שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 179 > האם קיימת הצדקה לטיפול בסטטינים לכל אחד מגיל 50 ומעלה?
פברואר 2014 February | גיליון מס' 179 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירה ראשית
האם קיימת הצדקה לטיפול בסטטינים לכל אחד מגיל 50 ומעלה?


פרופ' יאיר יודפת

 

בסקירתי "מה חדש בדיסליפידמיה?" שנכתבה בעיתון זה בשנת 2005, תיארתי בהתלהבות את ממצאי המחקרים שהראו שטיפול בסטטינים למניעה שניונית מוריד את הסיכון הקרדיו-וסקולרי.(1) נושא הטיפול בסטטינים למניעה ראשונית עולה מדי פעם בפעם בספרות, ובמקביל מתפרסמים מחקרים שבהם נמצא שלתופעות הלוואי המוכרות במערכת השרירית-גרמית, נוספו גם עלייה בסיכון לפתח סוכרת מסוג 2 וקטרקט.(3,2) בסקירה "האם ההנחיות הקיימות לטיפול בדיסליפידמיה, בסוכרת וביתר לחץ דם ישימות גם בישישים מגיל 80 ומעלה?" שפורסמה בעיתון זה לפני כשנה, הבהרתי שאין כל הוכחה ליעילות הטיפול בסטטינים למניעה ראשונית בקבוצת גיל זאת.(4) הנושא מעסיק את הספרות הרפואית, ויש הטוענים שיש לטפל בסטטינים גם באנשים בריאים מגיל 50 ומעלה עם סיכון קרדיו-וסקולרי נמוך או בלעדיו.

 

בינואר 2011 פורסמו המסקנות של Cochrane Database Syst Rev כדלקמן: אין עדיין ראיה מדיווח סלקטיבי לנקודות הסיום, למרות הממצא שטיפול בסטטינים מוריד את התמותה הכללית, את סך נקודות הסיום ואת שיעור הרה-וסקולריזציה, בגלל חוסר בדיווח על תופעות הלוואי, ובעיקר בגלל הכללת מחקרים עם מחלה קרדיו-וסקולרית. כלומר, אין די מחקרים שעסקו אך ורק במניעה ראשונית.(5) יתרה מכך, מניעה ראשונית באמצעות סטטינים מוגבלת מבחינת עלות-תועלת ומבחינת שיפור איכות החיים, ויש להיזהר במתן סטטינים למניעה ראשונית באנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי נמוך. לכאורה זוהי מסקנה ברורה כנגד טיפול זה.

 

נראה היה שבשלב הנוכחי נגמר הוויכוח, אך הסקירה הנוכחית עוסקת במחקרים נוספים ובמסקנות שונות.

 

מה הראו תוצאות המטה-אנליזה של ה-Cholesterol Treatment Trialists' Collaborators (CTT) משנת 2012?

 

במטה-אנליזה קודמת של קבוצת מחקר זאת, שנכללה גם היא בעיבוד שלCochrane Database Syst Rev, שפורסמה בשנת 2010, נמצא אמנם שהורדת LDL באמצעות סטטינים באנשים ללא מחלה וסקולרית קודמת, הורידה את שיעור האירועים הקרדיו-וסקולריים הגדולים בחמישית, אך קיימת אי ודאות בנוגע לתועלת הנטו של המניעה הראשונית.(6) שאלה זו חשובה, מכיוון שכמחצית מכלל האירועים היו באנשים ללא מחלה וסקולרית קודמת.

 

במטה-אנליזה של אותה קבוצה שפורסמה בשנת 2012, נכללו תוצאות ממסד הנתונים של ה-CTT, כולל מידע על מניעה ראשונית ממחקרים אחרים.(7) במטה-אנליזה זאת נכללו נתונים אישיים מ-22 מחקרים מבוקרים על טיפול בסטטינים, שנכללו בהם 134,537 משתתפים עם ירידה ממוצעת של 41 מ"ג ברמת ה-LDL במעקב ממוצע של 4.8 שנים, ו-5 מחקרים שבדקו שימוש במינון גבוה יותר של סטטינים לעומת מינון נמוך יותר, ונכללו בהם 39,612 משתתפים עם הבדל של כ-20 מ"ג במעקב של 5.1 שנים. האירועים הווסקולריים הגדולים כללו אירועים כליליים גדולים כמו אוטם שריר הלב עם תמותה ובלעדיה, אירועים מוחיים ורה-וסקולריזציה כלילית.

 

תוצאות המטה-אנליזה הזו הראו שטיפול בסטטינים הוריד את הסיכון לאירועים וסקולריים גדולים ב-21% לכל הורדה של 38 מ"ג ברמת ה-LDL, ללא הבדל גיל ומין וללא הבדל בין אנשים עם מחלה קרדיו-וסקולרית ובלעדיה. נמצא שבקרב אלו עם סיכון נמוך מ-10% לפי מדד פרמינגהם לחמש שנים, הורדה של 38 מ"ג ברמת ה-LDL קשורה בהפחתה ל-15 אירועים גדולים ל-1,000 מטופלים (NNT=67), ובקרב אלו עם סיכון נמוך מ-5%, הטיפול היה קשור בהפחתה ל-6 אירועים (NNT=167).

 

לדעתם של מחברי מאמר המערכת מאנגליה, התוצאות מראות שטיפול בסטטינים אינו כרוך בתופעות לוואי חמורות, והן סותרות את האפשרות שתוצאות חלק מהמחקרים האקראיים היו מוטות.(8) מבחינה פרקטית משמעות הממצאים היא שאם נאמץ את ממצאי מחקר זה, לפחות באנשים עם סיכון גבוה מ-10%, יגיע שיעור הגברים שזקוקים לטיפול ל-83% ושיעור הנשים ל-56%, ולכך יש היבט כלכלי רציני, ויש לזכור גם שהצורך להוריד את רמת ה-LDL ב-38 מ"ג מצריך מינונים גבוהים יותר של סטטינים, תוך סיכון גדול יותר לעלייה בשיעור תופעות הלוואי.

 

מה היו השינויים ב-Cochrane Database Syst Rev שפורסמה בשנת 2013?

 

סקירה זו כללה מחקרים שנוספו עד 2012, ומטרתה הייתה לבדוק את התועלת ואת הנזקים האפשריים הנובעים מטיפול בסטטינים באנשים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית.(9) בסקירה נכללו 19 מחקרים אקראיים, שב-14 מהם נכללו חולים עם מצבים ספציפיים (שומני דם גבוהים, סוכרת, יתר לחץ דם ומיקרואלבומינוריה). בעיבוד נמצאה ירידה מובהקת בתמותה הכללית, בתמותה הקרדיו-וסקולרית ובאירועים הקרדיו-וסקולריים ללא תמותה, כולל ירידה בשיעורי הרה-וסקולריזציה בעקבות הטיפול בסטטינים. בכל המחקרים נמצאה ירידה גם בכולסטרול הכללי וב-LDL, אם כי נמצאה הטרוגניות גדולה בהשפעה. המחברים מציינים שלא נמצאו תופעות לוואי חמורות שנגרמו מנטילת הסטטינים. המסקנה הייתה שכיום קיימת ראיה שהטיפול למניעה ראשונית באמצעות סטטינים מוצדק מבחינת עלות-תועלת ויכול לשפר את איכות החיים. המחברים מתייחסים גם לממצאי המטה-אנליזה של CTT, שהראו שהתועלת במניעה ראשונית מתבטאת גם באנשים עם סיכון נמוך מ-1% לשנה לאירועים קרדיו-וסקולריים גדולים. המחברים מתעלמים מהעלייה המובהקת של 10% בסיכון לפתח סוכרת חדשה מסוג 2.

 

הביקורת מציינת שהירידה בסיכון היחסי במניעה ראשונית דומה לירידה בסיכון היחסי שנמצאה במחקרים שעסקו במניעה שניונית של מחלה קרדיו-וסקולרית ותמותה, אם כי קיים שוני גדול ב-NNT.(10) יש לטפל בסטטינים ב-30 אנשים, כדי למנוע מוות אחד במניעה שניונית במשך חמש שנים, אולם במניעה ראשונית מספר זה עולה ל-138. במחקרים על מניעה שניונית נמצא ששיקום לבבי מבוסס תרגול יעיל מבחינה קלינית ומבחינת עלות-תועלת כמו סטטינים, אבל אינו מקבל תשומת לב ומימון כמו הסטטינים. פרט למחקר אחד, כל יתר המחקרים מומנו בחלקם או במלואם על ידי חברות תרופות, ובדרך כלל ישנה נטייה להמליץ על תרופת הניסוי בהשוואה למחקרים ללא מימון. יתרה מכך, הדיווח על תופעות הלוואי במחקרים המקוריים הוא דל עם מעט פרטים על התופעה עצמה ועל חומרתה, וכמעט שאין הערכה של איכות החיים ואין התייחסות לכמה מתופעות הלוואי כמו הפרעה קוגניטיבית. עם כל זאת, נראה שטיפול בסטטינים במניעה ראשונית יעיל בעיקר לאנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה (20% ומעלה למשך עשר שנים לפי מדד פרמינגהם), שבהם העלות-תועלת תהיה טובה יותר מאשר הטיפול בבעלי סיכון נמוך.

 

מה הטיעונים כנגד הרחבת ההתוויות לטיפול בסטטינים למניעה ראשונית?

 

בחודש אוקטובר 2013 פורסמה ב-BMJ תגובה של אנשי אקדמיה מארה"ב ומקנדה לכל המחקרים שתמכו במתן סטטינים גם לאנשים בסיכון נמוך.(11) הם טוענים שאין כל ראיות שהתועלת בטיפול בסטטינים באלו עם סיכון נמוך עולה על הנזק של תופעות הלוואי. חישוב נתוני התמותה הכללית (הנתון היחיד שכמעט אינו מוטה) במטה-אנליזה של CTT, מראה שלטיפול בסטטינים אין כל השפעה על תמותה גם בבעלי סיכון נמוך מ-5% וגם באלו עם סיכון נמוך מ-10%, לעומת קבוצת הביקורת. בכמה מחקרים וב-CTT מוסיפים נקודות סיום "רכות" יותר כמו רה-וסקולריזציה לנקודות הסיום ה"קשות" כמו תמותה קרדיו-וסקולרית, אוטם שריר הלב ושבץ מוחי, כדי להגביר את המובהקות הסטטיסטית. שיעורי הרה-וסקולריזציה הם פחות מדויקים, הסף לביצועם שונה באזורים גיאוגרפיים שונים וההקצאה לביצועם אינה סמויה. כשליש מהאירועים שהוגדרו ב-CTT כאירועים וסקולריים גדולים באלו עם סיכון נמוך מ-10%, היו פרוצדורות של רה-וסקולריזציה. הירידה בשיעור אוטם שריר הלב ושבץ מוחי באנשים בסיכון נמוך שטופלו בסטטינים היה 7.15 ל-1,000 איש לחמש שנים, ובמילים אחרות, יש צורך לטפל ב-140 איש בסיכון נמוך לחמש שנים, כדי למנוע מקרה אחד של אוטם שריר הלב או שבץ מוחי.

 

בכל חישוב של תועלת כללית של הטיפול יש להתייחס לתופעות הלוואי הקשות כמו תמותה, סך האשפוזים ואורכם, הופעת סרטן ונכות. רק בשלושה מחקרים שנכללו ב-CTT (JUPITER, ASCOT ו-LIPID) דווח על תופעות הלוואי. גם הם מזכירים שבסקירת Cochrane מ-2013 לא נמצאה ירידה בתמותה הכללית, ומציינים שללא התייחסות לתופעות לוואי קשות באלו עם סיכון נמוך ולשיעור האנשים שהפסיקו את הטיפול (18%–50% במחקרי עוקבה) אין כל ערך לחישוב הנטו של תועלת-נזק. אמנם שיעור האנשים שדיווחו על מיופתיה ב-CTT היה 0.5 ל-1,000 לחמש שנים, אולם בעיבוד מסוג "חתך" ממסד הנתונים של National Health and Nutrition Examination Survey במושגים אבסולוטיים, נמצא שהעלייה בכאבי השרירים הייתה גדולה פי מאה מהמדווח במחקרים. ה-NNT של הפרעות שריריות-גרמיות במטופלי הסטטינים הוא בין 37 ל-47. באחד המחקרים נמצא גם שבשמנים שנטלו סטטינים, הכושר הלבבי-נשימתי השתפר באמצעות תרגול רק ב-1.5% לעומת 10% במטופלי הפלצבו.

 

כ-10% ממטופלי הסטטינים מפתחים סוכרת חדשה, אך במחקר JUPITER עלה השיעור הכללי ל-25% ול-50% בנשים, כלומר 11 מקרים חדשים ל-1,000 נשים מטופלות למשך שנתיים, ובמחקר התצפיתי Women’s Health Initiative השיעור היה 48% בנשים לאחר חדילת אורח.

 

על פי כותבי המחקר אנשים בסיכון נמוך צריכים לדעת את העובדות הבאות:

  • גורמים של סגנון חיים, כולל חוסר תרגול, עישון וכלכלה בלתי בריאה, אחראים ל-80% מהמחלות הקרדיו-וסקולריות

  • טיפול בסטטינים באנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי נמוך (מתחת ל-10% לפי מדד פרמינגהם למשך חמש שנים) אינו מוריד את הסיכון הכללי לתמותה ולתחלואה רצינית 

  • 140 אנשים עם סיכון נמוך צריכים לקבל טיפול בסטטינים למשך חמש שנים, כדי להוריד את הסיכון להתקף אחד בלב או במוח

  • כ-20% ממטופלי הסטטינים סובלים מתופעות לוואי, הכוללות עלייה בסיכון לסוכרת (בעיקר בנשים), דלקת בכבד, קטרקט, ירידה במרץ, הפרעה בתפקוד המיני ועייפות במאמץ.

במאמר מערכת עורכת ה-BMJ, Fiona Godlee, תומכת בתגובתם של אנשי אקדמיה מארה"ב ומקנדה בעיקר בנושא מעורבות תעשיית התרופות בתכנון המחקרים, בבחירת הבקרה ובהסתרת תופעות הלוואי.(12) היא דורשת שכל מחקר יהיה מנוטרל מהשפעת חברות אלו.

מה כוללות ההנחיות החדשות של החברות הקרדיולוגיות האמריקאיות שפורסמו בנובמבר 2013?

עמדתי לסכם את הנושא, כאשר נחתו עלינו כרעם ביום בהיר הנחיות ה-ACC/AHA האמריקאיות לחישוב הסיכון הקרדיו-וסקולרי, המבוסס על מחשבון סיכון חדש (Atherosclerotic Cardiovascular Disease – ASCVD), שיצרו שני האיגודים הקרדיולוגיים האמריקאים, שהסתמכו על כמה מחקרי עוקבה אמריקאיים גדולים, ופורסמו יחד עם הנחיות ליתר לחץ דם, לדיסליפידמיה ולהשמנה בנובמבר 2013.(13) ההנחיות לטיפול בסטטינים פורסמו בנפרד, וכוללות גם המלצות על מינון הסטטינים,(14) להלן:

  1. בחולים עם מחלה קרדיו-וסקולרית טרשתית יש לטפל במינון גבוה של סטטינים (עד גיל 75) או במינון מתון (מגיל 75 ומעלה)

  2. בחולים עם רמת LDL מ-190 מ"ג/ד"ל ומעלה יש לטפל במינון גבוה של סטטינים

  3. בחולי סוכרת בגיל 40–75 עם ערכי LDL של 70–189 מ"ג/ד"ל וללא מחלה טרשתית קרדיו-וסקולרית קלינית יש לטפל לפחות במינון מתון של סטטינים (ואפשר במינון גבוה, אם הסיכון המוערך לפי ASCVD הוא מ-7.5% ומעלה)

  4. יש לטפל במינון מתון או גבוה של סטטינים באנשים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית קלינית עם ערכי LDL של 70–189 מ"ג/ד"ל וסיכון לפי ASCVD מ-7.5% ומעלה.

מינון גבוה של סטטינים כולל רק אטורבסטטין 40–80 מ"ג ורוסובסטטין (קרסטור) 20–40 מ"ג. במינון המתון נכללים אטורבסטטין 10–20 מ"ג, רוסובסטטין 5–10 מ"ג, סימבסטטין 20–40 מ"ג ופרבסטטין 40–80 מ"ג.

ההנחיות השנייה והשלישית נכללות למעשה במסגרת המניעה הראשונית, ואפשר להבינן ולקבלן, אך ההנחיה הרביעית מעוררת תדהמה וביקורת בכל גווני הקשת הרפואית.

האמריקאיים עצמם יצאו בביקורת על מדד ה-ASCVD החדש, ושני מומחים ידועים בתחום, Ridker ו-Cook, מ-Brigham and Women's Hospital בבוסטון, חישבו את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים לעשר שנים בשלושה מחקרי מניעה ראשונית אמריקאיים (Women's Health Study, Physicians' Health Study ו-Women's Health Initiative Observational Study), ומצאו שהאלגוריתם החדש מגזים בהערכת הסיכון לאוטם לבבי ולשבץ מוחי בהיקף של 75% עד 150%. ממצא זה עלול למנוע מתן סטטינים לזקוקים להם, ולגרום מתן מיותר של סטטינים לאלו שאינם זקוקים להם. ביקורת נוספת היא שאין כל יעד להורדת ה-LDL ואין כל התייחסות לשיטות טיפוליות אחרות בהיפרליפידמיה מלבד הסטטינים כמו טיפול בפיבראטים.

החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים בישראל מביאה את ההנחיות העיקריות ואת הביקורת ומתייחסת לכמה נקודות עיקריות, להלן:

  1. מודל חישוב הסיכון מבוסס על נתונים מארה"ב, ואינו נכון בהכרח לאוכלוסיות אחרות

  2. מודל חישוב הסיכון אינו מבוסס מספיק: המודל מייחס חשיבות רבה לגיל מבוגר ולגורמי סיכון אחרים, שאפשר לטפל בהם באמצעים אחרים כגון הפסקת עישון או טיפול בלחץ דם. לכן במקרים רבים יביא שימוש במודל זה להערכת יתר של הסיכון, וייתכן שגם לטיפול מיותר בסטטיניםמנגד, בסיס הנתונים של המודל אינו כולל נתונים על אנשים מתחת לגיל 40, ולא נכללים בו בשלב זה סיפור משפחתי של ASCVD בגיל צעיר או בדיקות מסוג CRP או מדידת סידן בעורקים הכלילייםלכן בקבוצות אחרות השימוש במודל עלול להביא להחלטה מוטעית שלא לטפל.

  3. ההתייחסות במודל לסיכון ל-ASCVD במשך עשר שנים אינו מספק תשובות על הסיכון לטווח ארוך יותר, וגם בכך "מקפח" אנשים צעירים יחסית

  4. ההתבססות על RCT בלבד מתעלמת ממחקרים תצפיתיים, ממחקרים התערבותיים אחרים וממחקרים גנטיים המצביעים על קשר בין ערכי כולסטרול וסיכון ל-ASCVD ועל כך שהורדת כולסטרול גם באמצעים שאינם סטטינים יעילה

  5. קווי ההנחיה אינם דנים באופן מעמיק ונרחב מספיק בקבוצות ייחודיות כמו חולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית, שבהם טיפול בסטטינים בלבד עלול שלא להיות מספיק, או חולים עם מחלות כליה או מחלות דלקתיות כרוניות.

מומחי מכון הליפידים ע"ש ברוך שטרסבורגר במרכז רפואי שיבא מוסיפים שמודל ה-SCORE להערכת הסיכון הקרדיו-וסקולרי מתאים יותר לאוכלוסייה בארץ, אבל מסכימים עם הגדרת ארבע קבוצות הסיכון הגבוה, ומציעים לשקול הוספת חולים עם CKD, מחלות דלקתיות כרוניות כגון Rheumatoid Arthritis, Psoriasis ו- Ulcerative Colitis בדומה לאירופאים. הם מתנגדים לביטול נקודות היעד להורדת רמת ה-LDL, ומדגישים את חשיבות הורדת התחלואה הקרדיו-וסקולרית בעזרת טיפולים שאינם סטטינים.

האם ההנחיות החדשות צריכות לשנות את גישתנו לטיפול בסטטינים למניעה ראשונית?

סעיף 4 בהנחיות (אם המדד האמריקאי החדש ייבדק ויתוקף באוכלוסייה שלנו) יגרום להכללת שיעור ניכר מהאנשים הבריאים בין צרכני הסטטינים, למרות שרמת ה-LDL שלהם נמוכה (70–100 מ"ג/ד"ל) והם בעלי גורמי סיכון נמוכים. אולם הביקורת העיקרית שלי היא על כך שבהנחיות החדשות "נעלמו" כל תופעות הלוואי של הסטטינים. מבדיקה של כל רשימת המחקרים שעליהן התבססו ההנחיות החדשות, CTT ו-JUPITER שהוזכרו לעיל, AFCAPS, MEGA ו-CARDS, מצאתי שכל המחקרים האלו נתמכו בחלקם או במלואם על ידי חברות התרופות, ויש להתייחס לממצאיהם בזהירות, לפחות מבחינת התעלמות מתופעות הלוואי הקשות, ולזכור ששיעור לא קטן של חולים נושר מהמחקרים בגלל תופעות לוואי אלו.

מסקנתי האישית היא שכל עוד לא יתפרסם מחקר פרוספקטיבי שתכנונו וביצועו ימומנו על ידי רשויות בריאות ממלכתיות, ותיבדק בו השפעת הסטטינים כמניעה ראשונית להורדת הסיכון לתמותה כללית ולתחלואה ולתמותה קרדיו-וסקולריות, וידווח בו במדויק על תופעות הלוואי, על שיעורן ועל השפעתן לאורך זמן (כמו הסיכון להופעת סוכרת חדשה), יש להציע טיפול בסטטינים רק לאנשים עם דרגת סיכון של 20% ומעלה לפי מדד פרמינגהם, תוך ציון מפורט של תופעות הלוואי האפשריות ושל כישלון טיפול שאינו תרופתי.

בשני מחקרים שנערכים כעת, נבדקת הסבילות והיעילות של נוגדן מונוקלוני ל-PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin Kexin Type 9), הנקרא Evolcumab, וחוסם אינטראקציה בין PCSK9 לבין חלק מקולטני ה-LDL, וכך מוריד את רמת ה-LDL. גם שני המחקרים האלו תוכננו וממומנים על ידי חברת התרופות המייצרת נוגדן זה.

סיכום

נושא הטיפול בסטטינים למניעה ראשונית לאנשים מגיל 50 ומעלה נדון בסקירות ובמטה-אנליזות רבות, והדעות בנושא נעות כמטוטלת לחיוב ולשלילה. בשתי מטה-אנליזות ישנות יותר לא נמצאו ראיות שהצדיקו מתן סטטינים למניעה ראשונית בחולים עם סיכון קרדיו-וסקולרי נמוך, אבל בעיבוד מאוחר יותר בתוספת מחקרים חדשים של אותן מטה-אנליזות התהפכה המסקנה, והתוצאות מצדיקות טיפול בסטטינים למניעה ראשונית גם בחולים עם סיכון נמוך. הביקורת על הממצאים האחרונים נובעת מכך שהירידה בסיכון היחסי במניעה ראשונית דומה לירידה בסיכון היחסי השניוני, אולם בעוד במניעה שניונית יש לטפל ב-30 אנשים בסטטינים במשך חמש שנים, כדי למנוע מוות אחד, במניעה ראשונית מספר זה עולה ל-138. הביקורת נובעת גם מכך שפרט למחקר אחד, כל יתר המחקרים מומנו בחלקם או במלואם על ידי חברות תרופות, מכך שהדיווח על תופעות הלוואי במחקרים המקוריים דל ועם פרטים מעטים על התופעה עצמה ועל חומרתה, וכמעט שאין הערכה של איכות החיים, ומכך שלטיפול בסטטינים במניעה ראשונית יש מקום בעיקר באנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי גבוה (20% ומעלה במדד פרמינגהם למשך עשר שנים).

ביקורת נוספת העלתה את הטענה שאין ראיות לכך שהתועלת בטיפול בסטטינים באנשים בסיכון נמוך עולה על הנזק, שלטיפול בסטטינים אין כל השפעה על התמותה הכללית באנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי נמוך לעומת קבוצת הביקורת, שהוספת נקודות סיום "רכות" יותר כמו רה-וסקולריזציה כדי להגביר את המובהקות הסטטיסטית אינה מוצדקת, ש-140 אנשים עם סיכון נמוך צריכים לקבל טיפול בסטטינים למשך חמש שנים כדי להוריד את הסיכון להתקף אחד בלב או במוח, ושכ-20% ממטופלי הסטטינים סובלים מתופעות לוואי, הכוללות עלייה בסיכון לסוכרת (בעיקר בנשים), דלקת בכבד, קטרקט, ירידה במרץ, הפרעה בתפקוד המיני ועייפות במאמץ. עורכת ה-BMJ תומכת בביקורות אלו, ומציינת שגם אם מחקר ממומן על ידי חברת תרופות, יש לציין גם את הממצאים הבלתי רצויים, כולל כל תופעות הלוואי.

הנחיות שתי החברות הקרדיולוגיות האמריקאיות שפורסמו בנובמבר 2013, היו שונות מההנחיות הקודמות, והסתמכו על מדד סיכון חדש בשם ASCVD, שנבנה על סמך שלושה מחקרי עוקבה גדולים שנערכו בארה"ב. בסעיף הרביעי בהנחיות אלו קיימת המלצה לטיפול במינון מתון או גבוה של סטטינים באנשים ללא מחלה קרדיו-וסקולרית קלינית עם ערכי LDL בין 70 ל-189 מ"ג/ד"ל ובעלי רמת סיכון לפי ASCVD של 7.5% ומעלה. הנחיות אלו זכו לביקורות רבות, ונטען שמדד הסיכון החדש מגזים בהערכת הסיכון לאוטם לבבי ושבץ מוחי בהיקף של 75% עד 150%, שאין כל יעד להורדת ה-LDL, שאין כל התייחסות לשיטות טיפוליות לא תרופתיות ותרופתיות בהיפרליפידמיה, שמודל חישוב הסיכון מבוסס על נתונים מארה"ב, ואינו בהכרח נכון לאוכלוסיות אחרות, שהמודל אינו מתייחס לאנשים מתחת לגיל 40 ושאין התייחסות לקבוצות סיכון אחרות.

הביקורת שלי היא על כך שמרבית המחקרים שעל תוצאותיהם התבססו ההנחיות מומנו בחלקם או במלואם על ידי חברות התרופות, שקיימת התעלמות מוחלטת משיעור תופעות הלוואי של הטיפול בסטטינים, מחומרתן ומשיעור נשירת החולים בגללן.

אני מציע להמשיך ולטפל בסטטינים כמניעה ראשונית רק באנשים עם דרגת סיכון של 20% ומעלה לפי מדד פרמינגהם, עד שיוכח מעל כל ספק שיעילות הטיפול באנשים בסיכון נמוך יותר עולה על הנזק.



Reference

  1. Yodfat Y. What's new in hyperlipidemia? Isr J Fam Pract. 2005;15(125)

  2. Sattar N, Preiss D, Murray H.M, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010;375:735-742

  3. Leuschen J, Mortensen EM, Frei CR, et al. Association of statin use with cataracts: A propensity score-matched analysis. JAMA Ophthalmol. 2013 Sep 19. [Epub ahead of print]

  4. Yodfat Y. Are the present guidelines feasible for the care of patients over 80 with dyslipidemia, diabetes and hypertension? Isr J Fam Pract. 2012;21(173):4-9

  5. Taylor F, Ward K, Moore TH, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD004816

  6. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-81

  7. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012;380:581-90

  8. Ebrahim S, Casas JP. Statins for all by the age of 50 years? Lancet. 2012;380:545-7

  9. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD004816

  10. Elley CR. ACP Journal Club. Review: Statins reduce mortality and major vascular events in patients with no history of CV disease. Ann Intern Med. 2013;159(2):JC2

  11. Abramson JD, Rosenberg HG, Jewell N, et al. Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ. 2013;347:f6123

  12. Godlee F. Statins for all over 50? No. BMJ. 2013;347:f6412

  13. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]

  14. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. [Epub ahead of print]





תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©