שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Pediatrics - גליון מס' 59 > אמצעי מניעה חדשים
מרס 2007 March | גיליון מס' 59 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
גניקולוגיה של נערות ומתבגרות
אמצעי מניעה חדשים


פרופ' דניאל זיידמן יו"ר האגודה הישראלית לאמצעי מניעה; מנהל יחידת המחקר, אגף נשים ויולדות, מרכז הרפואי שיבא, תל-השומר

הצורך המתמיד באמצעי מניעה חדשים הינו ברור לאור חוסר שביעות הרצון של חלק לא מבוטל מהמטופלים ביחס לאפשרויות המוצעות להן כיום. אין בידינו עדיין אמצעי מניעה "אידיאלי", כזה שיהיה בעל יעילות מושלמת וחסר תופעות לוואי לחלוטין. ההיענות המוגבלת לשימוש באמצעי המניעה באה בין היתר לידי ביטוי בשיעור הפסקות ההיריון בישראל, שנותר ללא שינוי בשנים האחרונות ועומד על כ-12 הפסקות היריון לכל 1,000 נשים בגיל הפריון מדי שנה. לכל רופא נשים ידוע כי חלק ניכר מתוך למעלה מעשרים אלף הפסקות ההיריון שמאושרות מדי שנה בישראל, נובעות מהריונות לא מתוכננים. כלומר, נראה שניתן היה למנוע את הצורך בהפסקות היריון רבות אילו הזוגות היו מקפידים יותר על שימוש בכלל, או על שימוש נכון בפרט, באמצעי מניעה.
בעשור האחרון חזינו בשיווק של שורה של אמצעי מניעה חדשים בישראל, שזכו כולם להצלחה יפה בקרב הרופאים והמטופלים. בין היתר ניתן למנות את ההתקן התוך-רחמי שמשחרר את הפרוגסטין לוונורגסטרל (מירנה), המדבקה למניעת היריון "אוורה", גלולות למניעת היריון שמכילות פרוגסטוגנים חדשים כמו דרוספירנון (יסמין) או כלורמאדיון אצטט (בלרה), גלולות שמכילות מינונים נמוכים במיוחד של 15 מק"ג אתניל אסטרדיול וניטלות במשך 24 ולא 21 יום (מינס), וגלולה שמכילה רק את הפרוגסטין דזוגסטרל (סראזט).
בשנה הקרובה ישווקו בישראל מספר אמצעי מניעה חדשים שהינם הנושא של הסקירה הנוכחית. בין היתר הוחל לאחרונה בשיווק טבעת שמשחררת את הורמוני המין הנקביים ישירות לנרתיק (נובהרינג) ואמצעי מניעה חוצץ חדש - ספוגית שמשחררת שלושה קוטלי זרע שונים (פרוטקטאייד). נוסף על כך גלולות חדשות ששיווקן החל בארה"ב נותנות "הכשר" למתן ממושך של גלולות למניעת היריון ברציפות במשך חודשים. ניתן גם לצפות לשיווק בקרוב של שני אמצעי מניעה חדשים שזוכים להצלחה בשוק האמריקני, תכשיר חדש של דפו-פרברה שניתן להזרקה תוך-עורית באופן עצמאי באמצעות האישה וסליל מיוחד שמאפשר חסימה בלתי הפיכה של החצוצרות בגישה היסטרוסקופית.

הטבעת
ה"טבעת" (NuvaRing) עשויה חומר פלסטי, הינה דקיקה, גמישה ובקוטר 5 ס"מ. הטבעת מוחדרת באמצעות האישה לנרתיק, כאשר המיקום המדויק לא חשוב. האישה מוציאה את הטבעת מהנרתיק כעבור שלושה שבועות ולאחר הפסקה בת שבוע מחדירה טבעת חדשה.
 הטבעת משחררת באופן רציף, במשך שלושה שבועות, 120 מק"ג אתונוגסטרל ו-15 מק"ג אתניל אסטרדיול מדי יום (1). הטבעת מוחדרת בקלות לנרתיק באמצעות האישה עצמה. אין דרך לא נכונה להחדרת הטבעת, כך שאם הטבעת מונחת באופן נוח בנרתיק, היא מונחת באופן נכון. החשש שהטבעת תיפלט מהנרתיק הינה מובנת, אך פיתוח הטבעת מבוסס על עשרות שנות מחקר המורים כי בעת שהאישה עומדת המנח האנטומי של הנרתיק (בניגוד למצויר בספרי אנטומיה ישנים) הינו אופקי ולא אנכי. נוסף על כך גודל הטבעת הותאם לשרירים הטבעתיים של מבוא הנרתיק שהופכים אירוע של השמטות הטבעת מהנרתיק לנדיר. חשש נוסף של בני הזוג הוא שהאישה או בן זוגה יחושו בנוכחות הטבעת בנרתיק. מחקרים מורים שאין בסיס לחשש זה. בין היתר, עצבוב הנרתיק הוא כזה שבעוד שלשליש התחתון של הנרתיק עצבוב עשיר ועל כן רגישות רבה, הרי ששני השליש העליונים של הנרתיק, היכן שהטבעת מונחת לאחר החדרתה, הינם יחסית כמעט חסרי רגישות.
יתרונה הברור של הטבעת בכך שהיא מהווה שיטה חודשית, כלומר הטבעת מוצאת לאחר שלושה שבועות ומוחדרת מחדש כעבור שבוע, כך שאין צורך בנטילה יומית, כמו בגלולות. לנובה-רינג מספר יתרונות נוספים. השחרור הרציף של ההורמונים מהטבעת לנרתיק מבטיח רמות נמוכות, אך קבועות, של הורמונים בדם. נמצא כי החשיפה לאתניל אסטרדיול תוך שימוש בנובה-רינג נמוכה מהחשיפה תוך שימוש בגלולות או מדבקה למניעת היריון (2). השימוש בטבעת, בניגוד למצב בעת נטילת גלולות, לא מושפע כמובן מהפרעות בספיגה במערכת העיכול וההורמונים עם ספיגתם בגוף לא עוברים פרוק בהשפעת "המעבר הראשון" דרך הכבד. היעילות של הטבעת גבוהה, 98% עד 99%, בדומה ליעילות של הגלולות למניעת היריון (3).
מספר מחקרים גם מורים שהשימוש בטבעת מוביל לפחות דמם בין מחזורי בהשוואה לגלולות (4).
חסרונות הנובה-רינג כוללים אפשרות, נדירה כאמור, שהטבעת תיפלט בטעות מהנרתיק. הטבעת מאבדת את יעילותה אם היא נמצאת מחוץ לנרתיק למעלה משלוש שעות, ולה תופעות לוואי קלות כולל הפרשות מהנרתיק (6%) וגירוי ודלקת בנרתיק (5%). מדובר בתכשיר הורמונלי הקשור באותם סיכונים והוריות נגד שמיוחסים להורמונים הנמצאים כיום בגלולות ועל כן אינה מתאימה לנשים המנועות מלהשתמש בגלולות מסיבות רפואיות. הטבעת מחייבת מרשם רופא אך אין צורך בהתאמה מיוחדת באמצעות הרופא לפני השימוש, בניגוד לדיאפרגמה (1).
הטבעת אינה מהווה אמצעי מניעה חוצץ, כלומר היא אינה מונעת היריון באמצעות הפרעה למעבר תאי הזרע בנרתיק. אין לטעות בין אמצעי המניעה ההורמונלי החדש לבין הדיאפרגמה או ההתקן התוך-רחמי, שאף הם כונו בעבר בשם "טבעת". הטבעת משווקת כבר בהצלחה בארה"ב ובאירופה מספר שנים ושיווקה בישראל החל השנה.


גלולות חדשות
במשך שנים רבות הייתה המגמה בפיתוח גלולות חדשות למניעת היריון הפחתה של מינון המרכיב האסטרוגני ופיתוח פרוגסטוגנים חדשים, שדומים יותר בתכונותיהם לפרוגסטרון טבעי. בעת האחרונה אנו עדים לשורה של גלולות חדשות, שבשיווקן הוחל בארה"ב ושאינן שונות בהרכבן מהגלולות במינון נמוך שנפוצות כיום
בישראל - אך דרך נטילתם שונה לגמרי. גלולות אלו לא נטילות במחזוריות המסורתית של 28 יום (21 גלולות פעילות ושבוע הפסקה) כי אם ניטלות ברצף במשך מספר שבועות (5). הגלולה הראשונה, שאושרה לשיווק בשוק האמריקני בנובמבר 2003 תחת השם Seasonale, ניטלת באופן רציף במשך 91 יום (6). הגלולה מתאפיינת בנטילה ברצף של 84 גלולות המכילות 30 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-150 מיקרוגרם לוונורגסטרל ובסיומם נטילה במשך 7 ימים של גלולות שאינן מכילות הורמונים. מדובר בגלולה הניטלת באופן "עונתי", כלומר עם וסת ארבע פעמים בשנה. מעבר לנוחות הרבה של מעט ימי וסת, כפי שמדווח באמצעות נשים רבות, יש גם חיסכון כלכלי עקב הוצאה מופחתת על מוצרי היגיינה, בהשוואה לאישה שנוטלת גלולות במחזוריות המקובלת של 28 יום וחווה וסת 12 פעמים בשנה. עם זאת למרות המיעוט בימי הווסת, נשים שנוטלות גלולת ברצף לתקופה ממושכת סובלות יותר ימים עם הכתמות לא צפויות ודמם בין מחזורי. תופעה זו פוחתת עם הזמן, ובסה"כ בשנה הראשונה של נטילת הגלולה סך ימי הדימום אינו עולה על זה של נשים שנוטלות גלולות במחזורים רגילים של 28 יום. מדובר בהצלחה מסחרית, כאשר עד כה נרשמו למעלה ממיליון מרשמים ל-Seasonale.
בקרוב יותחל בארה"ב ובאירופה בשיווק גלולה חדשה בשם
Lo-Seasonale שמכילה מינון נמוך יותר של 20 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-100 מיקרוגרם לוונורגסטרל. גלולה נוספת שבשיווקה הוחל נקראת Seasonique. ייחודה בכך שהיא ניטלת במשך 94 יום, במינון זהה לשל
ה-Seasonale, אך בשבעת הימים שנועדו להופעת הווסת, לא נוטלים גלולות שאינן מכילות הורמונים, אלא נוטלים במשך שבוע גלולה שמכילה מינון נמוך של 10 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול (7). מטרת תוספת הגלולות הפעילות היא לצמצם את מספר ימי הדימום (ראו גם סקירה מפורטת של המאמר באמצעות ד"ר אריה ישעיה בחוברת זו).
גלולה מעניינת במיוחד עומדת כעת בפני שיווק בארה"ב. הגלולה בשם Lybrel ניטלת ברצף במשך שנה! כלומר הגלולה שמכילה 20 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-90 מיקרוגרם לוונורגסטרל נלקחת במשך 365 יום בשנה ללא הפסקה. מחקרים הראו כי התרופה יעילה, כאשר כמעט מחצית מהנשים דיווחו על העלמות הווסת (אמנוריאה) תוך כעשרים שבועות. כצפוי השימוש בגלולה היה יעיל מאוד במניעת תסמינים שקשורים למחזור הווסת ולתסמונת קדם המחזור. יש לציין כי תוך חודשיים-שלושה מהפסקת נטילת ה-Lybrel חזר הביוץ להיות סדיר אצל כמעט כל הנשים.
בעת האחרונה פורסמו שורה של מחקרים שבאו לבחון באופן מבוקר את היעילות והבטיחות של נטילה ברצף של גלולות למשך שבועות רבים, כמו גם את שביעות הרצון של הנשים. מחקר רב-מרכזי ורב-לאומי שפורסם השנה הראה בקרב 177 נשים, כי בעקבות נטילה של גלולות במחזור רציף שנמשך 126 ימים, דיווחו 40% על היעלמות הווסת, בעוד שבקרב 60% הייתה נטייה להפחתה במספר ימי הדמם (8). שני שליש מהנשים הביעו שביעות רצון מהטיפול הרציף בגלולות. יעילות ובטיחות הנטילה הרציפה נמצאה טובה. במחקר אקראי נוסף, שפורסם אף הוא השנה, נמצא שאצל נשים שנטלו באופן רציף 168 גלולות מספר ימי הדמם היה נמוך, והפסקה בת שלושה ימים ברצף נטילת הגלולה הפחיתה טוב יותר את היארעות של דמם בין מחזורי בהשוואה להמשך נטילת הגלולות ללא הפסקה (9).
נמצא גם שתופעות של תסמונת קדם המחזור (PMS) היו פחותות אצל נשים שלקחו גלולות ברצף בהשוואה לנשים שנטלו גלולות במחזוריות חודשית (10).
במחקר אחר ניתנה גלולה במינון נמוך (20 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-100 מיקרוגרם לוונורגסטרל) באופן אקראי ל-79 נבדקות למשך 12 מחזורים של 28 יום או ברצף של 12 מחזורים בני 28 יום, כלומר במשך 336 יום ללא הפסקה (!). שני שליש מהנשים שנטלו את הגלולות ברצף דיווחו על היעלמות הווסת או על מעט ימי דמם תוך שלושה חודשים. בסיום המחקר 88% מהנשים דיווחו על מעט מאד הכתמות או דמם בין מחזורי. נמצא כי נטילה ממושכת של גלולות במשך שנה מפחיתה את הדמם הווסתי ללא השפעה משמעותית על לחץ הדם, משקל והמוגלובין, וזאת בהשוואה לנטילה מחזורית מקובלת.
במחקר (Cochrane Review) שסקר השנה את כל העבודות האקראיות בהן השוו בין נטילה של גלולות ברצף לבין נטילה במחזורים של 28 יום, נמצא בשש העבודות שאותרו כי שיעורי ההיריון, הבטיחות וההיענות לשימוש בגלולות היו דומים בשתי הקבוצות (5). לא נמצא הבדל בשיעור ההפסקה בשימוש בגלולות או בעיה של דימומים בהשוואה בין נטילה קצרה או ממושכת של גלולות. שביעות הרצון הייתה גבוהה בשתי הקבוצות. מספר ימי הדימום היה דומה או טוב יותר בנטילה ממושכת של גלולות. נצפה שיפור משמעותי בתסמינים שקשורים לווסת, כגון כאבי ראש, גרד בנרתיק, עייפות, תחושת תפיחות או כאבי מחזור (5).
סקר גדול ועדכני שנערך בארה"ב הראה כי מרבית הנשים (78%) לא שמעו על האפשרות של נטילת גלולות ברצף, אך מרביתן (59%) היו מעוניינות להימנע מווסת מדי חודש, ושליש היו בוחרות להימנע לחלוטין מקבלת וסת. מקרב הרופאים רק 7% סברו שיש צורך בריאותי בווסת מדי חודש, וכמחצית מהרופאים סברו שמתן גלולות באופן שמפחית את מספר הווסתות הינו רעיון טוב. רוב הרופאים גם דיווחו כי הם רושמים גלולות ברצף, בעיקר במענה לבקשת האישה. סקרים נוספים שנערכו בארה"ב מורים גם שרופאים נוטים לא להעריך נכון את רצון נשים רבות באמצעי מניעה שיפחית את מספר הווסתות בשנה (11). מעניין שדווקא רופאות דיווחו בסקר כי הן רואות באמצעי מניעה שיצמצם את מספר הווסתות דבר רצוי ובטוח.
מחקר שנערך לאחרונה, ביוזמת החברה הישראלית לאמצעי מניעה, בדק את השימוש בגלולת הניטלות ברצף בקרב נשים בישראל. במחקר שתוצאותיו הסופיות עומדות בפני פרסום, השתתפו תשעה רופאי נשים שהציעו ל-137 נשים ליטול מדי יום ללא הפסקה, במשך 84 יום, גלולה שהכילה 30 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-3 מיליגרם דרוספירנון (יסמין). לאחר שהתנסו בשני מחזורים רגילים, בהם נטלו במשך 21 יום גלולות עם שבוע הפסקה, הסכימו 109 נשים להשתתף במחקר וליטול שני מחזורים של הגלולה במשך 84 יום, עם 7 ימים של הפסקה בנטילת הגלולות בין המחזורים. כשני שליש מהנשים התמידו בנטילת הגלולות בשני מחזורים של 84 יום. נשים אלו חוו שליש פחות ימי דימום במהלך תקופת המחקר לעומת הצפוי אילו היו ממשיכים נטילת גלולות במחזור של 28 יום. לא היה שינוי במהלך המחקר במשקל הנשים, במדדי איכות חיים או במצב בעור. בסיום המחקר הביעו 66% מהנשים שביעות רצון מנטילה ממושכת ברצף של גלולות ורק 16% לא היו מרוצות מגישה זו. מחקר זה, שהינו הראשון שנערך בישראל, מורה כי גם בארץ נשים רבות, אם כי לא כולן, מקבלות באהדה רבה את האפשרות של נטילת גלולות באופן רציף במחזור של 91 יום (84 ימי גלולות ושבוע הפסקה).
אף על פי שכל המחקרים עד כה מצאו כי נטילת גלולות ברצף בטוחה, הרי שאין לנו עדיין נתונים ממעקב ארוך-טווח אחר נשים שנטלו במשך תקופות ממושכות גלולות ברצף. נשים שנוטלות גלולות ללא תקופות של הפסקה בנטילת הגלולות, מעלות את סך כמות ההורמונים להן הן נחשפות לאורך השנה. עם זאת, נראה שלאור הירידה במינון ההורמונים בגלולות המודרניות, הרי שלנטילה רצופה של גלולות עם מינון נמוך מאד של הורמונים אין השפעה משמעותית מאוד על סך כמות ההורמונים שנלקחת באמצעות האישה. יש לציין כי במחקרים שנערכו עד כה לא נמצאה השפעה משמעותית על ערכי לחץ הדם, רמות שומני הדם או מאורעות של היווצרות קרישי דם. יתר על כן במספר מחקרים נלקחו דגימות מרירית הרחם של נשים לאחר שנטלו תקופה ממושכת מאוד גלולות, ולא נמצאו שינויים טרום סרטניים (היפרפלזיה). עם זאת טרם נקבע האם ייתכן בטווח הארוך סיכון מוגבר לסיבוכים כגון מחלות לב וכלי דם או לממאירות של השד, צוואר הרחם או הכבד. בהתאם מנסים כיום לפתח גלולות לא הורמונליות, למשל כאלה המתבססות על האנטי פרוגסטרון מיפריסטון (שניתן כיום להפסקת היריון תרופתית), באופן שימנעו היריון וגם יבטיחו היעדר וסתות.
בישראל עדיין לא משווקות גלולות שאורזות בחפיסה אחת מספר גדול של טבליות שיספיק לנטילה רצופה וממושכת. אך אין כמובן מניעה מנטילה ברצף של מספר חפיסות של אחת הגלולות במינון נמוך שמשווקות כבר בישראל תוך הסבר נאות למטופלת. בצד הידע הלא מושלם שלנו ביחס לסיכון תיאורטי בטווח ארוך, חשוב להדגיש בפני המטופלות כי מחקרים חדשים מצאו כי נטילה של גלולות ברצף במשך עד שנה, יעילה ובטוחה. היעדר וסת לא גורם לבעיות בריאותיות, והינו הפיך, כאשר עם הפסקת הנטילה הממושכת של הגלולות הנשים יכולות מיד להרות. נשים רבות יחוו בזכות נטילה רצופה של גלולות ירידה משמעותית במספר ימי הדימום במשך השנה ושיפור ניכר בתסמינים שקשורים לכאב כמו מיגרנות, כאבי מחזור, גודש בחזה ובהיארעות תסמונת קדם המחזור.


ספוגית הפרוטקטאייד
ספוגית הפרוטקטאייד (Protectaid) הינה אמצעי מניעה חדש בישראל. הספוגית עשויה מקצף פוליאוריתן, ומגיעה בגודל אחד שמתאים את עצמו לכל אישה. הספוגית פועלת בשני אופנים. ראשית, הספוגית מציעה מידה מסוימת של חציצה פיזית, באמצעות חסימה וספיחה של הזרעונים. שנית, מאחר שהספוגית מכילה מספר קוטלי זרע
היא מספקת גם חציצה כימית. יש גם ספקולציה שלנוכחות קוטלי הזרע בכניסה לרחם ייתכן גם תפקיד מסוים בהפחתת הסיכון להדבקה במחוללי מחלה המועברים במגע מיני (12).
בעבר שווקה בישראל ספוגית ה"פרמאטקס" שמכילה את קוטל הזרע בנזאלקויניום. בשנים האחרונות הופסק שיווקה בישראל. אומנם היעלמות הספוגית מהשוק הישראלי לא עוררה שיברון לב חמור כפי שסבלה איליין כוכבת הסדרה הקומית הידועה "סיינפלד", שכזכור בעקבות הפסקת ייצור הספוגיות בארה"ב נאלצה למדוד כל פגישה אינטימית עם גבר על פי ההחלטה האם הוא "sponge Worthy", כלומר מצדיק שימוש של ספוגית יקרת המציאות (עובדה טריוויאלית למדי, אך כנראה הסיבה להשקה המחודשת של הספוגית בארה"ב). עם זאת לאור הנפוצות הנמוכה מאוד של השימוש בדיאפרגמה בישראל, חסרנו עד כה אמצעי מניעה חוצץ, שיכול לשמש ביעילות ובבטיחות את הנשים.
ייחודה של ספוגית הפרוטקטאייד, שבניגוד ל"פרמטקס" שמכילה רק את קוטל הזרע בנזאלקויניום, והספוגית הנפוצה בארה"ב Today שמכילה רק את קוטל הזרע נונוקסינול-9, הרי שהספוגית החדשה מכילה שלושה קוטלי זרע. קוטלי הזרע בפרוטקטאייד כוללים נתרן כולאט (25 מ"ג), ריכוז נמוך יחסית של
נונוקסינול-9 (6.25 מ"ג) ובנזאלקוניום כלוריד (6.25 מ"ג). שלושת קוטלי הזרע, יחד עם חומר הפיזור פולידימתילסילוקסאן, יוצרים ג'ל הקרוי F-5 (31).
מיד לאחר החדרת הספוגית לנרתיק קירות הנרתיק עוברים סיכוך (לובריקציה) באמצעות הג'ל, דבר שמפחית את הגירוי בנרתיק בעת קיום יחסים. חומר הפיזור גם עוזר ליצירת שכבה מגנה של הג'ל על פני כל רירית הנרתיק. הספוגית ממשיכה להפריש את הג'ל 5-F במהלך קיום יחסי מין וכך מקנה הגנה נמשכת. הריכוזים הנמוכים יחסית של קוטלי הזרע בפרוטקטאייד מפחיתים את הסיכון לגירוי מקומי של הריריות, תופעה המוכרת משימוש בקוטלי הזרע הללו, וגורם סיכון אפשרי להדבקה
ב-HIV (41).
לספוגית הפרוטקטאייד מספר יתרונות. ראשית, היא מגיעה מוכנה לשימוש חד-פעמי באריזה נפרדת. שנית, יש בה חריצים מותאמים לאחיזה נוחה עם שתי אצבעות לשם החדרה והוצאה מהנרתיק. שלישית, ניתן להחדירה לנרתיק עד ל-6 שעות (אך לא פחות מ-15 דקות!) לפני קיום יחסים, דבר שמאפשר לשמור על הספונטניות בקיום יחסי מין. רביעית, הספוגית נמצאת בשליטה מלאה של האישה ללא צורך בהסכמה או שיתוף הפעולה מצד בן הזוג. כאשר הספוגית במקומה בן הזוג לא יבחין בה בעת יחסי מין. לבסוף, ניתן לקיים יחסי מין חוזרים תוך שימוש באותה ספוגית במשך עד 12 שעות. יש להשאיר את הספוגית בנרתיק 6-8 שעות לאחר המגע המיני הנרתיקי האחרון על מנת להבטיח יעילות מרבית של קוטלי הזרע. אין להשאיר את הספוגית בנרתיק יותר מ-12 שעות ואין להשתמש בה בזמן הווסת על מנת להפחית את הסכנה ל-Toxic Shock Syndrome.
יעילות הספוגית מותנית כמובן בשימוש נכון בכל מגע מיני. היעילות של הספוגית למניעת היריון צפויה להיות דומה לאמצעי מניעה חוצצים אחרים, כמו הדיאפרגמה, עם שיעורי כישלון של 23% תוך שימוש טיפוסי בשנה הראשונה. יעילות השימוש בספוגית עולה באופן ניכר כאשר הוא נעשה בשילוב עם שימוש בקונדום.
הספוגית מהווה אמצעי מניעה חשוב עבור נשים שאינן רוצות או יכולות להשתמש באמצעי מניעה הורמונלי. אין צורך במרשם רופא על מנת לרכוש את הפרוקטאייד ומחיר אריזה של שלוש ספוגיות כ-45 שקלים. עם זאת לאור היעילות המוגבלת מדובר באמצעי מניעה שבעיקר מתאים לזוגות שלא רוצים בהכרח להימנע לחלוטין מהיריון אלא מעוניינים להאריך את מרווח הזמן עד להיריון הבא. הספוגית מתאימה על כן במיוחד לנשים מניקות ובשילוב בשימוש באמצעי מניעה נוסף כמו קונדום.

דפו-פרוברה תת-עורי במינון חודשי
דפו-פרוברה למתן תת-עורי הינו תכשיר חדש המכיל מינון נמוך של 104 מ"ג מדרוקסיפרוגסטרון אצטט ב-0.65 מ"ל של נוזל
(DMPA-SC 104) (15). תכשיר זה נמצא יעיל, בטוח ובעל פעילות מידית - בדומה לתכשיר הדפו-פרוברה הוותיק שניתן במינון גבוה יותר של 150 מ"ג מדרוקסיפרוגסטרון אצטט בזריקה
תוך-שרירית. התכשיר התת-עורי החדש ניתן בדומה פעם בשלושה חודשים, ויתרונו הגדול בכך שהאישה יכולה להזריק את התרופה בעצמה ואינה נדרשת יותר לפנות לקופה לקבלת זריקה. מחקרים מורים ששני שליש מהנשים מעדיפות את האפשרות של מתן עצמי (16). בקרב המיעוט של הנשים שהעדיפו להימנע מהזרקה עצמית, הסיבה השכיחה ביותר לכך הייתה פחד ממחטים (62%) וחשש באשר להזרקה לא נכונה (43%) (16).
שני מחקרים גדולים בדקו במשך שנה את היעילות של מתן פעם בשלושה חודשים של התכשיר התת-עורי (15). אף היריון לא דווח בשני המחקרים שכללו סך של 16,023 מחזורי חשיפה לתכשיר. יש לציין שבמחקרים אלה נכללו מספר משמעותי של נשים עם עודף משקל והשמנה. שיעור תופעות הלוואי ושביעות הרצון תוך שימוש עם דפו-פרוברה במתן תת-עורי דומה מאוד למדווח בעת שימוש בתכשיר הוותיק במתן תוך-שרירי.
מחקרים שהשוו דפו-פרוורה במתן תת-עורי מול התכשיר במתן תוך שרירי מצאו כי הראשון קשור בשיעורים נמוכים יותר של דמם מחזורי לא סדיר ועלייה בשיעורי האמנוריאה תוך שימוש ממושך (17). שיעורי האמנוריאה כעבור 12 חודשי שימוש היו 52-64% וכעבור 4 חודשים - 71%. שיעור זה דומה למדווח במחקרים המקוריים עם דפו-פרוורה במתן תוך-שרירי. עם זאת שיעור הנשים שעברו מדימום או הכתמות לאמנוריאה עלה עם כל מחזור נוסף של הזרקת התכשיר (17). לא נמצאו הבדלים בסדירות הדימום הווסתי בקרב נשים בגילאים שונים או על פי מבנה הגוף (BMI).
דפו-פרברה למתן תת-עורי משווק מספר שנים בארה"ב, אך עדיין אינו משווק בישראל. סקרים בארה"ב הראו כי נשים רבות היו שוקלות בחיוב את השימוש בדפו-פרוברה - לו ניתן היה להזריק את התכשיר באופן עצמי (16). נראה על כן שדפו-פרוברה למתן תת-עורי עצמי, עם הדרכה נכונה ושימוש במערכת מתאימה למתן תזכורת מדי שלושה חודשים, עשוי להוות אמצעי מניעה יעיל שיהיה מקובל על נשים רבות בישראל. אני מקווה שהיבואן ימצא לנכון לרשום את התכשיר למתן תת-עורי לשיווק גם בישראל, וכך יימצא בידינו תכשיר חדש בעל פעילות ארוכת טווח, יעילות גבוהה מאוד ונוחות שימוש מצוינת.

הסליל
ה"סליל" (Essure) הינו תחליף ייחודי ל"קשירת חצוצרות" (18). חסימת החצוצרות מהווה אמצעי מניעה תמידי, כלומר בלתי הפיך, מפני היריון. "הסליל" כולל רשת מקופלת כסליל שמוחדרת לתוך פתחי החצוצרות שפונים לחלל הרחם, מבעד לצוואר הרחם, תחת הנחיה של היסטרוסקופ. הסליל נפתח ומקבע עצמו במקום מיד לאחר ההחדרה. הסליל מתאים עצמו לקוטר החצוצרה של האישה. הסיבים של הסליל מעודדים צמיחה של רקמה לתוך הסליל ולחסימתה באופן בלתי הפיך. זו השיטה היחידה כיום לחסימת החצוצרות שאינה מחייבת ניתוח בעד דופן הבטן, כלומר בעיקר נמנע הצורך בביצוע לפרוסקופיה תחת הרדמה כללית.
 יתרונות הסליל ביעילותו הגבוהה (במשך שנתיים 99.8%), חזרה לפעילות מלאה תוך 1-2 ימים והיעדר הסכנות של
לפרוסקופיה (18). חסרונות הסליל כוללים צורך במיומנות גבוהה בביצוע היסטרוסקופיה וכשל בהחדרת הסליל בלמעלה מ-10% מהנשים. כמו כן הסרתו מחייבת היסטרוסקופיה חוזרת ועלותו גבוהה. יש לזכור שה"סליל" נועד להיות אמצעי מניעה בלתי הפיך, כלומר מתאים אך ורק לנשים שבוחרות לא להרות יותר בעתיד. הסליל עדיין אינו משווק בישראל, אך ללא ספק ישמש בעתיד תחליף מצוין לאישה ששוקלת ביצוע "קשירת חצוצרות" בגישה לפרוסקופית.

סיכום
שיווק אמצעי מניעה חדשים בישראל חשוב, מאחר שהוא נותן בידי האישה אפשרויות נוחות, יעילות ובטוחות. כיום אישה החפצה באמצעי מניעה הורמונלי, שהינו כידוע יעיל ביותר במניעת היריון, יכולה לבחור בין תכשיר פומי,
יומי - גלולות, תכשיר עורי, שבועי - מדבקת האוורה, תכשיר נרתיקי, חודשי - NuvaRing או זריקה, תלת חודשית -
דפו-פרוברה. ראוי לציין שהתכשיר האחרון שמכיל פרוגסטין בלבד לא מבטיח סדירות של המחזור.
יש לקוות שזמינות אמצעי המניעה החדשים תעודד נשים נוספות לבחור ולהתמיד בשימוש באמצעי מניעה יעילים ובטוחים. שביעות הרצון הגבוהה שמדווחת באמצעות הנשים שמשתמשות בתכשירים החדשים למניעת היריון אמורה להבטיח היענות גבוהה לשימוש בהם. כל התכשירים ההורמונליים שנדונו בכתבה זו הינם בעלי יעילות גבוהה ביותר במניעת היריון, למעלה מ-98%. אך יש לזכור כי כל התכשירים שהוזכרו אינם נותנים הגנה מפני מחלות מין, ועל כן נשים שחשופות להדבקה חייבות להקפיד על שימוש במקביל בקונדום. כמו כן הפסקת עישון מומלצת מאוד עבור כל אישה שבוחרת להשתמש באמצעי מניעה הורמונלי, בין אם בגלולה, במדבקה או בטבעת.

References
1.    Seidman DS. Current developments in vaginal hormonal contraception. Rev Gynaecol Pract 2004;4:169-174
2.    van den Heuvel MW, van Bragt AJ, Alnabawy AK, Kaptein MC. Comparison of ethinylestradiol pharmacokinetics in three hormonal contraceptive formulations: the vaginal ring, the transdermal patch and an oral contraceptive. Contraception 2005;72:168-174
3.    Oddsson K, Leifels-Fischer B, de Melo NR, Wiel-Masson D, Benedetto C, Verhoeven CH, Dieben TO. Efficacy and safety of a contraceptive vaginal ring (NuvaRing) compared with a combined oral contraceptive: a 1-year randomized trial. Contraception 2005;71:176-182
4.    Milsom I, Lete I, Bjertnaes A, Rokstad K, Lindh I, Gruber CJ, Birkhauser MH, Aubeny E, Knudsen T, Bastianelli C. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 mcg ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone. Hum Reprod 2006;21:2304-2311
5.    Edelman A, Gallo MF, Nichols MD, Jensen JT, Schulz KF, Grimes DA. Continuous versus cyclic use of combined oral contraceptives for contraception: systematic Cochrane review of randomized controlled trials. Hum Reprod 2006;21:573-578
6.     Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Long-term safety of an extended-cycle oral contraceptive (Seasonale): a 2-year multicenter open-label extension trial. Am J Obstet Gynecol 2006;195:92-96
7.    Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Safety and Efficacy of an Extended-regimen oral contraceptive utilizing continuous low dose ethinyl estradiol. Contraception 2006;73:229-234
8.    Foidart JM, Sulak PJ, Schellschmidt I, Zimmermann D. Yasmin Extended Regimen Study Group. The use of an oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone in an extended regimen over 126 days. Contraception 2006;73:34-40
9.    Sulak PJ, Kuehl TJ, Coffee A, Willis S. Prospective analysis of occurrence and management of breakthrough bleeding during an extended oral contraceptive regimen. Am J Obstet Gynecol 2006;27
10.    Coffee AL, Kuehl TJ, Willis S, Sulak PJ. Oral contraceptives and premenstrual symptoms: Comparison of a 21/7 and extended regimen. Am J Obstet Gynecol 2006;20
11.    Sulak PJ, Buckley T, Kuehl TJ. Attitudes and prescribing preferences of health care professionals in the United States regarding use of extended-cycle oral contraceptives. Contraception 2006;73:41-45
12.    Creatsas G, Elsheikh A, Colin P. Safety and tolerability of the new contraceptive sponge Protectaid. Eur J Contracept Reprod Health Care 2002;7:91-95
13.    Ayotte N, Colin P. Spermicidal activity of a new contraceptive sponge. Adv Ther 2002;19:219-228
14.    Dhondt MM, Adriaens E, Remon JP. The evaluation of the local tolerance of vaginal formulations, with or without nonoxynol-9, using the slug mucosal irritation test. Sex Transm Dis 2004;31:229-235
15.    Jain J, Jakimiuk AJ, Bode FR, Ross D, Kaunitz AM. Contraceptive efficacy and safety of DMPA-SC. Contraception 2004;70:269-275
16.    Lakha F, Henderson C, Glasier A. The acceptability of self-administration of subcutaneous Depo-Provera. Contraception 2005;72:14-18
17.    Arias RD, Jain JK, Brucker C, Ross D, Ray A. Changes in bleeding patterns with depot medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104 mg. Contraception 2006;74:234-238
18.    Ubeda A, Labastida R, Dexeus S. Essure: a new device for hysteroscopic tubal sterilization in an outpatient setting. Fertil Steril 2004;82:196-199

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©