שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > COPD - גליון מס' 1 > הקטנת ריאות בדרך ברונכוסקופית בחולי נפחת
COPD
דצמבר 2013 Decembere | גיליון מס' 1 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

הקטנת ריאות בדרך ברונכוסקופית בחולי נפחת


אורן פרוכטר, מרדכי קרמר

תקציר

נפחת הריאות המופיעה בעיקר לאחר חשיפה לעישון, היא מחלה מתקדמת, המתאפיינת בהרס רקמת הריאה התפקודית, ומובילה לנכות נשימתית. טיפול ניתוחי, שבמהלכו נכרתת רקמת ריאה נפחתית, הוא טיפול יעיל המשפר את איכות חיי חולים נבחרים, אך הוא כרוך בשיעורי תחלואה ותמותה ניכרים. טיפולים ברונכוסקופיים זעיר-פולשניים שונים המשפרים את המכניקה של הריאה נבחנים בשנים האחרונות בכמה מרכזים בעולם ובישראל. החלופות הקיימות: ניתוח הקטנת נפח הריאות בטכניקה פתוחה (פתיחת חזה) והקטנת ריאות וידאו-תרוקוסקופית, ולאחרונה גם בטכניקות ברונכוסקופיות, מחייבות שיקול פרטני על פי מצב החולה והעדפתו ועל סמך הניסיון הביצועי של הצוות הטיפולי הנבחר. התערבויות להקטנת ריאות עשויות למנוע או לדחות את הצורך בהשתלת ריאות בחולים נבחרים עם נפחת קשה.

 

מילות מפתח:

נפחת הריאות; עישון; ברונכוסקופיה; מחלת ריאות חסימתית כרונית; שסתומים תוך סמפוניים

 

מבוא

נפחת הריאות היא מחלה המתבטאת בהרס הולך ומתקדם של רקמת הריאה, ונובעת ברוב המקרים מעישון. בחולי נפחת התכונות האלסטיות של הריאה יורדות, נוצר ניפוח יתר, הסרעפות משתטחות וכושרן המכני יורד ויש כליאת אוויר דינמית, עקב הפרעה בהתרוקנות הריאות בנשיפה, עם תמונה קלינית וספירומטרית של הפרעה אוורורית חסימתית.(1)

ניתוח הקטנת ריאות (Lung Volume Reduction Surgery; Reduction Pneumoplasty) הוא טכניקה כירורגית להקטנת נפח הריאות באמצעות כריתות יתד מרובות של אזורים הנגועים באופן קשה בנפחת. הניתוחים מתבססים על כריתה כירורגית של 20%–30% מרקמת הריאה באזורים החולים ביותר, המתרכזים לרוב באונות העליונות.(2–4) כתוצאה מהסרה זו של האזורים התורמים יותר מכול להיווצרות נפח מת ותורמים באופן המשמעותי ביותר לפיזיולוגיה החסימתית, האזורים הנותרים הבריאים יותר מסוגלים לאוורר ביתר קלות, והקטנת ניפוח היתר מחזירה את האיזון הפיזיולוגי בין גודל כלוב בית החזה ושרירי הנשימה, ובייחוד הסרעפת, ומשפרת את תפקוד החולה במנוחה ובמאמץ.(3,2)

בתת-אוכלוסייה נבחרת של חולים הלוקים בנפחת משמעותית, בפיזור לא הומוגני-פסגתי, בכושר פעפוע (דיפוזיה) של חמצן חד פחמני של יותר מ-20% מהחזוי, ב-FEV1 של יותר מ-20% מהחזוי ובכושר תפקודי נמוך, הניתוח משפר את איכות החיים, את הדרגה התפקודית ואת תוחלת החיים. רק בכ-30% מהחולים שתיאורטית היו מועמדים אידיאליים לניתוח על פי תפקודי נשימה ודרגה תפקודית, נצפה שיפור משמעותי ביכולת התפקודית או בדרגת קוצר הנשימה, כפי שמדווחים החולים בשאלון סנט גורג'.(2–4)

במחקר רב מרכזי בשם NETT Study שכלל יותר מ-1,200 חולים, נצפו תמותה תוך ניתוחית גבוהה של כ-5%, סיבוכים ותחלואה תוך ניתוחית של 9% והתחלואה לאחר הניתוח הגיעה ל-59%, וכללה אשפוז ממושך (בקרב 28%). נוסף על כך, נצפו דליפת אוויר ממושכת מעל שבוע (90%), צורך בהנשמה מחודשת (21%), הזדקקות להנשמה ממושכת דרך טרכאוסטומיה (8.2%) ודלקת ריאות (18%).

הקטנת נפח ריאות בטכניקה ברונכוסקופית (Bronchoscopic Lung Volume Reduction – BLVR)

שיעורי ההצלחה הנמוכים יחסית מחד גיסא, ושיעור הסיבוכים הגבוה מאידך גיסא בטיפול הניתוחי המסורתי של הקטנת ריאה, הביאו בשנים האחרונות להתפתחות שיטות ברונכוסקופיות זעיר-פולשניות, שמטרתן להשיג את אותה תוצאה פיזיולוגית במחיר נמוך בהרבה של סיבוכים בתר-טיפוליים ואחוזי תמותה. מכיוון שאת רוב הטיפולים הברונכוסקופיים שיתוארו אפשר לבצע תחת אלחוש קל באמצעות ברונכוסקופ גמיש, אופציה זו טובה במיוחד לחולי נפחת ריאות קשים, שבעבורם הרדמה כללית ופתיחת בית חזה כרוכות בסיכון גבוה במיוחד.(6,5)

במאמר זה נסקור את שתי שיטות הברונכוסקופיות העיקריות להקטנת ריאה בחולי נפחת ריאות, את הקריטריונים להכללת החולים, את הטכניקה, את שיעורי ההצלחה ואת הסיבוכים לפי הניסיון העולמי והישראלי, ונזכיר בקצרה שתי שיטות נוספות המצויות בבדיקה מחקרית.

הקטנת ריאה באמצעות דבק ביולוגי

השימוש בדבק ביולוגי (Aeris Therapeutics, Mass, USA) נועד לפעול ברמת בועיות הריאה ודרכי האוויר הקטנות, ולא ברמת הסמפון האונתי, כשם שפועל השסתום (כפי שיתואר בהמשך). החדרה של חומר קצפי המבוסס על גלוטראלדהיד לבועיות הריאה, גורם ליצירת דלקת ריאות כימית מבוקרת, ובתהליך הריפוי של אותה דלקת נוצרת רקמה צלקתית, הגורמת למשיכה ולהקטנה של רקמת הריאה ולצמצום נפחה (תמונה 1). החומר (הידרוג'ל) מוחדר באמצעות ברונכוסקופ גמיש דרך קטטר מיוחד תחת אלחוש קל בכמות של 10 מ"ל לכל תת-סגמנט של הריאה.(7–10)

במרכז הרפואי רבין אנו מטפלים בנפחת באמצעות שיטה זו מאז שנת 2009. עד כה עברו את הפעולה במחלקתנו כ-45 חולים הלוקים בנפחת הטרוגננית והומוגנית. אוכלוסיית החולים כללה חולים במחלת ריאות חסימתית קשה עם FEV1 ממוצע של 34% מהצפוי. משך הפעולה נע בין 5 ל-10 דקות, במסגרת אשפוז יום, ולאחר שש שעות השגחה החולים משוחררים לביתם. אנו מטפלים בארבעה תת-סגמנטים, שאנו בוחרים לפי בדיקת CT ולפי מיפוי ריאות, והטיפול נעשה דו צדדית באותה פעולה. תופעות הלוואי העיקריות שנתקלנו בהן היו החמרה של מחלת הריאות החסימתית בכ-20% מהחולים, דלקת ריאות בשני חולים ומחלת חום, המלווה בשקיעת דם מוחשת ובעלייה בספירת הכדוריות הלבנות, ונובעת מתגובה סיסטמית לחומר המוזלף, בכ-50% מהחולים. תגובה זו נמשכת יום-יומיים, ואפשר להקל אותה באופן משמעותי באמצעות שימוש מניעתי בסטרואידים ובנוגדי דלקת לא סטרואידליים.

לאחר ניסיון מצטבר של קרוב לשנה וחצי צפינו בשיפור סובייקטיבי אצל קרוב ל-67% מהחולים. שיפור של 12% ב- FEV1 הושג ב-27% מהחולים, והירידה הממוצעת בכליאת האוויר הייתה 11.7%. שיפור זה התבטא קלינית בעלייה ממוצעת של 28% במרחק הליכה לשש דקות, ובשיפור של 13 נקודות במדד קוצר הנשימה. מהניסיון המקומי והעולמי נראה כי לשיטה זו יתרונות על פני שיטות אחרות בפשטותה הטכנית, במחירה הנמוך יותר ובכך שהיא עשויה להתאים לחולים בעלי נפחת הטרוגנית והומוגנית כאחד.

שסתומים חד כיווניים תוך סמפוניים

החדרה של שסתום חד כיווני לסמפון המוליך לאונה נפחתית נועד למנוע כניסת אוויר לאונה זו, ובמקביל לאפשר לאוויר ולהפרשות להתנקז ממנה. האוויר מוסט לאזורים בריאים יותר של הריאה, וכך משתפר יחס אוורור-זילוח של הריאה כולה ומושגת ירידה בכליאת האוויר באזורי הריאה החולים. בשלב מאוחר יותר אם מושג תמט של אונה זו, אזי מושג גם אפקט מכני של הקטנת ריאה, שתוצאותיו הפיזיולוגיות החיוביות תוארו בתחילת הסקירה. טיפול זה מתאים רק לחולים בעלי נפחת הטרוגנית (ברוב המקרים באונות העליונות), ומתאים פחות לחולים בעלי אוורור דרך דרכי אוויר קולטרליות (Collateral Ventilation), כיוון שבהם לא מושג תמט של האונה המטופלת.(11–16)

בשוק קיימים שני דגמים של שסתומים (Pulmonx Corp; Redwood City, CA ו- Spiration Inc; Redmond, WA). שניהם עשויים ממסגרת ניטינול (תמונה 2), ואת שניהם אפשר להחדיר באמצעות ברונכוסקופ גמיש תחת אלחוש קל. השסתומים מופיעים בגדלים שונים (4–8 מ"מ), ולפני החדרתם צריך למדוד את גודל הסמפון או התת-סמפון שהשסתום יוחדר אליו באמצעות התקן מיוחד, המוחדר גם הוא באמצעות הברונכוסקופ הגמיש. בדרך כלל נדרשים 3–4 שסתומים לסגירת אונה. בדרך כלל שתי הריאות עוברות טיפול, כיוון שברוב המקרים המחלה היא דו צדדית. אולם בדרך כלל הטיפול בשתי הריאות לא נעשה באותה פעולה, בשל חשש מהתפתחות חזה אוויר דו צדדי.

עד עתה נערכו כמה מחקרים ללא קבוצת ביקורת בשימוש בשני סוגי השסתומים בכמה מרכזים בארה"ב ובאירופה.(11–17) על פי מדדים אובייקטיביים התוצאות היו צנועות: שיפור ב- FEV1נצפה ב-18%–46% מהחולים ושיפור במרחק הליכה לשש דקות נצפה ב-11%–55% מהחולים. אולם המדדים הסובייקטיביים שהחולים מדווחים עליהם היו מרשימים יותר: עד 85% מהחולים דיווחו על שיפור בקוצר הנשימה לאחר חודש ולאחר חצי שנה.

התוצאות הטובות ביותר גם במדדים אובייקטיביים וגם במדדים סובייקטיביים הושגו בחולים שהושג בהם תמט חלקי או מלא של אונה אחת או יותר. אולם תמט זה הושג בכ-25% מהחולים בלבד. המנגנון המונע תמט ברוב החולים קשור לקיומה של מערכת אוורור קולטרלית שהאוויר ממשיך להגיע דרכה לאונה על פני סדק בין אונתי לא שלם, למרות חסימת הסמפון המוליך אליה עם השסתום.

שיטה זו היא הוותיקה מבין השיטות הברונכוסקופיות להקטנת נפח ריאות (טבלה 1). הפעולה נמצאה כבטוחה וכרוכה בשיעור סיבוכים נמוך למדי. התמותה לא עלתה על 1%. הסיבוכים לאחר הפעולה כללו החרפה של מחלת הריאות החסימתית הבסיסית (5%–20%) והתפתחות חזה אוויר (7%–11%).

אפשר לסכם כי עד כה הטיפול בשסתומים בחולים נבחרים הלוקים בנפחת הוביל לשיפור משמעותי באיכות חייהם במחיר נמוך יחסית של סיבוכים. עבודות נוספות נערכות כעת, ויש לציין כי עד כה לא בוצעו עבודות מבוקרות שבהן נבדק אפקט הפלצבו בשל קשיים אתיים. יתרון בולט של השיטה הוא בהיותה הפיכה, ואפשר להסיר שסתומים אלה בקלות בברונכוסקופיה חוזרת.

סיכום

החלופות הקיימות להקטנת ריאות: ניתוח הקטנת נפח הריאות בטכניקה פתוחה (פתיחת חזה), הקטנת ריאות וידאו-תרוקוסקופית, ולאחרונה גם הקטנת ריאות בטכניקות ברונכוסקופיות, מחייבות שיקול פרטני על פי מצב החולה והעדפתו ועל סמך הניסיון הביצועי של הצוות הטיפולי הנבחר. התערבויות להקטנת ריאות עשויות למנוע או לדחות את הצורך בהשתלת ריאות בחולים נבחרים עם נפחת קשה.

הניסיון העולמי והניסיון שהצטבר במרכז הרפואי רבין מלמדים כי השיטות הברונכוסקופיות השונות להקטנת ריאה לחולי נפחת כרוכות בשיעור סיבוכים נמוך באופן משמעותי ביותר לעומת הניתוח המסורתי להקטנת ריאה.(18–20) הפתרונות המצויים כעת בידינו דורשים בדיקה ארוכת טווח כדי להעריך את יעילותם בשיפור תפקודי הנשימה ובשיפור איכות חיי המטופל. כיוון שקיימים טיפולים ברונכוסקופיים שונים לטיפול בנפחת, יידרש ניסיון מצטבר נוסף כדי להתאים את סוג הפתרון לחולים המתאימים.

תמונה 1 :

משמאל – טומוגרפיה ממוחשבת – הקטנת הנפח המושגת בהזלפה של דבק ביולוגי.

מימין – שסתום חד כיווני תוך סמפוני, המיועד להקטנת ריאה באמצעות יצירת תמט מבוקר.

 

 

טבלה 1: טיפולים קיימים להקטנת ריאות בחולי נפחת ריאתית

פעולה

מספר החולים בעולם

שיפור ממוצע ב-FEV1 בשישה חודשים

שיפור במדדי איכות חיים

סיבוכים עיקריים

ניתוח הקטנת ריאה

3,777

30%

מרחק הליכה של שש דקות שיפור ב-25%

מוות סב ניתוחי (17%); הנשמה ממושכת (8%); דלקת ריאות (18%)

שסתומים חד כיוונים תוך סמפוניים

 

225

שיפור של 12% ב-FEV1 הושג ב-22%–46% מהחולים.

השיפור הממוצע ב-FEV1 הוא 6.8%

שיפור ממוצע של שש נקודות במדדי קוצר הנשימה

מוות (1%); החמרה במחלת ריאות חסימתית (5%–20%); חזה אוויר (8%–11%)

הקטנת ריאה באמצעות דבק ביולוגי

 

75

שיפור של 12% ב-FEV1 הושג ב-27% מהחולים

שיפור ממוצע של 0.4 נקודות במדדי קוצר הנשימה

מוות (1N=); החמרה במחלת ריאות חסימתית (15%); חזה אוויר (N=1)

 

מקורות

  1. O’Donnell DE. Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(2):180-184

  2. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al; the National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med. 2003;348(21):2059-2073

  3. DeCamp MM Jr, McKenna RJ Jr, Deschamps CC, Krasna MJ. Lung volume reduction surgery: technique, operative mortality, and morbidity. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(4):442-446

  4. DeCamp MM, Blackstone EH, Naunheim KS, et al. NETT Research Group. Patient and surgical factors influencing air leak after lung volume reduction surgery: lessons learned from the National Emphysema Treatment Trial. Ann Thorac Surg. 2006;82(1):197-207

  5. Herth FJ, Gompelmann D, Ernst A, Eberhardt R. Endoscopic lung volume reduction. Respiration. 2010;79(1):5-13

  6. Reilly J, Washko G, Pinto-Plata V, et al. Biological lung volume reduction: a new bronchoscopic therapy for advanced emphysema. Chest. 2007;131(4):1108-1113

  7. Ingenito EP, Tsai LW. Evolving endoscopic approaches for treatment of emphysema. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007;19(2):181-189

  8. Criner GJ, Pinto-Plata V, Strange C, et al. Biologic lung volume reduction in advanced upper lobe emphysema: phase 2 results. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(9):791-798

  9. Refaely Y, Dransfield M, Kramer MR, et al. Biologic lung volume reduction for advanced homogenous emphysema. ERJ. 2010;36:20-7

  10. Wan IY, Toma TP, Geddes DM, et al. Bronchoscopic lung volume reduction for end-stage emphysema: report on the first 98 patients. Chest. 2006;129(3):518-526

  11. Strange C, Herth FJ, Kovitz KL, et al. VENT Study Group. Design of the Endobronchial Valve for Emphysema Palliation Trial (VENT): a non-surgical method of lung volume reduction. BMC Pulm Med. 2007;7:10

  12. Wood DE, McKenna RJ Jr, Yusen RD, et al. A multicenter trial of an intrabronchial valve for treatment of severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133(1):65-73

  13. de Oliveira HG, Macedo-Neto AV, John AB, et al. Transbronchoscopic pulmonary emphysema treatment: 1-month to 24-month endoscopic follow-up. Chest. 2006;130(1):190-199

  14. Yim AP, Hwong TM, Lee TW, et al. Early results of endoscopic lung volume reduction for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127(6):1564-1573

  15. Venuta F, de Giacomo T, Rendina EA, et al. Bronchoscopic lung-volume reduction with one-way valves in patients with heterogenous emphysema. Ann Thorac Surg. 2005;79(2):411-417

  16. Springmeyer SC, Bolliger CT, Waddell TK, et al. and the IBV Valve Pilot Trials Research Teams. Treatment of heterogeneous emphysema using the spiration IBV valves. Thorac Surg Clin. 2009;19(2):247-253

  17. Sabanathan S, Richardson J, Pieri-Davies S. Bronchoscopic lung volume reduction. J Cardiovasc Surg (Torino). 2003;44(1):101-108

  18. Ingenito EP, Wood DE, Utz JP. Bronchoscopic lung volume reduction in severe emphysema. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(4):454-460

  19. Hopkinson NS, Toma TP, Hansell DM, et al. Effect of bronchoscopic lung volume reduction on dynamic hyperinflation and exercise in emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(5):453-460

  20. Hopkinson NS. Bronchoscopic lung volume reduction: indications, effects and prospects. Curr Opin Pulm Med. 2007;13(2):125-130


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©