכנון זמני תגובה והתנהגות)

מסלול ה"למה" – מסלול הפרונטו-לימבי (קשר לחוסר ויסות אמוציונלי, אימפולסיביות, היפראקטיביות, מוכנות לאגרסיה, חוסר מוטיבציה) מוכר גם כ- Hot Network (14,15,16)

להפרעות בוויסות האמוציונלי יש מתאם בהדמיה מוחית. לפי מחקרים שונים קיימת ירידה בגודל המוח באזורים מסוימים של 10%-3% בהשוואה למוחות נורמליים וזה כולל את האזורים הבאים: אזור אורביטלי של הקורטקס הפרא-פרונטאלי בעיקר בצד ימין ובעיקר במקרים הגנטיים. אזורים נוספים כוללים: את הסטריאטום והגלובוס פלידוס בגרעיני הבסיס, בצרבלום, את הוורמיס בצידו הימני, את הקורטקס הקדמי סינגולט (Anterior Cingulated Cortex) ואת הספלניום הקדמי של הקורפוס קלוזום. הירידה בגודלו של האזור האחרון נמצא בקורלציה טובה עם עוצמת ה-ADHD ובעיקר עם תכונת חוסר דיכוי מעצורים. ההבדלים נראו בילדים אך בגיל 16 לרוב ההבדלים נעלמים וכל אזורי המוח מגיעים לגודל נורמלי. לא נמצאו הבדלי מין או קורלציות עם לקיחה סטימולנטיים בילדות. (17,18,19)

הפרעה בוויסות האמוציונלי היא גורם סיכון להתפתחות הפרעה אחרת בילדים הנקראת Oppositional Defiant Disorder ו-Conduct Disorder המתוארות בכ-80%-30% ומהילדים עם ADHD אך במאמר זה לא נכנס לתיאור הקליני או הפתולוגי של הפרעה נפשית זו.

הפרעה בוויסות האמוציונלי במבוגרים מתבטאת בהתנהגות אגרסיבית בכבישים, הפרעות התנהגות בעבודה ופיטורים לעתים קרובות, החלפת מקומות עבודה בתדירות גבוהה, הפרעות בחיי הזוגיות והמשפחה עקב קונפליקטים רבים.

כישלונות רבים קשורים ל-ADHD ואלו מתבטאים בכישלונות בבית ספר, בעבודה, באינטראקציות המשפחתיות ובין-חברתיות וגם בתחומים אחרים (כמו נהיגה, בידוד חברתי). כאשר ההפרעה אינה מטופלת הסיבוכים הנפשיים כוללים: הפרעות חרדה, דיכאון מינורי ומג'ורי עד אובדנות, הפרעה דו-קוטבית. מבחינה סוציאלית להפרעה בוויסות האמוציונלי השלכות רבות כמו הפרעה אנטי-סוציאלית, שימוש והתמכרות לסמים ואלכוהול, חוסר השכלה, הורות לא תקינה וכו'.

מחקרים בילדים עםADHD מראים כי בנים סובלים יותר מהסוג המשולב של ההפרעה ובבנות - הסוג עם הפרעת הריכוז בלבד שכיח יותר. המצב במבוגרים נבדק כדי לראות אם אותו דגם ממשיך גם בגיל מבוגר.

בנשים הסובלות מ-ADHD נמצאו רמות גבוהות יותר של הפרעה בוויסות האמוציונלי (37%) מאשר בגברים (29%). ההשוואה נעשתה באמצעות מבחןWender-Reimherr Adult Attention Deficit Disorder Scale ( WRAADDS) (p = .003). ההפרעה האמוציונלית במבחן זה נחשבת כשילוב של 3 משתנים: שליטה על מצב הרוח, לביליות אמוציונלית ותגובתיות יתר אמוציונלית (מתוך הקריטריונים של סקלת UTAH ל-ADHD במבוגרים). הסימפטומים הללו נחשבים לסימפטומים משולבים של ההפרעה הבסיסית לפי DSM-IV. הסימפטומים הללו השתפרו יותר עם טיפול בנשים (p = .011). (20)

חשוב ביותר לציין כי האימפולסיביות האמוציונלית וגם חוסר הוויסות האמוציונלי משתפרים עם הטיפול בתכשירים הסטימולנטיים ב-ADHD בדומה לשיפור שמוכר יותר בסימפטומים האחרים של ההפרעה. יש לקחת בחשבון כי כל התחלואה הנפשית וההפרעות הסוציאליות שצוינו לעיל יכולות להיות מינימליות או בשליטה, עם טיפול נכון, משולב רפואי והתנהגותי. השימוש בהם יכול למנוע התפתחות של תחלואה משנית נפשית עם השלכות קשות על עתידו האמוציונלי, הסוציאלי והמקצועי של החולה. יש היום דעות קדומות רבות לגבי טיפול בסטימולנטים ורווחת התפיסה כי מדובר בחומרים נרקוטיים אשר יכולים לגרום לתחלואה נפשית. חשוב להסביר לחולה ולמשפחות כי בילדים או מבוגרים עם ADHD והפרעות אמוציונליות חומרים אלו מעלימים את ההפרעה בשונה מבאנשים בריאים שבהם הסטימולנטים גורמים לאפקטים הפוכים. (21,22)

סיכום

עד כה הייתה נטייה להתעלם מההפרעות האמוציונליות ב-ADHD. גישה זו אינה נכונה ולא מתאימה לידע ולעובדות שהוכחו במחקרים קליניים (EBM). המחלה אינה מחלה של קושי בלמידה כפי שהיא נתפסת בציבור הרחב (למשל סטודנטים שבאים לבקש ריטלין כי יש להם מבחנים ורוצים לשפר ציון, או מורות שרוצות שהילד יהיה שקט, בכיתה זו אשליה מטעה). זו מחלה שאינה נעלמת כאשר אין מבחנים או בית ספר, זו מחלה שמשפיעה בצורה שלילית על הרבה יותר אספקטים מאשר הצלחה בלימודים ושקט בכיתה, וזהו למעשה המסר של המאמר הזה. ADHD היא מחלה שמשפיעה על התנהגותו ואושרו של האדם לאורך כל חייו – לקושי להתמודד עם מצבים מלחיצים יש השלכות ניכרות בחיי הזוגיות, בקושי להסתגל בעבודה ובכל מקום. בעיה ניכרת היא העובדה שלרוב מדובר בהפרעה משפחתית ולהורים שלא טופלו בעצמם ולא מבינים איך זה להיות מטופל "שהחיים הופכים לקצת או אולי להרבה יותר קלים" קשה לקבל כי ילדם יתפקד טוב יותר עם טיפול ב"סמים". התפיסה הזאת בשילוב הורות לא טובה גורמת הרבה פעמים לדחייה לא נחוצה של הטיפול וזו גישה שהציבור הרפואי אשר עוסק בתחום צריך לשנות בעתיד כדי לשפר את הוויסות האמוציונלי העכשווי וגם את סיכויי החולים למנוע הופעת תחלואה משנית נפשית.

 

 

 

 

 

 

References

1. Martel , M.M., Research Review: (2009) A new perspective on attention-deficit/hyperactivity disorder: emotion dysregulation and trait models Journal of Child Psychology and Psychiatry 50, 9, 1042–1051.

2. Cole, P.M., Martin, S.E., & Dennis, T.A. (2004). Emotion regulation as a scientific construct: Methodological challenges and directions for child development research. Child Development, 75, 317333.

3. Campos, J.J., Frankel, C.B., & Camras, L. (2004). On the nature of emotion regulation. Child Development, 75, 377394.

4. Rothbart, M.K., & Posner, M.I. (2006). Temperament, attention, and developmental psychopathology. In D.Cicchetti, & D.Cohen (Eds.), Developmental psychopathology. Vol. 2: Developmental neuroscience (pp. 465501). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.

5. Depue, R.A., & Lenzenweger, M.F. (2006). Toward a developmental psychopathology of personality disturbance: A neurobehavioral dimensional model. In D.Cicchetti, & D.Cohen (Eds.), Developmental psychopathology. Vol. 2: Developmental neuroscience (pp. 762796). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons

6. Derryberry, D., & Tucker, D.M. (2006). Motivation, self-regulation, and self-organization. In D.Cicchetti, & D.Cohen (Eds.), Developmental psychopathology. Vol. 2: Developmental neuroscience (pp. 502532). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.

7. Whittle, S., Allen, N.B., Lubman, D.I., & Yucel, M. (2006). The neurobiological basis of temperament: Towards a better understanding of psychopathology. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 30, 511525.

8. Casey, B.J., Tottenham, N., Liston, C., & Durston, S. (2005). Imaging the developing brain: What have we learned about cognitive development? Trends in Cognitive Neuroscience, 9, 104110.

9. Melnick, S.M., & Hinshaw, S.P. (2000). Emotion regulation and parenting in AD/HD and comparison boys: Linkages with social behaviors and peer preference. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 7386.

10. Maedgen, J.W., & Carlson, C.L. (2000). Social functioning and emotional regulation in the attention deficit hyperactivity disorder subtypes. Journal of Clinical Child Psychology, 29, 3042.

11. Parker, J.D.A., Majeski, S.A., & Collin, V.T. (2004). ADHD symptoms and personality: Relationships with the five-factor model. Personality and Individual Differences, 36, 977987.

12. Gottman , J. & Katz, L. (1989). Developmental Psychology, 25, 373-381.

13. .Barkley , R. A. (1997/2001) ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford.

14. Barkley, R. A. (2009). Deficient emotional self-regulation is a core component of ADHD.Journal of ADHD and Related Disorders, 1(2), in press.

15. Nigg, J. T., & Casey, B. (2005). An integrative theory of attention-deficit/hyperactivity disorder based on the cognitive and affective neurosciences. Development and Psychology, 17, 785-806.

16. Castellanos, X., Sonuga-Barke, E., Milham, M., & Tannock, R. (2006). Characterizing cognition in ADHD: Beyond executive dysfunction. Trends in Cognitive Science, 10, 117-123.

17. Sagvolden, T., Johansen, E. B., Aase, H., & Russell, V. A. (2005). A dynamic developmental theory of attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD) predominantly hyperactive-impulsive and combined subtypes. Behavioral and Brain Sciences, 28, 397-408.

18. Bush, G. et al. Trends in Cognitive Science, 2000; 4(6), 215-222.

19. Etkin A, Egner T, Peraza DM, Kandel ER, Hirsch J.( 2006) Resolving emotional conflict: a role for the rostral anterior cingulate cortex in modulating activity in the amygdala., Neuron.51(6):871-82.

20. Robison RJ, Reimherr FW, Marchant BK, Faraone SV, Adler LA, West SA. (2008) Gender differences in 2 clinical trials of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a retrospective data analysis. J Clin Psychiatry.; 69 (2):213-21.

21. Frederick W. Reimherr, Barrie K. Marchant, Robert E. Strong, Dawson W. Hedges, Lenard Adler, Thomas J. Spencer, Scott A. West, Poonam Soni (2005) Emotional Dysregulation in Adult ADHD and Response to Atomoxetine Biological Psychiatry; 58(2): 125–131.

22. Reimherr FW, Marchant BK, Olsen JL, Wender PH, Robison RJ. (2011) Oppositional Defiant Disorder in Adults With ADHD.J Atten Disord. 2011 Nov 18. [Epub ahead of print]


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©