שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Eye Update - גליון מס' 22 > הטיפול בבצקת במקולה מסוכרת
יוני 2014 June | גיליון מס' 22 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

הטיפול בבצקת במקולה מסוכרת


פרופ' איילה פולק, דניאל רפפורט, אפרים ברקו

הטיפול בבצקת במקולה מסוכרת

פרופ' איילה פולק2,1

דניאל רפפורט2,1

אפרים ברקו1

1מחלקת עיניים, מרכז רפואי

קפלן, רחובות.

2בית הספר לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים
    
   

הקדמה

מחלת הסוכרת מוגדרת כמגפה של העידן החדש. על פי ארגון הבריאות העולמי, בשנת 2013 מספר חולי הסוכרת בעולם עמד על 382 מיליון איש, ובעשור הבא, מעריכים כי מספר חולי הסוכרת יחצה את רף ה-500 מיליון איש.1

רטינופתיה סוכרתית - Diabetic Retinopathy (DR) היא הסיבוך המיקרו-וסקולרי השכיח ביותר של מחלת הסוכרת. זוהי הסיבה השנייה בשכיחותה לעיוורון במדינות מתועשות, והסיבה הראשונה לעיוורון באוכלוסייה בגיל העבודה.

על פי מחקר שביצע קליין (1984), בצקת במקולה כתוצאה מסוכרת - Diabetic Macular Edema (DME) היא סיבוך שכיח המאיים על הראייה. השכיחות של DME מגיעה עד ל-12.3% מכלל חולי הסוכרת,2 והיא מגיעה עד ל-29% מכלל חולי הסוכרת, כתלות בסוג המחלה ובמשכה.3

DME היא בצקת באזור המקולה, הנגרמת משילוב של איסכמיה והצטברות נוזלים חוץ-תאיים, עקב פגיעה במחסום הדם-רשתית.4

בעבר, נהוג היה לחלק את הבצקת לשני סוגים: בצקת בעלת משמעות קלינית -Clinically Significant Macular Edema (CSME)- שהיוותה סכנה לפגיעה בינונית בראייה, ולבצקת ללא משמעות קלינית.

כיום, נוטים לחלק את ה-DME לשתי קטגוריות עיקריות:

fDME (Focal Diabetic Macular Edema)

dDME (Diffuse Diabetic Macular Edema)

תוך התייחסות מיוחדת להצטברות נוזלים בפובאה. כתוצאה מכך חולים רבים הסובלים מ-DME המערבת את הפוביאה פוקדים את מרפאות העיניים, ומציאת טיפול יעיל ומתאים עבורם הוא אתגר חשוב.

במאמר זה נסקור בקצרה את מגוון הטיפולים העדכניים לטיפול ב-DME.
   

דרכי מניעה

השלב הראשון בטיפול ב-DME הוא מניעה.

משך מחלת הסוכרת ואיזון ערכי הסוכר מהווים נדבך מרכזי בהתפתחות של DME.

איזון טוב על ערכי הסוכר וה-HbA1c הוא הדרך היעילה ביותר במניעת ההתקדמות של הרטינופתיה הסוכרתית או לפחות בהאטת תהליך ההידרדרות.

מחקר DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) בחולי סוכרת מסוג 1 ולאחריו מחקר UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) בחולי סוכרת מסוג 2 דיווחו שאיזון קפדני של הסוכרת עיכב התפתחות רטינופטיה בחולי סוכרת ללא רטינופטיה, והאט קצב התקדמות הרטינופטיה במטופלים עם רטינופטיה קלה עד בינונית.6,5 האפקט של השמירה הקפדנית בקבוצת המחקר נמשך גם 10 שנים לאחר סיום המחקר, כך שרק 9% מהחולים מקבוצה זו פיתחו CSME לעומת 19% מקבוצת הביקורת.7

מחקר UKPDS מדגיש את חשיבות איזון לחץ הדם במניעת התפתחות של רטינופטיה סוכרתית.

אפשרויות טיפול ב-DME

הטיפול ב-DME מתמקד כיום בארבע זרועות עיקריות:

1. טיפול בלייזר

2. טיפול ב-Anti-VEGF

3. טיפול בסטרואידים

4. ניתוח ויטרקטומיה

1. טיפול בלייזר - Focal/grid laser photocoagulation:

בשנת 1985 פורסם מחקר פורץ דרך ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) שבדק את יעילות טיפול הלייזר במניעת אובדן ראייה בינוני. תוצאות המחקר הראו שטיפול בצריבות לייזר בצורת רשת (grid) הקטין ב-50% את הסיכון לפגיעה בינונית בראייה במשך 3 שנים בחולים עם בצקת במקולה.8 בשיטת טיפול זו נמנעה בעיקר ההידרדרות בראייה והשיפור בראייה היה קטן ואטי.

מנגנון הפעולה של הלייזר אינו ברור לגמרי, והוא מבוסס על הגברת החימצון של הרשתית והקטנת האיסכמיה לתאי העצב ולכלי הדם הקטנים.

טיפול לייזר היה טיפול הבחירה המקובל ל-CSME במשך יותר משני עשורים. בשנים האחרונות, עם פרסום תוצאות המחקרים בשימוש בתרופות אנטי-אנגיוגניות, התרופות הפכו לטיפול קו ראשון וטיפול הלייזר הרגיל ירד לטיפול קו שני או כתוספת טיפול.

תופעות הלוואי העיקריות של הטיפול הן הגדלת הצלקות במקולה לאורך זמן, נאו-וסקולריזציה כורואידלית ופיברוזיס.

כיום, ידועות כמה טכניקות חדשות של טיפול בלייזר, כגון לייזר עם משך טיפול קצר מאוד (Very short duration), או לייזר בעוצמה תת-ספית (Subthreshold micropulse diode laser). לפי הדיווחים יעילות הטיפולים הלוו משתווה לטיפול הקודם בלייזר אך עם פחות סיבוכים.10-9
 

2. טיפול במעכבי VEGF:

בסוף המאה ה-20, תיאר פולקמן את המולקולה המעוררת צמיחת כלי דם (אנגיוגנזיס) (VEGF) Vascular Endothelial Growth Factor.11 גילוי זה הביא לפריצת דרך בחקר הסרטן ובטיפול במחלות עיניים.

VEGF הוא פקטור ממשפחת גורמי הגדילה. קיימים כמה סוגים ואיזופורמים של VEGF. VEGF-A אחראי על כמה תהליכים בפתוגנזה: (א) שבירה של מחסום דם-רשתית; (ב) עלייה בחדירות כלי הדם; (ג) שפעול יצירת כלי דם חדשים (אנגיוגנזים). בעיניהם של חולי סוכרת נמצאו רמות גבוהות של VEGF.

התרופות המקובלות מסוג Anti-VEGF לטיפול ב-DME הן:

Ranibizumab (לוסנטיס)

Bevacizumab (אבסטין)

Aflibercept (אייליה)

Ranibizumab (Lucentis®) הוא נוגדן מונוקלונלי הומני (Humanize), נגזרת של 48 קילודלטון מהנוגדן הגדול אבסטין, אשר הונדס במיוחד לטיפול בעיניים. נוגדן זה נקשר ל-VEGF ובכך מונע ממנו להיקשר לרצפטור על פני אנדותל הקפילרות, ומעכב את תהליך האנגיוגנזיס. כמו כן הוא מביא לייצוב כלי הדם והקטנת חדירותם הגורמים לספיגת נוזלים והפחתת בצקת ברשתית. מחקרים רבים בחנו את ההשפעה של לוסנטיס על DME.

במחקר DRCR.net (Diabetic Retinopathy Clinical Research network) פרוטוקול I, נכללו 854 עיניים אשר חולקו רנדומלית ל-4 קבוצות מחקר: קבוצת טיפול דמי (Sham) וטיפול לייזר מיידי (Prompt); קבוצת טיפול בלוסנטיס (0.5 מ"ג) וטיפול לייזר מיידי, קבוצת טיפול בלוסנטיס (0.5 מ"ג) וטיפול לייזר נדחה (Deferred; לפחות 24 שבועות מהתחלת הטיפול); וקבוצת טיפול ב-Triamcinolone 4 מ"ג עם לייזר מיידי (ראו איור 1).

לוסנטיס ניתן כל 4 שבועות עד שבוע 12 ולאחר מכן בתוכנית טיפול הקרויה טיפול לפי הנדרש על פי קריטריונים שנקבעו מראש PRN (Pro Re Nata). לאחר שנתיים,29% מהמטופלים בלוסנטיס ולייזר מיידי ו-28% מהמטופלים בלוסנטיס ולייזר נדחה (שבפועל לא קיבלו טיפול בלייזר) שיפרו את ראייתם ביותר מ-15 אותיות בהשוואה ל-18% מקבוצת הלייזר ו-22% מקבוצת הטיראמצינולון והלייזר.12 השיפור בראייה בנבדקי קבוצת המחקר שטופלו בלוסנטיס נשמר גם לאחר 3 שנות מעקב.13 מחקר READ-2 היה מהמחקרים הגדולים הראשונים שבחנו את יעילות הטיפול בלוסנטיס כמונותרפיה.14 מחקר זה הוכיח שהטיפול בלוסנטיס כמונותרפיה יעיל גם בטווח הרחוק.

שני מחקרים חשובים נוספים -RIDE ו-RISE - השוו מינונים שונים של טיפול חודשי בלוסנטיס (0.3 ו-0.5 מ"ג) מול טיפול Sham. במעקב של שנתיים, נמצא כי באופן משמעותי, אחוז גבוה יותר של חולים שיפרו את ראייתם ביותר מ-15 אותיות לעומת הטיפול ב-Sham.15

במחקר דומה בשם RESTRORE בדקו לאחר שנה את ההבדל בתוצאות בין טיפול בלוסנטיס לבד, לוסנטיס בשילוב לייזר, ולייזר בלבד. נמצאה עדיפות לטיפול בלוסנטיס על פני טיפול הלייזר. החידוש ממחקר זה היה בתוצאות שפורסמו לאחרונה, שבהן האריכו את מחקר RESTORE לשנתיים נוספות. בזרוע זו ניתן טיפול בלוסנטיס גם בקבוצת הלייזר. מהתוצאות התברר: א. שהחולים שטופלו בלוסנטיס מלכתחילה שמרו על חדות ראייה גם לאחר 36 חודשים. מספר הזריקות הנדרש לשם כך היה 3.7 ו-2.7 בשנה השנייה והשלישית, בהתאמה. ב. בקבוצה שקיבלה לוסנטיס היה שיפור מתמשך בראייה לאורך זמן נוסף לשיפור הראשוני בשלושת החודשים הראשונים. תוצאות אלו שונות מהתגובה שראינו בניוון מרכז הראייה הקשור בגיל, שבהן ברוב המקרים מגיעים לשיפור מקסימלי תוך 3 חודשים, ועל מנת לשמור על ההישג יש צורך בטיפול רציף כל חודש.

ג. עוד התברר שקבוצת הלייזר שהחלה בטיפול בלוסנטיס לאחר שנה, כלומר עם בצקת ממושכת, הגיעה, באופן הדרגתי לאותה חדות ראייה של קבוצת הלוסנטיס המקורית.16 גם תוצאות אלו שונות מניוון מרכז הראייה הקשור לגיל, שם דחיית הטיפול בלוסנטיס מביאה לחדות ראייה טובה פחות.

בשנת 2012 אישר ה-FDA את השימוש בלוסנטיס לטיפול ב-DME. (ראו איור 2)

Bevacizumab (Avastin®) הוא הנוגדן הראשון שיוצר כנגד VEGF. מדובר בנוגדן מונוקלונלי Humanized שלם שגודלו 149 קילודלטון.

כבר ב-2004 אושר האבסטין על ידי ה-FDA לטיפול בסרטן המעי הגס. האבסטין אינו מאושר באופן רשמי לטיפול במחלות עיניים אך הוא בשימוש נרחב במסגרת אישור מיוחד מחוץ להתוויה.

מחקר BOLT,17 בדק את השפעת האבסטין מול טיפול בלייזר בקבוצה יחסית קטנה של 80 מטופלים. התוצאות הראו שאבסטין יעיל יותר מטיפול בלייזר בחולים עם DME עיקש. לאחר שנתיים, השיפור הממוצע בקבוצה שטופלה באבסטין עמד על 8.5 אותיות לעומת החמרה של 0.5 אותיות בקבוצת הלייזר.

מחקר אחר, רטרוספקטיבי, PACORS,18 בדק את תוצאות הטיפול באבסטין בלבד, באבסטין בשילוב עם לייזר ובטיפול בלייזר בלבד. לאחר שנתיים השיפור הממוצע היה 11.8 אותיות, 8.2 אותיות ו-4.8 אותיות בקבוצות השונות, בהתאמה.

Aflibercept (Eylea®) היא הפיתוח האחרון בתרופות המעכבות VEGF.

התרופה היא חלבון שגודלו 115 קילודלטון, המכיל אזורים חוץ-תאיים של קולטנים VEGFR1 ו-VEGFR2 המחקים את הרצפטורים שעל גבי האנדותל. תרופה זאת פועלת במנגנון של "מלכודת" ל-VEGF, כך שהיא נקשרת בזיקה חזקה למולקולות VEGF (פי 140 יותר מאשר לוסנטיס) לפני שאלו נקשרות לרצפטור התאי ומשפעלות את התהליך האנגיוגני.

במחקר 19DA VINCI נבדקו 221 מטופלים עם DME ב-5 קבוצות: א. אפליברצפט 0.5 מ"ג כל 4 שבועות; ב. אפליברצפט 2 מ"ג כל 4 שבועות; ג. שלושה טיפולים ראשונים באפליברצפט 2 מ"ג כל 4 שבועות, לאחר מכן טיפול כל חודשיים; ד. שלושה טיפולים ראשונים ב-2 מ"ג כל 4 שבועות, ולאחר מכן PRN. במעקב של שנה, יותר מ-40% מהמטופלים בקבוצות שטופלו באייליה שיפרו את ראייתם באופן משמעותי (מעל 15 אותיות) בהשוואה ל-11.4% בקבוצת הביקורת. לא היה הבדל משמעותי בין הקבוצות שטופלו באייליה, כך שהפרוטוקול הטיפולי באייליה עשוי להיות מרווח יותר מהטיפולים האחרים.

לא נצפו תופעות לוואי מיוחדות בטיפול באייליה לעומת טיפול במעכבי VEGF האחרים.

באחרונה פורסמו תוצאות שנה של שני מחקרים גדולים: VISTA-DME ו-VIVID-DME. במחקרים אלו השוו בין 3 קבוצות: קבוצה שטופלה באייליה במינון של 2 מ"ג כל 4 שבועות; קבוצה שטופלה 5 זריקות העמסה חודשיות באייליה 2 מ"ג ולאחר מכן טיפול כל 8 שבועות, וקבוצה שטופלה בלייזר.

התוצאות בשבוע 52: בקבוצת ה-VISTA-DME: 41.6% ו-31.1% מהקבוצות שטופלו באייליה לעומת 7.8% מהמטופלים בלייזר בהתאמה, ובקבוצת ה-VIVID-DME 4.23% ו-33.3% לעומת 9.1% מהמטופלים בלייזר, בהתאמה, היה שיפור של יותר מ-15 אותיות. מכאן שהיעילות דומה בשני הפרוטוקולים הטיפוליים.20מתוך המטופלים באייליה נמצא שהשיפור בראייה היה דומה גם בחולים שקיבלו טיפול קודם במעכב VEGF אחר.21

התרופה מאושרת לשימוש בארצות הברית ובאירופה לטיפול בניוון מרכז הראייה הקשור לגיל ובצקת במקולה כתוצאה מחסימה ורידית.

תופעות לוואי של תרופות אנטי-אנגיוגניות: כיום כל הטיפולים המעכבים VEGF ניתנים בזריקות לזגוגית. בין תופעות הלוואי המקומיות אנדופטלמיטיס, דימום תת-לחמיתי, עליית לחץ תוך עיני ודלקת. תופעות לוואי סיסטמיות כוללות בעיקר אירועים טרומבואבוליים (התקף לב ושבץ). אף שתופעות לוואי אלו הן נדירות מאוד יש לשקלל את הרווח הטיפולי לעומת הסיכון.

3. טיפול בסטרואידים

הזרקות קורטיקוסטרואידים לזגוגית היו הטיפול הפרמקולוגי הראשון שניתן ל-DME. מנגנון הפעולה של סטרואידים כולל: הקטנת התהליך הדלקתי שעומד בבסיס רטינופתיה סוכרתית, וייצוב כלי הדם ומניעת הדליפה. (23-22) הסטרואידים מפחיתים את התהליך הדלקתי באמצעות מניעת לויקוסטזיס, הורדת ריכוז הציטוקינים הדלקתיים (TNF-α-וICAM) והפרוסטגלנדינים ומניעת היצמדות המאקרופגים לכלי הדם ברשתית. יש להם גם אפקט אנטי-אנגיוגני חלש.

לאור נתונים אלו נבדק השימוש בסטרואידים ב-DME. עד כה ה-FDA לא אישר טיפול בסטרואידים לחולי DME.

Triamcinolone acetonide (TA) מוזרק לזגוגית מסוף שנות התשעים. התוצאות הטיפוליות שלו הן מהירות אך קצרות טווח, ונדרשים טיפולים חוזרים על מנת לשמור על האפקט הטיפולי. לתרופה שתי תופעות לוואי שכיחות: התפתחות קטרקט וגלאוקומה.

במעקב של שנתיים שנעשה אחר חולים ב-DME רפרקטורי לטיפול בלייזר, נמצא כי טיפול ב-TA במינון של 4 מ"ג הביא לשיפור של 3.1 אותיות בהשוואה להחמרה ב-2.9 אותיות בקבוצת הפלצבו.24

במחקר 13DRCR.net (איור 1), רואים שהקבוצה שטופלה בסטרואידים השיגה שיפור משמעותי בראייה בדומה לקבוצה שטופלה בלוסנטיס בחצי השנה הראשונה (ובמיוחד בחודש הראשון). לאחר מכן חדות הראייה ירדה כמו בקבוצה שטופלה בלייזר. באנליזה בתת-קבוצת החולים ב-DME אשר היו פסאודופאקים (Pseudophakic) תוצאות השיפור בחדות הראייה לאחר טיפול ב-TA היו דומות לתוצאות הקבוצות המטופלות ב-Anti VEGF אך היו קשורות בסיכון מוגבר לעלייה בלחץ התוך-עיני (איור 3).

בשל הצורך בטיפולים חוזרים ותופעות הלוואי פותחו תרופות הניתנות לזגוגית בעזרת מתקן המאפשר שחרור מושהה של הסטרואידים:

1. DEXAMETHAZONE implant - ®OZURDEX הוא שתל מתכלה, המוזרק לזגוגית ומכיל דקסמטזון בשחרור מושהה. הדקסמטזון הוא סטרואיד בעל פעילות חזקה פי 25 מקורטיזול ופי 5 מ-TA. השתל אושר לטיפול על ידי ה-FDA במקרים של בצקת במקולה כתוצאה מחסימה ורידית ולאובאיטיס לא זיהומית אחורית. השתל תוכנן כך שהשפעתו תהיה 6 חודשים, אולם מהמחקרים עולה שהיעילות המרבית שלו היא ב-4 שבועות הראשונים. יעילותו נמשכת כ-4 חודשים ואז יורדת, ככל הנראה בשל הירידה בריכוזו בזגוגית.25

במחקר PLACID 253 עיניים עם dDME חולקו ל-2 קבוצות: קבוצה שטופלה בשילוב של אוזורדקס ולייזר לאחר חודש; וקבוצה שטופלה ב-Sham ובלייזר לאחר חודש. במעקב של שנה, לא נמצא הבדל באחוז החולים עם dDME ששיפרו את ראייתם ביותר מ-10 אותיות, בין הקבוצה שטופלה באוזורדקס ובלייזר בהשוואה לקבוצה שטופלה ב-Sham ולייזר. אך בחודשים 9-1 אחוז גבוה יותר של חולים השיג שיפור של 10 אותיות או יותר בקבוצה שטופלה בשילוב לעומת הקבוצה השנייה. כמו כן, בקבוצה שטופלה במעקב של שנה בשילוב היה שיפור בדליפה מתוך כלי הדם ב-FA. עם זאת, כצפוי, עליית הלחץ התוך-עיני וקטרקט היו שכיחים יותר בקבוצה האוזורדקס, אם כי בשכיחות ובחומרה מופחתות בהשוואה לטיפול בקנלוג.26

2. במחקר MEAD שבדק את יעילות ובטיחות השימוש בהזרקת דקסמטזון לזגוגית במינונים של 0.7 ו-0.35 מ"ג, נמצא שיפור משמעותי בחדות הראייה של יותר מ-15 אותיות ב-22% ו-18% בהתאמה לאחר 3 שנים עם ממוצע של 5-4 הזרקות בלבד.27

3. implant Fluocinolone Acetonide (FA) - ®ILUVIEN מכיל גם הוא סטרואיד הניתן בתוך מתקן משהה המושתל לתוך הזגוגית ומשחרר את החומר הפעיל במשך כ-3 שנים. בשונה מאוזורדקס הוא אינו מתכלה.

מחקר FAME בדק את היעילות והבטיחות של FA במשך 3 שנים. השתתפו בו 953 עיניים עם DME כרוני, כלומר בצקת עמידה למרות טיפול אחד או יותר של לייזר. במחקר נמצא כי 27.8% מהמטופלים המקבלים מינון גבוה של FA (0.5 מיקרוגרם ביום), 28.7% מהמטופלים המקבלים מינון נמוך (0.2 מיקרוגרם ליום) לעומת 18.9% מקבוצת הביקורת, שיפרו את ראייתם ביותר מ-15 אותיות. תת-הקבוצה שהראתה את התגובה הטובה ביותר לטיפול היו חולים עם DME ממושך מעל 3 שנים. מתוך קבוצת המחקר 8.1% מהחולים נזקקו לניתוח גלאוקומה, וקטרקט התפתח בכל העיניים הפאקיות.29-28

לאור זאת, ה-ILUVIEN לא אושר לשימוש על ידי ה-FDA, אך הוא מאושר לשימוש באירופה לטיפול ב-DME כרוני העמיד לטיפולים אחרים.

4. ניתוח ויטרקטומיה

השפעת הזגוגית בפתוגנזה של DME מוסברת על ידי כמה מנגנונים: (א) משיכה מכנית של הזגוגית; (ב) ירידה באספקת הדם; (ג) עלייה בחשיפה לציטוקינים (בהם VEGF) שבתוך הזגוגית. מתוך כלל החולים עם רטינופתיה סוכרתית, DME נמצא רק ב-20% מהחולים ב-Posterior Vitreous Detachment לעומת 55% בחולים עם זגוגית צמודה.30 אין אחידות בתוצאות של מחקרים בחולי DME שעברו ויטרקטומיה. במחקר DRCR.net 38% מתוך החולים שעברו ויטרקטומיה השיגו שיפור של יותר מ-10 אותיות, אך 22% איבדו יותר מ-10 אותיות לאחר הניתוח. חולים בעלי חדות ראייה התחלתית נמוכה יותר ונוכחות של ממברנה אפירטינלית לפני הניתוח, השיגו שיפור גדול יותר בחדות הראייה לאחר הניתוח.31 במחקרים אחרים תוצאות הניתוח הביאו לשיפור במראה האנטומי של המקולה אך ללא שיפור בחדות הראייה.33-32 התוצאות הלא חד-משמעיות והסיבוכים שעלולים להתפתח לאחר ניתוח ויטרקטומיה מצריכים בחירה קפדנית של אותם חולי DME שירוויחו מהתערבות ניתוחית.

אפשרות טיפולית חדשה נוספת היא הזרקה של האנזים פלסמיןAutologous plasmin enzyme לזגוגית. פלסמין הוא אנזים פרוטאז הפעיל כנגד החלבונים למינין ופיברונקטין. חלבונים אלו יוצרים את החיבור בין פנים הזגוגית לבין הממברנה הפנימית של הרשתית (Internal limiting membrane), פירוקם גורם להיפרדות של הזגוגית מהרשתית. מתוך 63 חולים עם DME או PDR ל-38% מהמטופלים הייתה היפרדות זגוגית שלמה לאחר הזרקה אחת, ול-51% מהחולים לאחר הזרקה שנייה. 89% מכלל המטופלים עם DME באותו מחקר הראו שיפור מסוים בראייה.34

שילוב בין זרועות טיפול שונות - הטיפול במעכבי VEGF שינה את פני הטיפול ב-DME, אך הצורך בזריקות חודשיות מהווה מעמסה גדולה על החולים ועל מערכת הבריאות. אמנם מחקרים כמו DRCR.net פרוטוקול I ו-READ-214-13 לא מצאו יתרון בשילוב של לוסנטיס עם טיפול בלייזר על פני טיפול בלוסטנטיס כמונותרפיה. אך לאור העובדה שהפתוגנזה של DME היא מולטיפקטוריולית, יש סיכוי ששילוב היתרונות של כל זרוע טיפולית יוכל להביא לתוצאות טובות יותר ובמחיר טיפולי קטן יותר. סיכום

כיום טיפול הבחירה ב-DME המערב את מרכז הראייה מתחלק בין מעכבי VEGF לסטרואידים.

הרוב עדיין מתחילים ב-Anti-VEGF אולם אין עדיין פרוטוקול טיפולי מקובל. הטיפול בסטרואידים שמור לחולים פסאודופאקים עם בצקת רפרקטורית. הטיפול בלייזר שמור לבצקת שאינה מערבת את מרכז הראייה, או כקו שני. מחקר DRCR.net פרוטוקול T המשווה את האפקטיביות של התרופות המעכבות VEGF (אייליה, לוסנטיס ואבסטין) יפרסם את תוצאותיו ב-2016 ואולי ייתן תשובה חלקית לשאלה זו.

למרות ההתקדמות, עדיין נדרשים מחקרים נוספים שישוו בין אפקטיביות שיטות הטיפול השונות במטופלים השונים.

References

1.    נתונים מתוך האתר של ארגון הבריאות העולמי. http://www.idf.org/worlddiabetesday/toolkit/gp/facts-figures
2.    Kiire AC, Victor C. Medical management for the prevention and treatment of diabetic macular edema. Survey of ophthalmology 2013; 58; 459-465
3.    Klein R, Klein B, Moss S, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91;1464-1474
4.    Stewart M, Anti vascular endothelial growth factor drug treatment of diabetic macular edema: the evolution continues. Curr diabetes rev 2012;8;237-246
5.    The diabetes control and complications trial research group, the effect of intensive treatment of diabetes on the development diabetes mellitus. The new England journal of medicine. 1993;329;14;977-986
6.    White N.H, Sun W, Cleary P.A et al. Prolonged effect of intensive therapy on the risk of retinopathy complications in patients with type 1 diabetes mellitus: 10 years after the diabetes control and complications trial. Archives of ophthalmology. 2008;126;12;1707-1715
7.    Early treatment diabetic retinopathy study group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early treatment diabetic retinopathy study report number 1. Archives of ophthalmology. 1985;103;12;1796-1806
8.    The United Kingdom prospective diabetes study group, ETight blood pressure control and risk of Macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. British medical journal. 1999;317;7160;703-713
9.    Jain A, Collen J, Kaines A, Hubschman J-P, Schwartz S. Short-duration focal pattern grid macular photocoagulation for diabetic macular edema: four-month outcomes.  Retina.  2010;30(10):1622–1626
10.    Sivaprasad S, Elagouz M, McHugh D, Shona O, Dorin G. Micropulsed diode laser therapy: evolution and clinical applications.  Survey of Ophthalmology.2010;55(6):516–530.
11.    Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders.  The New England Journal of Medicine.  1994;331(22):1480–1487
12.    Elman MJ, Aiello LP, Beck RW et al. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2010; 117: 1064-1077.e35
13.    Elman MJ, Qin H, Aiello LP, et al. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: three-year randomized trial results. Ophthalmology 2012; 119: 2312-2318
14.    Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA et al. Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology 2010; 117: 2146-2151
15.    Nyugen Q, Shah S, Khwaja A et al. Two year outcomes of the ranibizumab for edema of the macula in diabetes READ-2 study. Ophthalmology. 2010;117;2146-2151
16.    Schmidt Erfurth U, Lang GE, Holz FG et al. three year outcomes of individualized ranibizumab treatment in patients with diabetic macular edema. The RESTORE extension study. Ahead of print. Ophthalmology 2014;
17.    Rajendram R, Fraser-Bell S, Kaines A, et al. A 2-year prospective randomized controlled trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy (BOLT) in the management of diabetic macular edema: 24-month data: report 3.  Archives of Ophthalmology.  2012;130(8):972–979.
18.    Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES) Intravitreal bevacizumab plus grid laser photocoagulation or intravitreal bevacizumab or grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema: results of the Pan-american Collaborative Retina Study Group at 24 months.  Retina.  2013;33(2):403–413.
19.      DA VINCI Study Group. One-year outcomes of the DA VINCI study of VEGF trap-eye in eyes with diabetic macular edema.  Ophthalmology.  2012;119(8):1658–1665.
20.    Abstract: Heier J, Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema: 12 month efficacy and safety results of phase 3, randomized, controlled VISTA-DME and VIVID-DME studies.
21.    Abstract: Diana D. Visual and anatomic outcomes from the VISTA-DME and VIVID-DME studies of intravitreal aflibercept injection in diabetic macular edema patients with and without prior treatment for DME 
22.    Tokida Y, Aratani Y, Morita A, et al. Production of two variant laminin forms by endothelial cells and shift of their relative levels by angiostatic steroids. J Biol Chem 1990;265(30):18123-9
23.    Stokes CL, Weisz PB, Williams SK, et al. Inhibition of microvascular endothelial cell migration by beta-cyclodextrin tetradecasulfate and hydrocortisone. Microvas Res 1990;40(2):279-84
24.    Gillies MC, Sutter FKP, Simpson JM, Larsson J, Ali H, Zhu M. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Two-year results of a double-masked, placebo-controlled, randomized clinical trial.  Ophthalmology.2006;113(9):1533–1538
25.    Fong DS, Aiello LP, Ferris FL 3rd, Klein R: Diabetic retinopathy.  Diabetes Care  27:2540  -2553,  2004
26.    Callanan D, Gupta S, Boyer D et al. Dexamethasone intravitreal implant in combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology. 2013;120;1843-1851
27.    Abstract: Sadda S, Boyer D, He Yoon Y et al. Safety and efficacy of dexamethasone intravitreal implant in patient with diabetic macular edema: phase III, 3 year, randomized, sham-controlled study[MEAD].
28.    Campochiaro PA, Hafiz G, Shah SM, et al.; Famous Study Group. Sustained ocular delivery of fluocinolone acetonide by an intravitreal insert. Ophthalmology 2010;117(7):1393-9
29.    Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al. Sustained delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts provide benefit for at least 3 years in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2012;119(10):2125-32
30.    Nasrallah FP, Jalkh AE, Van Coppenolle F et al. The role of the vitreous in diabetic macular edema. Ophthalmology 1988; 95: 1335-1339
31.    Flaxel CJ, Edwards AR, Aiello LP et al. Factors associated with visual acuity outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema: diabetic retinopathy clinical research network. Retina 2010; 30: 1488-1495
32.    Kumagai K, Ogino N, Furukawa M et al. Internal limiting membrane peeling in vitreous surgery for diabetic macular edema. Nihon Ganka Gakkai Zasshi 2002; 106: 590-594
33.    Hartley KL, Smiddy WE, Flynn HW et al. Pars plana vitrectomy with internal limiting membrane peeling for diabetic macular edema. Retina 2008; 28: 410-419
34.    Frenando JA, Udaondo P, Millan JM et al. Enzymatic vitrectomy for diabetic retinopathy and diabetic macular edema. WJD 2013;4;319-323

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©