שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 180 > Atopic Dermatitis - מה חדש?
מאי 2014 May | גיליון מס' 180 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
עור
Atopic Dermatitis - מה חדש?


פרופ' אריה אינגבר, ד"ר ורד מולכו-פסח

Atopic Dermatitis (AD) היא מחלת עור המלווה בגרד שסיבתה אינה ידועה. מסיבה עלומה שכיחות המחלה נמצאת בעלייה בכל העולם המערבי, במיוחד בתינוקות ובילדים. על פי מחקרים בארצות שונות השכיחות של AD היא 30%-15% בילדים ו-2%-10% במבוגרים. שכיחות AD נמוכה בארצות העולם השלישי, ועולה בקרב מהגרים ממדינות אלה לארצות מפותחות. שכיחות גבוהה זו היא מעמסה על תקציבי הבריאות בכל העולם, וההערכה היא שהמעמסה הכספית של AD על תקציבי הבריאות שקולה למעמסה הכספית של אסתמה, דלקת פרקים וסוכרת.1


"המסע האטופי"

לאחרונה הוצעה תיאוריה ש-AD היא מחלה השייכת לשלב ב"מסע האטופי" (Atopic March). כלומר, היא שלב מוקדם בהתפתחות מחלות אלרגיות כמו אסתמה, נזלת אלרגית, דלקת עיניים אלרגית ואלרגיה למזון. תיאוריה זו נבדקה לאחרונה במחקר על קבוצה גדולה של תינוקות עם סיכוי גבוה לפתח אסתמה על פי קריטריונים שונים. תינוקות אלה טופלו בשנה הראשונה לחייהם בסדרת התערבויות ראשוניות למניעת אסתמה בעתיד, והם חזרו ונבדקו בגיל שנה, שנתיים ושבע שנים. התברר שטיפול זה מנע אסתמה בגיל מבוגר יותר, אך לא מנע AD. במחקר נמצא שתינוקות שחלו ב-AD עד גיל שנתיים, היו בסיכון גבוה יותר לפתח אלרגיה למזון ואסתמה בגיל מבוגר יותר. ממצאים אלה מחזקים את תיאוריית ה"מסע האטופי" האומרת כי תינוקות שהיה להם AD עד גיל שנתיים, סבלו בגיל מבוגר יותר מחלות אטופיות נוספות.2


פתופיזיולוגיה של AD

בשנים האחרונות הוצעו שתי תיאוריות להבנת הפתופיזיולוגיה של AD. על פי התיאוריה הראשונה המכונה Inside-Outside בסיס המחלה היא בהפרעה בתפקוד המערכת החיסונית, הגורמת באופן משני להפרעה בפעילותו התקינה של מחסום האפידרמיס בעור. דבר זה מביא לחדירה מוגברת של אנטיגנים לעור, לגירוי להפרשת ציטוקינים ולהחמרה של התגובה הדלקתית. על פי התיאוריה השנייה המכונה Outside-Inside הבסיס הראשוני למחלה הוא דווקא פגם במחסום האפידרמיס, המוביל להפרעה חיסונית משנית. כך או כך ברור שבבסיס המחלה יש פגם במחסום האפידרמיס וגם הפרעה חיסונית.

מחלת AD נחשבת למחלה מסוג TH-2, דהיינו שהציטוקינים המשתתפים בתהליך הדלקתי הם IL-4, IL-5 ו-IL-13. מעניין שב-AD כרונית הציטוקינים הדומיננטיים הם דווקא מסוג TH-1. לאחרונה התברר שב-AD חריפה יש עלייה ברמה של תת סוג נוסף של TH, TH-17. כלומר, גם סוג זה משתתף בתהליך הדלקתי של AD. התפקיד המדויק של TH-17 ב-AD עדיין אינו ידוע. מחקרים בשנים האחרונות מראים שגם אאוזינופילים, בזופילים ותאי פיטום משתתפים בפתוגנזה של AD.

לפני כמה שנים תוארו מוטציות מסוג Loss of Function בחלבון הפילגרין באפידרמיס של חולי AD. לפילגרין תפקיד חשוב בשמירת המבנה התקין של האפידרמיס, הוא מתפקד כמחסום ויש לו גם תפקיד בשמירת הלחות של העור. המוטציות בפילגרין גורמות כנראה להפרשה של IL-25 ושל IL-33 ולהפרשה של ThymicStromal Lymphopoietin (TSLP). ציטוקינים אלה ידועים כגורמים להפרעה בפעילות התקינה של מחסום האפידרמיס. קשר פתוגנטי זה בין AD ובין פילגרין מסביר את האסוציאציה בין AD ובין איכטיוזיס וולגריס, שגם היא נקשרה למוטציות בפילגרין. אין ספק שיש קשר הדוק בין AD ובין מוטציות בפילגרין, אך מחקרים שנערכו לאחרונה הראו שבאוכלוסייה צפון אירופאית רק ל-30% מחולי AD יש מוטציות בפילגרין. שיעור המוטציות בפילגרין נמוך בהרבה בקרב החולים האטופיים באוכלוסיות אחרות. דבר זה מביא למסקנה שכנראה יש מוטציות נוספות שעדיין אינן ידועות, המשתתפות בפתוגנזה של AD.

מעניין לציין שבשנים האחרונות נחקרה השאלה אם האנטיגנים הגורמים לדלקת העורית ב-AD יכולים לחדור גם דרך המעיים והריאות ולעורר הופעת AD. אך אין עדיין תשובות ברורות לשאלה זו.2


טיפולים ב-AD

בשנה האחרונה פורסמו הנחיות אירופיות חדשות לטיפול ב-AD,3,1 וכן כמה מחקרים על יעילות הטיפולים השונים ב-AD. להלן נסקור בקצרה את החידושים העיקריים:

טיפולים טופיקליים:

הודגשה החשיבות של מריחת משחות משמנות על העור. הומלץ למרוח 200-150 גרם של תכשיר לחות על העור. הומלץ גם על אמבטיה קצרה יומיומית עם שמני אמבטיה למשך חמש דקות.

מחקר רטרוספקטיבי שפורסם לאחרונה הראה את החשיבות של חבישות רטובות במקרים של AD חריפה.4 יש לציין שבמחלקתנו נוהגים זה עשרות שנים לטפל ב-AD חריפה בחבישות רטובות, בדרך כלל על משחה סטרואידית עם פעילות בינונית. שיטת טיפול זו שמקורה ב-Mayo Clinic בארה"ב, סותרת את אחד מהכללים הבסיסיים של טיפול טופיקלי במחלות עור, שיטה האומרת "רטוב על רטוב ויבש על יבש". על פי שיטה זו בעור יבש יש לטפל באמצעות משחה לשימון, ובעור רטוב ומפריש יש לטפל באמצעות הרטבות. מאחר שב-AD העור יבש מאוד, לכאורה היה אסור לשים חבישות רטובות על העור היבש, אולם AD יוצאת מהכלל. בטיפול במצב החריף לא רק שמותר לשים תחבושות רטובות על העור היבש, אלא שיש לעשות זאת. הסיבה נעוצה כנראה בעובדה שב-AD חריפה מתחת לעור היבש ישנה דלקת חריפה, שמוטבת מאוד עם ההרטבות.

מחקר חדש מוכיח את היעילות ואת מנגנון הפעולה של Coal Tar ב-AD. במחקר הודגם ש-Coal Tar משרה פעילות של Aryl Hydrocarbon Receptor (AHR). לקולטן זה יכולת לתקן הפרעות בפילגרין, וכך הוא יכול להחזיר לעור את שלמותו ואת לחותו. התברר גם שבמניעת איתות של TH-2 Coal Tar מפחית ספונגיוסיס, אפופטוזיס ואת ביטוי CCL-26, שהם סמנים מובהקים של AD. זו הפעם הראשונה שהמנגנון של יעילות Coal Tar נחקר בחולי AD.5 במחלקתנו טיפול משולב של Coal Tar והקרנה של NB-UVB (טיפול Goeckerman) הוא טיפול הבחירה ב-AD כמו בפסוריאזיס.

כמה עבודות תומכות בשיטת טיפול פרואקטיבית ב-AD. ב-AD חריפה לאחר טיפול במשחה סטרואידית, אפשר להמשיך טיפול עם משחה סטרואידית חלשה עד בינונית פעמיים בשבוע לאורך זמן, לאותם אזורים בעור שבהם הייתה AD קודם לכן, ללא תופעות לוואי משמעותיות. טיפול מניעתי מסוג זה מקטין התלקחויות של המחלה. יעילות ובטיחות דומה נמצאה גם במחקר אחר, שבו במקום משחה סטרואידית מרחו פעמיים בשבוע מעכבי קלצינוירין, לאחר שהושגה רמיסיה עם תכשיר סטרואידי.6

טיפולים סיסטמיים:

להלן נסקור בקצרה מידע חדש שהתפרסם בשנים האחרונות על טיפולים סיסטמיים חדשים ב-AD:

ציקלוספורין: אין ספק שזו תרופה יעילה במקרים קשים של AD, שאינם מגיבים לטיפולים אחרים, ובדרך כלל אנשים צעירים סובלים תרופה זו היטב. מניסיוננו התרופה יעילה ברוב המקרים, אך לא בכולם. בחולים המגיבים לתרופה זו, התגובה בדרך כלל מהירה.

אימורן ומתוטריקסט: שניהם יעילים במידה שווה ב-AD. יש מקום לנסות תרופות אלה במקרים קשים שאינם מגיבים לטיפולים אחרים.7

מיקופנולט מופטיל (Cellcept): כמה מחקרים הראו יעילות של תרופה זו ב-AD, ועל פי מחקרים אלו אפשר לתת אותה גם לילדים.8 התיאורים בספרות של טיפול זה ל-AD בודדים, ויש צורך במחקרים נוספים כדי לבסס את יעילות תרופה זו.

Omalizumab: נוגדן חד שבטי נגד IGE. רשום כטיפול באסתמה קשה. בהתחשב בעובדה של-IGE מקום מרכזי בפתוגנזה של AD, תרופה זו אמורה להיות יעילה גם ב-AD. באופן מפתיע ומאכזב המחקרים על יעילות Omalizumab ב-AD מראים תוצאות סותרות. מחקר ראשוני מארה"ב מלפני שנים הראה יעילות של טיפול ב-Omalizumab ב-6 מתוך 11 חולים עם AD קשה. לעומת זאת, מחקרים שנעשו לאחרונה לא הראו תוצאות מעודדות. במחקר מספרד על תשעה חולים קשים של AD שלא הגיבו לפחות לשני טיפולים סיסטמיים ושטופלו ב-Omalizumab, היה לכולם שיפור בגרד ובאיכות החיים, אך המחלה נשלטה רק בשני חולים. קבוצת חוקרים מקולומביה סקרה לאחרונה את כל המחקרים שפורסמו באנגלית, בספרדית ובפורטוגזית שנתנו בהם טיפול ב-Omalizumab באינדיקציה שאינה אסתמה, וביניהם גם AD. לא נמצאה הוכחה ברורה לכך ש-Omalizumab יעיל באינדיקציות שאינן אסתמה. יש גם לזכור שזו תרופה יקרה מאוד, ולכן יש מקום לתת אותה ב-AD רק אם תהיה הוכחה ברורה ליעילותה במחלה זו.9

Phosphodiesterase Inhibitor (Apremilast): לפני כמה חודשים התפרסם מחקר ראשוני שבדק את יעילות התרופה Apremilast, המעכבת Phosphodiesterase 4, במתן פומי לחולי AD. במחקר על 16 חולי AD חלק מהחולים קיבלו את התרופה במינון של 30 מ"ג וחלק במינון של 20 מ"ג. בשני המינונים היה שיפור ברור בגרד, באקזמה ובאיכות החיים לאחר שלושה ושישה חודשי טיפול.10

:Extracorporeal Photopheresis במקרים קשים של AD שאינם מגיבים לטיפולים סיסטמיים, יש לשקול גם טיפול זה. למחלקתנו ניסיון טוב בטיפול זה בחולה קשה של AD שלא הגיב לכמה טיפולים סיסטמיים.


סיכום

לסיום נצטט את המחברים של מאמר סקירה שהתפרסם לפני כמה חודשים על טיפולים במקרים קשים של AD. במאמר המחברים מציינים שלפסוריאזיס קשה נמצא פתרון באמצעות טיפולים בתרופות ביולוגיות. אנו ממתינים לפריצת דרך דומה לטיפולים חדשים יעילים במקרים קשים של AD.11



ספרות נבחרת

1. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Ständer S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taïeb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U; European Dermatology Forum (EDF); European Academy of Dermatology and Venereology (EADV); European Federation of Allergy (EFA); European Task Force on Atopic Dermatitis (ETFAD); European Society of Pediatric Dermatology (ESPD); Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN). Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(8):1045-60
2. Eichenfield LF, Ellis CN, Mancini AJ, Paller AS, Simpson EL. Atopic dermatitis: epidemiology and pathogenesis update. Semin Cutan Med Surg. 2012;31(3):S3-5. doi: 10.1016/j.sder.2012.07.002
3. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Gieler U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP, Schäfer T, Schwennesen T, Seidenari S, Simon D, Ständer S, Stingl G, Szalai S, Szepietowski JC, Taïeb A, Werfel T, Wollenberg A, Darsow U; European Dermatology Forum; European Academy of Dermatology and Venereology; European Task Force on Atopic Dermatitis; European Federation of Allergy; European Society of Pediatric Dermatology; Global Allergy and Asthma European Network. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(9):1176-93
4. Dabade TS, Davis DM, Wetter DA, Hand JL, McEvoy MT, Pittelkow MR, el-Azhary RA, Davis MD. Wet dressing therapy in conjunction with topical corticosteroids is effective for rapid control of severe pediatric atopic dermatitis: experience with 218 patients over 30 years at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol. 2012;67(1):100-6
5. Van den Bogaard EH, Bergboer JG, Vonk-Bergers M, van Vlijmen-Willems IM, Hato SV, van der Valk PG, Schröder JM, Joosten I, Zeeuwen PL, Schalkwijk J. Coal tar induces AHR-dependent skin barrier repair in atopic dermatitis. J Clin Invest. 2013. doi:pii: 65642
6. Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011;164(2):415-28
7. Schram ME, Roekevisch E, Leeflang MM, Bos JD, Schmitt J, Spuls PI. A randomized trial of methotrexate versus azathioprine for severe atopic eczema.J Allergy Clin Immunol. 2011;128(2):353-9
8. Heller M, Shin HT, Orlow SJ, Schaffer JV. Mycophenolate mofetil for severe childhood atopic dermatitis: experience in 14 patients. Br J Dermatol. 2007;157(1):127-32
9. Sanchez J, Ramirez R, Diez S, Sus S, Echenique A, Olivares M, Cardona R. Omalizumab beyond asthma. Allergol Immunopathol (Madr). 2012;40(5):306-15. doi: 10.1016/j.aller.2011.09.011
10. Samrao A, Berry TM, Goreshi R, Simpson EL. A pilot study of an oral phosphodiesterase inhibitor (apremilast) for atopic dermatitis in adults. Arch Dermatol. 2012;148(8):890-7
11. Deleuran MS, Vestergaard C. Therapy of severe atopic dermatitis in adults. J Dtsch Dermatol Ges. 2012;10(6):399-406


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©