שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 179 > מתן טיפול לאוסטיאופורוזיס על סמך הערכת סיכון לשבר - Let's FRAX
פברואר 2014 February | גיליון מס' 179 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אנדוקרינולוגיה ואוסטאופורוזיס
מתן טיפול לאוסטיאופורוזיס על סמך הערכת סיכון לשבר - Let's FRAX


ד"ר ליאנה טריפטו-שקולניק

תקציר

לפני כעשור מרבית ההחלטות הטיפוליות בחולים עם ירידה בצפיפות עצם היו לעתים פשוטות וקטגוריות. מערך של 2.5- ומטה בבדיקת צפיפות עצם - מטפלים, ומעל לערך זה - לא מטפלים. למרות שכבר אז גישה זו לא הייתה נכונה, הקריאה לשינוי לא הייתה חזקה דיה.

בשנים האחרונות הולכת ומתעצמת גישה שונה לטיפול באוסטיאופורוזיס, שביסודה החלטה על הצורך להתחיל, להחליף או להפסיק טיפול בתכשירים שונים על סמך הערכת סיכון לשבר, כשצפיפות עצם היא רק חלק ממכלול הנתונים שנלקחים בחשבון, אך לא חלק עיקרי.

סקירה זו תרחיב על מודל ה-FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), שפותח על ידי ארגון הבריאות העולמי, ומשמש להערכת סיכון לשבר. מטרת הסקירה היא להציג את הכלי, את יתרונותיו ואת חסרונותיו, וגם חשוב מזה, להדגיש ולהבליט את העובדה שהערכת סיכון לשבר המבוססת על שקלול נתונים קליניים רבים, צריכה לעמוד במרכז מערכת השיקולים בהחלטות טיפוליות באוסטיאופורוזיס.

עבודות רבות1 הראו שחשיבות בדיקת צפיפות עצם מתבססת על מתאם חזק מאוד בין מידת הירידה בצפיפות העצם לבין הסיכון לשבר. בבסיס הגדרת האוסטיאופורוזיס נמצא ההבדל בין צפיפות עצם של הנבדק או הנבדקת לבין צפיפות עצם של נשים צעירות (מדד ה-T - T Score). אולם הגדרה מספרית הובילה לגישה פשטנית מעט לטיפול באוסטיאופורוזיס, ובמשך שנים נכתבו קווים מנחים הממקמים את תוצאת צפיפות העצם במרכז "עץ ההחלטה" על הצורך בטיפול. גישה זו זוכה לעתים לשם "Densicentricity", בעיקר מפי מבקריה. התוצאה המעשית של גישה זו היא שלעתים טיפול ניתן מוקדם מדי, לנשים צעירות מדי או לפרקי זמן ארוכים מהדרוש.

אחת ההוכחות הטובות ביותר לגישה שאין די בבדיקת צפיפות עצם, היא עבודה קלאסית של Siris מ-2004,2 שהדגימה כי אמנם לנשים עם צפיפות עצם נמוכה מאוד (3- ומטה), סיכון גבוה ביותר לשבר, אך רוב השברים מתרחשים דווקא בקרב נשים עם צפיפות עצם בתחום האוסטיאופני (1.5- עד 2-). עובדה זו מחזקת את ההבנה שדרוש מודל שייקח בחשבון משתנים נוספים פרט לבדיקת צפיפות העצם, כדי לקבוע אם יש צורך בטיפול. נחיצות מודל כזה רלוונטית היום יותר מבעבר נוכח הצטברות הדיווחים על תופעות לוואי העלולות להיגרם מטיפול ממושך בביספוספונטים, כמו שברים אטיפיים3 ואוסטיאונקרוזיס של הלסת.4 על אף שתופעות אלו נדירות מאוד, הן מחייבות בחירת מטופלים בעלי סיכון גבוה לשבר, שאצלם התועלת מהטיפול עולה על הסיכון האפשרי.

מודל ה-FRAX, פותח על ידי ארגון הבריאות העולמי והושק ב-2009, ולמעשה זהו "מחשבון" לניבוי סיכון לשבר. אפשר להגיע לעמוד הרלוונטי באינטרנט בכתובת 
http://www.shef.ac.uk/FRAX או להקליד את המילה FRAX במנוע חיפוש. כשניכנס לאתר נתבקש לבחור אזור/מדינה רלוונטיים למטופל/ת (ישראל אינה מופיעה ברשימה, וארחיב על כך בהמשך). אם נבחר בארה"ב (אוכלוסייה לבנה), העמוד שנקבל ייראה כך:

בדף זה נתבקש להזין את גיל המטופל, מינו, גובהו ומשקלו, ומאפיינים קליניים שונים: שברים בעבר; שבר בצוואר הירך אצל הורה; עישון ושימוש באלכוהול; טיפול בסטרואידים; נוכחות מחלות הגורמות לאוסטיאופורוזיס, ובאופן ספציפי דלקת מפרקים שגרונית, וצפיפות עצם בצוואר הירך. כאשר נלחץ על "Calculate", נקבל שתי תוצאות: סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים עיקריים (ירך, חוליה, זרוע, אמה) וסיכון לשבר בצוואר הירך לעשר שנים באחוזים.

אנסה להמחיש את השימוש במודל באמצעות הצגה של שתי מטופלות:

מהנתונים רואים שלמטופלת א', אישה צעירה ובריאה, צפיפות עצם עמוק בטווח האוסטיאופורוטי, ואילו למטופלת ב', אישה קשישה ומעשנת עם שבר בעברה, צפיפות עצם אוסטיאופנית.

אחוזי הסיכון לשבר המתקבלים לשתי המטופלות הללו הם:

מהתוצאות אפשר לראות שהסיכון לשבר של המטופלת המבוגרת גבוה יותר מפי שניים מהסיכון של המטופלת הצעירה, חרף העובדה שצפיפות העצם של הצעירה נמוכה באופן משמעותי.

כיצד מתרגמים את שיעורי הסיכון להחלטות פרטניות?

על פי המלצות ה-WHO וקווים מנחים של ארגונים אחרים, הטיפול התרופתי מומלץ כאשר הסיכון לכלל השברים עולה על 20% והסיכון לשבר בצוואר הירך עולה על 3% לעשר שנים.(8-5) המודל מוצע רק כבסיס לקבלת ההחלטה, ויש להפעיל שיקול קליני.

כיצד המודל נבנה?

המודל הוא מחשבון ענק, שמעבד נתונים שהרופא מקליד על המטופל/ת על בסיס מידע אפידמיולוגי שהוזן כבסיס לחישוב. כדי לבנות מודל למדינה מסוימת, עליה לספק נתונים על שיעורי תמותה ושיעורי שברים באוכלוסייתה.9 משתנים נוספים הנלקחים בחשבון הם אלה שקיים מידע אפידמיולוגי עליהם ממחקרי ענק וממטה-אנליזות ומצביעים על הקשר בינם לבין סיכון לשבר, ואלה הם שברים קודמים,10 סיפור משפחתי של שבר,11 עישון,12 טיפול בסטרואידים,13 צריכת אלכוהול14 וצפיפות עצם בצוואר הירך.15

נתונים נוספים על ה-FRAX

נכון להיום קיימים מודלים ל-53 מדינות, אך לישראל אין עדיין מודל, מכיוון שמדינת ישראל לא סיפקה את הנתונים הדרושים לבניית תבנית החישוב. לאחרונה חלה התקדמות בנושא זה, וייתכן שבקרוב נוכל להשתמש ב-FRAX ייעודי. עד שזה יקרה, אפשר להשתמש במודל האמריקאי המתייחס לאוכלוסייה לבנה, בעירבון מוגבל.

המחשבון קיים ב-28 שפות, וקיימת אפליקציה לטלפונים חכמים.

לאילו מטופלים ה-FRAX מתוקף?

ה-FRAX מתוקף לגברים ולנשים בני 90-40, ונבנה במקור לאנשים שלא קיבלו טיפול קודם לאוסטיאופורוזיס. דבר זה עלול להגביל את השימוש במודל, במיוחד היום כשנדרשות החלטות על הפסקה או שינוי טיפול בחולים שנטלו ביספוספונטים תקופה לא מבוטלת. בנושא זה הראו לאחרונה כי המודל לא מאבד מכוח הניבוי שלו גם למטופלים שנחשפו לתרופות לאוסטיאופורוזיס.16

מגבלות ה-FRAX

המגבלה הברורה מאליה שכבר הוזכרה כאן היא שמדובר בכלי עזר, ולא בהנחיה קלינית חד משמעית. אולם ישנן כמה מגבלות נוספות, שחשוב שנכיר בבואנו להשתמש במודל. המודל לא לוקח בחשבון נתונים קליניים חשובים כגון נפילות, המהוות בבירור מרכיב בהערכת הסיכון לשבר. הסיבה לכך היא שהנתונים על נפילות במחקרי קוהורטה, שהמודל המתמטי של ה-FRAX מתבסס עליהם, הטרוגניים מאוד, ולא היה אפשר ליצור מדד מתוקף. נוסף על כך, התערבויות פרמקולוגיות שמודל ה-FRAX מתיימר לחשב, לא נבדקו על חולים שנבחרו על סמך נתוני הנפילות.

המודל לא לוקח בחשבון גם משך טיפול בסטרואידים ואת מינונם, מספר שברים קודמים וסוגיהם, באיזה גיל התרחש השבר אצל ההורה ועוד.

מדוע נבחרה צפיפות העצם בצוואר הירך ולא בחוליות להוות

בסיס לחישוב ה-FRAX?

ראשית, צפיפות העצם בצוואר הירך פחות נתונה להשפעות ארטיפקטואליות דוגמת שינויים ניוונים. שנית, נתוני הייחוס של צוואר הירך בכל מכשירי צפיפות העצם אחידים והם נתונים מ- (National Health and Nutrition Survey III) NHANESIII , ואילו נתוני הייחוס של עמוד השדרה שונים בין המכשירים, ועלולים לתת ערכי T שונים. מגבלה זו חשובה במיוחד אצל מטופלים עם דיסקרפנס גדול בין צפיפות העצם בחוליות לצפיפות העצם בצוואר הירך. חשוב להזכיר כי אפשר להשתמש ב-FRAX גם ללא נתון של צפיפות עצם כלל.

סיכום

מאמר זה סקר את מודל ה-FRAX, את דרך בנייתו, את השימוש בו, את יתרונותיו ואת חסרונותיו. האם מטרת הסקירה היא להאיץ בקורא להשתמש במודל לכל מטופל ומטופלת? כלל לא. מטרת הסקירה היא להדגיש, כשם שעצם קיום ה-FRAX מדגיש, שהחלטות קליניות בחולה עם אוסטיאופורוזיס צריכות להיעשות על בסיס מכלול נתונים, שצפיפות עצם היא רק אחד מהם, ולאו דווקא המרכזי בהם.

References:

  1.  Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996;312:1254-1259

  2.  Siris ES, Chen YT, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med. 2004;164:1108-1112

  3.  Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral fractures: second report of a task force of the american society for bone and mineral research. J Bone Miner Res. 2014;29:1-23

  4.  Burr DB, Force AT. Summary of ASBMR Task Force on ONJ. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2007;7:354-355

  5.  Compston J, Bowring C, Cooper A, et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update 2013. Maturitas. 2013;75:392-396

  6.  Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. Development and use of FRAX in osteoporosis. Osteoporos Int. 2010;21(2):S407-413

  7.  Tremollieres FA, Pouilles JM, Drewniak N, et al. Fracture risk prediction using BMD and clinical risk factors in early postmenopausal women: sensitivity of the WHO FRAX tool. J Bone Miner Res. 2010;25:1002-1009

  8.  MacLean FR, Thomson SA, Gallacher SJ. Using WHO-FRAX to describe fracture risk: experience in primary care. Scott Med J. 2012;57:8-13

  9.  Kanis JA, Oden A, McCloskey EV, et al, Epidemiology IOFWGo, Quality of L. A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporos Int. 2012;23:2239-2256

  10.  Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004;35:375-382

  11.  Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone. 2004;35:1029-1037

  12.  Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2005;16:155-162

  13.  Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res. 2004;19:893-899

  14.  Kanis JA, Johansson H, Johnell O, et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int. 2005;16:737-742

  15.  Johnell O, Kanis JA, Oden A, et al. Predictive value of BMD for hip and other fractures. J Bone Miner Res. 2005;20:1185-1194

  16.  Leslie WD, Lix LM, Johansson H, et al, Manitoba Bone Density P. Does osteoporosis therapy invalidate FRAX for fracture prediction? J Bone Miner Res. 2012;27:1243-1251


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©