שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 179 > עבודת הרופא בטיפת חלב
פברואר 2014 February | גיליון מס' 179 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
ילדים
עבודת הרופא בטיפת חלב


ד"ר יעקב אורקין

בטיפות החלב עובדים בעיקר אחיות ורופאים. הם עובדים בצוות, וכל אחד מהם ממלא מטלות ספציפיות.

במאמר זה תתואר עבודת הרופא בטיפת חלב ותפורט רשימת המטלות שעל הרופא לוודא שבוצעו או שיש להשלימן.

הביקור הראשון בטיפת חלב מתקיים בשבועות הראשונים לחיי התינוק, ומהווה הזדמנות ראשונה להיכרות עם המשפחה ועם הרך הנולד.

מטרות הביקור

1. היכרות עם בסיס הנתונים של הילד ומשפחתו;

2. הערכת גדילה;

3. הערכת חיסונים;

4. הערכת תזונה (הנקה) ותוספות לתזונה;

5. הערכת התפתחות (בעזרת כלי סקר סטנדרטיים);

6. מניעת היפגעות – סביבת התינוק;

7. הערכת חושים (ראייה ושמיעה);

8. בדיקת התינוק;

9. תיעוד וסיכום של רשימת הבעיות, דיון ובניית תכנית התערבות על סמך בסיס הנתונים, האנמנזה או ממצאי הביקור;

10. שיחת סיכום על שאלות ההורה, על ממצאי הביקור ועל הצפוי בתקופה הקרובה (Anticipatory Guidance).

1. היכרות עם בסיס הנתונים של הילד ומשפחתו

כלי עזר: יש לעיין במכתב השחרור מבית החולים.

אתר שנמצאות בו תוצאות בדיקת סקר מטבולי לתינוקות:

www.old.health.gov.il/yelod.

משפחה: מוצא; קרבת משפחה בין ההורים; בעיות בריאות של ההורים; מחלות כרוניות או גנטיות במשפחה המורחבת; מקום התינוק בין האחים; עיסוק ההורים והשכלתם.

הריונות קודמים: מהלכם ותוצאותיהם.

היריון נוכחי: טבעי או IVF; משכו; תחלואה בזמן ההיריון (סוכרת, טוקסמיה, זיהומים); עישון של האם או חשיפה לחומרים אחרים (אלכוהול, סמים, זיהומים סביבתיים); האם בוצע ייעוץ גנטי? האם בוצעה סקירת מערכות?

לידה: היכן; רגילה או קיסרית; אם קיסרית, מדוע; מצג היילוד; אפגר בלידה; סיבוכים במהלך הלידה או אחריה; משקל בלידה והתאמת המשקל לגיל ההיריון.

מהלך בבית חולים עד לשחרור: צהבת יילוד; שינויים ממשקל הלידה; הנקה או תזונה אחרת; מומים או ממצאים בלתי תקינים אחרים (אוושה, DDH, פזילה, מומים); התערבויות שגרתיות (ויטמין K, חיסון לצהבת B, בדיקות ל-PKU ותת תריסיות); תוצאת בדיקת סקר שמיעה לתינוקות; המלצות במכתב השחרור מבית החולים.

מהלך רפואי מהלידה עד הביקור: תחלואה ובעיות אחרות הקשורות לגידול התינוק; האם בוצע סקר לאיתור דיכאון לאחר לידה של האם?

האם יש אנמנזה המחשידה לסיכון מוגבר לדיספלזיה של מפרק ירך? כמו מצג עכוז, מיעוט מי שפיר, היריון רב עוברים, מקרים של DDH במשפחה או ללקות ראייה חמורה או ללקות שמיעה חמורה.

ציפיות ההורים מהביקור: אם יש להם שאלות או בקשות לבדוק דבר מה במיוחד.

2. הערכת גדילה

עקומות קיימות גם ב-www.cdc.gov.

עיון בעקומות גדילה הכוללות מדידות עדכניות. קביעת תדירות מעקב שונה מהשגרה, אם הגדילה אינה תקינה, וקביעת תכנית התערבות אבחנתית או טיפולית, אם יש צורך.

3. הערכת חיסונים

יש להכיר מראש את התכנית בישראל (נמצאת באתרי קופות החולים, משרד הבריאות ואיגודי הילדים): www.pediatrics.org.il; www.chisunim.co.il; www.health.gov.il.

עיון בפנקס החיסונים או ברשימה המסכמת את החיסונים שניתנו: האם ניתנו כל החיסונים המסופקים בטיפות החלב? המלצה להשלמת חיסונים מומלצים באמצעות קופת החולים (כמו שפעת); האם יש אינדיקציה לחיסונים מיוחדים (RSV)? האם היו תופעות לוואי לחיסונים קודמים, ואם כן, האם הם מהווים סיבה לא לתת חיסון מסוים? השלמה לשיחת האחות עם הורה המסרב לחסן את ילדו כמומלץ (אם לא הצלחת לשכנע, מוטב חיסון חלקי או במועד מאוחר מהמומלץ, מאשר לא לחסן כלל).

4. הערכת תזונה ותוספות לתזונה

יש להכיר את התדריך המעודכן להזנת תינוקות (באתר משרד הבריאות, אתר חיפ"א ואחרים): www.pediatrics.org.il; www.health.gov.il.

רצוי להכיר דרכים להפנות אימהות ליועצות הנקה מוסמכות באזור המגורים לפי צורך. רצוי להכיר אתר המאפשר לברר השפעת תרופות בהנקה (בשירותי בריאות כללית או באסף הרופא) ובאילו מצבים הנקה אינה מומלצת (נשאות HIV, שחפת פעילה, תרופות ציטוטוקסיות ורדיו-אקטיביות).

הנקה: האם הנקה מלאה? תכניות להמשך הנקה, לציין מה ההמלצות העדכניות; קשיים בהנקה; מועדי הנקה (לפי דרישת התינוק כל עוד אין בעיות מיוחדות); הם יש צורך להפנות ליועצת הנקה?

תוספות: ויטמין D 400 יחידות ליממה מהלידה עד גיל שנה; תוספת ברזל מניעתי מגיל 4 חודשים עד גיל 18 חודש; תד"ש לשלול אנמיה בגיל שנה.

למקבלי פורמולה: הכנה נכונה; שמירה על היגיינה; חימום נכון של הבקבוק; פתח פטמה מתאים; תוספת דייסה.

5. הערכת התפתחות

כלי העזר העיקריים למילוי מטרה זאת הם היכרות עם אבני דרך תקינים בהתפתחות, והתייחסות מחמירה למקרים שבהם הורה חושד שילדו אינו מתפתח כראוי. שימוש במבדקי סקר ובדיקה נוירו-התפתחותית.

אנמנזה: מה התינוק כבר יודע לעשות? כדאי לברר לפי תחומים: מוטוריקה עדינה וגסה, תקשורת, תחום חברתי, פתרון בעיות.

דגשים בביקור ראשון: יוצר קשר עין; עוקב במבט; מגיב לקול ולאור; משמיע קול; מזיז ארבע גפיים; פותח אגרופים; לא מעדיף ולא מקפח גפה; כאשר על הבטן, מרים ראשו; מחייך.

בדיקה נוירו-התפתחותית: טונוס; החזרי יילוד; אסימטריה.

הנחיות לגרייה המעודדת התפתחות.

התנהגות: מחזוריות שינה וערות; בכי; Colic; למה לצפות בתקופה הקרובה בהתנהגות ובהתפתחות.

6. מניעת היפגעות – סביבת התינוק

כדאי להיעזר או להפנות לחוברות של משרד הבריאות, של "בטרם" ושל קופות החולים: www.beterem.org.

מוות בעריסה: השכבה לשינה רק על גב; כדי למנוע שינויים במבנה הגולגולת, יש להמליץ לסובב את הראש לימין או לשמאל לסירוגין; כדי למנוע איחור בהתפתחות מוטורית יש להמליץ שביום ובהשגחה, התינוק יהיה הרבה גם על בטנו; להציע מוצץ; להימנע מעישון; להימנע ממצע רך ומכרית; להימנע מחימום יתר; לא לאפשר לתינוק לישון במיטת ההורים.

ברכב: תמיד בכיסא בטיחות מתאים ובכיוון הפוך לכיוון הנסיעה בשנה הראשונה.

חימום החדר: טמפרטורה של 22–23 מעלות מספיקה; להדגיש סכנות של חימום באש גלויה בבית (כוויה, שריפה, חד תחמוצת הפחמן).

נזקי שמש: להימנע מחשיפה ישירה לשמש בשעות שבהן הקרינה גבוהה (10:00–16:00).

נפילות: מיטת תינוק לפי התקן; אין להשאיר תינוק ללא השגחה על מתקן החתלה; סורגים בחלונות; שער למדרגות.

בעלי חיים: סכנות של זיהומים או היפגעות פיזית.

אמבטיה: טמפרטורת מים נכונה היא 37 מעלות; לא להשאיר תינוק לבד בשום מקרה.

עישון: לעודד הורים להיגמל מעישון ולא לאפשר לאורחים מעשנים לעשן בבית.

7. הערכת חושים (ראייה ושמיעה)

החל מינואר 2010 חובה על בתי החולים לבצע בדיקת סקר שמיעה ליילודים. הערכה גסה נוספת אפשר לקבל כשמפנים להורה שאלות מנחות: האם התינוק מגיב לקול ולאור? האם התינוק יוצר קשר עין? האם עוקב? האם שמו לב לפזילה קבועה או בלתי קבועה? האם יש במשפחה המורחבת מקרים של לקות שמיעה או לקות ראייה מולדים? האם ההורה חושב שהתינוק אינו רואה או אינו שומע? גורמי סיכון נוספים לבעיות שמיעה הם זיהומים בהיריון, Storch, חבלה בגולגולת, צהבת קשה, פגות קשה, חשיפה לתרופות כמו אמינוגליקוזידים, הידרוצפלוס, אנומליות של האפרכסת ותסמונות שונות כולל תסמונת דאון. להפנות בהתאם לייעוץ עיניים או אא"ג או להפנות לבדיקת שמיעה במכון שמיעה.

8. בדיקת התינוק

הרשימה הבאה כוללת דגשים על פרטים שיש לבדוק ועל ממצאים לא תקינים חשובים. כלי העזר העיקריים לסעיף זה הם הכרת התקין, הכרת פתולוגיות נפוצות במבנה ובתפקוד, הכרת תסמונות חשובות וביצוע מדוקדק של הבדיקה הגופנית בחדר מחומם כראוי, כאשר התינוק חשוף כולו.

כללי: אסימטריה במבנה או בתפקוד; פרופורציות יחסיות של חלקי הגוף; מומים חיצוניים; תגובה להורה ולסביבה; צבע (צהבת, כיחלון, חיוורון); התרשמות ממצב תזונתי; סימנים חיוניים.

ראש: אסימטריה בגולגולת; מצב מרפסים; פזילה; החזר אור אדום מהרשתית (בחדר מוחשך כדי לגרום להרחבת האישונים); מומי אפרכסת (PIT, בדלי עור, עיוות אפרכסת, פתחי סינוס – לשקול בדיקת שמיעה במכון שמיעה+סונוגרפיה דרכי שתן); שלמות החך; לשון קשורה.

צוואר: קצר מדי; הגבלת טווח תנועה; הטיית ראש (טורטיקוליס); פתחי סינוסים ברנכיאליים; הגדלת בלוטת תריס; בלוטות לימפה.

בית חזה: שלמות עצמות הבריח; סימטריית בית חזה; קולות לב ללא אוושות; חסר פקטורליס (תסמונת פולנד?); רקמת שד.

בטן: תפיחות; גושים; הגדלת כבד, טחול או כליה (הידרונפרוזיס); מצב הטבור (שבר, הפרשה, אודם, דימום, נשירת גדם השורר).

מפשעה ופרינאום: נוכחות דפקים פמורליים; גניטליה נקבית (הגדלת קליטוריס או מין לא ברור, הידבקות לביות, פתח נרתיק שאינו בולט עקב Imperforate Hymen, מרחק פתח נרתיק מפי הטבעת אינו קצר מדי – Anterior Displaced Anus). גניטליה זכרית (אשכים בכיס, הידרוצל, שבר, גודל ומבנה הפין ללא Chordea, פתח השופכה ללא היפוספדיאס, ברית מילה); היעדר שיעור בפוביס המחשיד לבעיה אנדוקרינית; פי טבעת תקין וללא סינוסים לידו.

מפרקי ירכיים: בדיקת מפרקים תואמת לגיל השוללת DDH (ממצאי בדיקה אחרים היכולים להעיד על DDH: אורך רגליים לא שווה, אסימטריה בקפלי ירכיים, טורטיקוליס, Clubfoot ועיוותי גפיים, תסמונת דאון, שיתוק מוחין).

גפיים עליונות: ללא קישיון במפרקים ובמנח תקין (ללא שיתוק ERBS?); מבנה אצבעות וכף יד.

גפיים תחתונות: אורך שווה; ללא עיוותים סיבוביים בירך, בשוק או בכף הרגל; הטיה של קדמת כף הרגל או האצבעות (צורך בטיפול מוקדם בגבס?); מספר אצבעות תקין ללא אנומליה במבנה.

עור: כתמי פיגמנטציה עודפת או חסרה (חשד לנוירופיברומטוזיס?); המנגיומות שונות; פריחה; שיעור יתר; Nevus מולד.

גב: האם יש נגעי עור מול עמוד השדרה העלולים להחשיד לבעיה בסגירת תעלת עמוד השדרה (Dimple עמוק מול עצם הזנב, קווצת שיער, בליטה של רקמה רכה)?

הערכה נוירו-התפתחותית

כלי העזר העיקריים הם הכרת החזרי היילוד ומועדי היעלמותם, הכרת החזרים המופיעים במהלך ההתפתחות ומועדיהם, הכרת "אורות אדומים" המחשידים לבעיה נוירו-התפתחותית (CP).

בעת הבדיקה יש לבחון מנח, תנועות ספונטניות, תנועות מכוונות, תנועות כתגובה לגירוי, תנועות אוטומטיות (פרכוס?), קשר עין, מעקב ראייה ותגובה להורה ולבודק, טונוס בגפיים, מנח ראש (אופיסטוטונוס?), יציבות ראש, החזרי היילוד, החזרים גידיים, אסימטריה בתגובות וממצאים בין פלגי הגוף.

9. תיעוד וסיכום של רשימת הבעיות, דיון ובניית תכנית התערבות

כלי העזר לצוות הם היכרות עם מערך הייעוץ במקצועות השונים באזור השירות, קשר עם מכון להתפתחות הילד ושירותים חברתיים. לכל בעיה יש לקבוע תכנית אבחנתית ו/או התערבותית. יש לקבוע את תכנית המעקב לאחות או לרופא בטיפת החלב. אם הרופא בטיפת החלב אינו הרופא המטפל בתינוק בקופת החולים, יש ליידע את הרופא בקופת החולים, כדי שהבירור והטיפול יוכלו להתקיים בעזרתו במלואם. תיעוד מפורט ותקשורת טובה בין ספקי שירות שונים הם חיוניים.

10. שיחת סיכום על שאלות ההורה, על ממצאי הביקור ועל הצפוי בתקופה הקרובה

כלי העזר העיקריים למילוי סעיף זה הם תקשורת טובה עם ההורים. יש להעביר את כל המידע על ממצאים בלתי תקינים להורים, לאפשר להורים לשאול שאלות ולקבל הסברים בצורה שיוכלו להבינם, לאפשר חוות דעת נוספת לפי הצורך, להסביר להורים מה התכנית ומה מצופה מהם, להיות זמין לשאלות בעתיד. יש לתעד מה הועבר בשיחה עם ההורים.

בשלב זה אפשר להכין את ההורים לכל התינוקות לצפוי בתקופה הקרובה בהתפתחות, בגדילה, בהתנהגות ובהרגלי השגרה של התינוק. נושאים נוספים העולים בתדירות גבוהה שכדאי להיות מוכנים אליהם הם סימני מחלה ומתי לפנות לרופא בקופת חולים, כיצד מודדים חום לתינוק, מתי וכיצד. התנהגות של אחים לתינוק החדש, בעלי חיים בבית, פליטות מזון, Colic, אלרגיות למזון, טיפול בטבור שעדיין לא נשר, גזיזת ציפורניים לתינוק וגרייה להתפתחות מיטבית.

הביקורים הבאים אצל הרופא בטיפת חלב

המבנה הבסיסי של כל ביקור אצל רופא דומה, וכולל את המרכיבים הבאים:

1. עיון ברישומי הביקורים הקודמים בטיפת חלב ועדכון המעקב על בעיות שאובחנו עד הביקור הנוכחי

2. עדכון על בעיות בריאות חדשות אצל הילד ומשפחתו שהתגלו מאז הביקור הקודם

3. ציפיות ההורים מהביקור, שאלות או בקשות מיוחדות לבדיקות מסוימות

4. הערכה עדכנית בהתאם לעשרת הסעיפים שתוארו לעיל בנוגע לביקור הראשון.

להלן כמה דגשים כלליים ודגשים הקשורים בגיל הפעוט:

- בכל הביקורים עד גיל שנה וחצי יש לבצע בדיקת החזר אור אדום מרשתית העיניים. בדיקה לשלילת פזילה וחשד לעין עצלה מתבצעת בכל ביקור בכל גיל. יש הממליצים לשלוח כל ילד לרופא עיניים באופן שגרתי בסביבות גיל שנה, שלוש וחמש

- בדיקת מפרקי ירכיים לשלילת DDH יש לבצע בכל ביקור עד השלב שבו הפעוט מסוגל ללכת לבד. אין חובה לשלוח לאורתופד ילדים ולסונוגרפיה, אבל רבים נוהגים כך. מרגע שהילד יודע ללכת, בדיקת הליכה צריכה להתבצע בכל ביקור

- ניקוי חניכיים ושיניים החל מהשן הראשונה. גם במקומות שבהם אין מספיק פלואור במי השתייה, אין לתת תוספת פלואור לפני גיל שנתיים

- לקראת גיל שנה מבוצעת ספירת דם לשלילת אנמיה

- בגיל שנתיים וחצי האחות מבצעת בדיקת סקר לתקשורת בעזרת כלי אבחון סטנדרטיים

- בגיל ארבע האחות מבצעת בדיקת ראייה בעזרת לוח תמונות מיוחד המיועד לכך

- לקראת הביקור של גיל חמש האחות מבצעת מספר מבחנים רב, הכוללים העתקת צורות, כישורי תקשורת, יכולת מוטורית, עצמאות ועוד. הביקור בגיל חמש אמור להיות ביקור מסכם, הבוחן בין השאר מוכנות לקראת כיתה א'. הסיכום אמור ללוות את הילד להמשך מעקב במסגרת רפואת בית הספר

- עם העלייה בגיל משתנים הנושאים שעליהם יש לדון עם ההורים, ביניהם שינוי באמצעי הגנה מפני היפגעות ברכב, בבית ובסביבות אחרות, מניעת הרעלות ושאיפת גופים זרים לריאות, נזקי שמש, סכנות טביעה, כווייה והתחשמלות, רכישת הרגלי ניקיון, בעיות התנהגות ומשמעת, תזונה נכונה, בעיות אכילה ושינה, שמירה על בריאות השיניים, התמודדות עם בעיות בריאות כרוניות, אמצעים חדשים תואמים לגרייה להתפתחות מיטבית והתמודדות עם השפעות שליליות מהסביבה ומאמצעי התקשורת כולל מחשב וטלוויזיה

- לעתים יש מקום גם להתערבות מול הורים, ולהתייחסות להיבטים כמו גמילה מעישון, טיפול בברזל לאם לאחר לידה, נטילת חומצה פולית לאם כל עוד היא נמצאת בתקופת הפריון, הפניה לטיפול משפחתי במשפחות שבהן יש חשד לאלימות, ייעוץ גנטי לפני או במהלך ההריונות העתידיים, "בית ספר" להורות

- רצוי להכיר אגודות תמיכה לילדים עם צרכים מיוחדים (תסמונת דאון, חירשות, עיוורון, מחלות מטבוליות נדירות, אוטיזם וכד'), ולהפנות את ההורים אליהן.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©