שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
Cali - מערכת לניהול יומן וזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 2 > הגישה לאבחון גוש בצוואר
ינואר 2007 January | גיליון מס' 2 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
אונקולוגיה
הגישה לאבחון גוש בצוואר


ד"ר מיכאל נאש, ד"ר דניאל מ. קפלן רופאים בכירים מחלקת אא"ג – ניתוחי ראש צוואר, מרכז אוניברסיטאי רפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון בנגב

מבוא
הממצא של גוש בצוואר מהווה אתגר אבחנתי עבור הרופא המטפל. גוש בצוואר יכול להופיע בחולה בכל גיל, החל מתינוק – מיד לאחר הלידה – ועד לקשיש. הגוש יכול לנבוע ממגוון רב של מחלות – שפירות, מולדות וכן מגידולים ממאירים. בצוואר קיימים כ-300 קשרי לימפה (ק"ל), והגדלה שלהם היא תופעה נפוצה. הגוש יכול לבטא מחלה ראשונית של אחד ממבני הצוואר, בין אם שפיר או ממאיר, ולהוות מחלה של מערכת הלימפה, בין אם ראשונית או מחלה משנית. כמו כן קיימים מבנים אנטומיים נורמליים בצוואר הניתנים למישוש, ועלולים להדאיג את החולה (ובמקרים רבים גם את הרופא הלא מנוסה).
מטרת הפרק שלפנינו היא להציג לרופא הראשוני גישה אבחנתית-מעשית לבירור חולה שמופיע עם גוש בצוואר. נדון במידע האנמנסטי החיוני, מה צריכה לכלול הבדיקה הגופנית, מהן בדיקות העזר הרצויות ותזמונן, ומתי להפנות את החולה להמשך בירור של אנדוסקופיה וביופסיה.

רקע
כהקדמה נציין שכל האמור להלן מתייחס לאפיון הכללי של מחלות שונות. אך יש לזכור "שלא כל חולה ומחלה קראו את הספר" – כלומר יש יוצאים מהכלל. רצוי להתייחס לאמור כאן כבסיס לאבחון גוש בצוואר, אך חייבים להתייחס לכל חולה לגופו.
כפי שצוין, גוש בצוואר יכול להופיע בחולה בכל עת ובכל גיל. הגוש יכול להיות ממקורות שונים: ממבנה צווארי תקין, מבנה מולד (קונגניטלי), דלקתי, גידולי (ניאופלסטי), טראומטי ואיאטרוגני.
גושים שמקורם באחד המבנים האנטומיים הנמצאים בצוואר, כגון בלוטות הרוק, בלוטות התריס (ב"ת) ובלוטת יותרת התריס (פראטירואיד), שרירים, כלי הדם וכדו'. בתוך קבוצה זאת יש גידולים שפירים וגם ממאירים, ולעתים נדירות גידולים משניים (גרורות) בתוך מבני הצוואר.
גושים גידוליים המופיעים במערכת ק"ל של הצוואר. קבוצה זו נחלקת לגושים שמקורם בק"ל עצמם: כגון הסוגים השונים של לימפומה, ולגושים המהווים גרורה אזורית מגידול בראש וצוואר או ממקור מרוחק אחר, כגון מערכת עיכול, ריאה, שד, כליה, ערמונית וכדומה.
בילדים, כ-55% מהגושים בצוואר הם ממקור מולד, 25% דלקתיים, והשאר ממקור גידולי. מבין הגידולים הממאירים בילדים, 90% נובעים ממקור מזנכימאלי (Mesenchymal). בניגוד לילדים, במבוגרים (מעל גיל 40), כ-55% מהגושים המופיעים בצוואר הם גידוליים, מהם 80% ממאירים, ומתוך הממאירים כ-80% ממקור מבנים בראש-צוואר. הסיבות לגוש בצוואר בקבוצת הגיל 40-18 דומות לאלו שבקבוצת הילדים.
בב"ת, כ-80% מהגידולים הם שפירים. בבלוטות הרוק, 80% מהגידולים מופיעים בבלוטת בת-האוזן, ומהם 80% שפירים (ומתוך קבוצה זו כ-80% הם (Benign Mixed Tumor). בבלוטות הרוק
התת-לסתיות, רק 50% מהגידולים הם שפירים, ובבלוטות התת-לשוניות (Sub-lingual) רק 20% מהגידולים שפירים. טבלה 1 מפרטת רשימת הגושים השונים היכולים להופיע בצוואר. העיקריים שבהם יפורטו במהלך הסקירה.
 טבלה 1: אבחנה מבדלת של גושים בצוואר
Normal Structures:
•    Angle of mandible
•    Mastoid tip
•    Transverse process of C-2
•    Hyoid bone
•    Laryngeal cartilages
•    Calcified carotid arteries
Inflammatory Masses:
•    Lymphadenitis
    ?    Bacterial
    ?    Viral
    ?    Granulomatous
        -    Tuberculosis (scrofula)
        -    Atypical mycobacterial infection
        -    Sarcoidosis
    ?    Fungal
    ?    Actinomycosis
    ?    Other
        -    Cat-scratch
        -    Toxoplasmosis
        -    Histoplasmosis
        -    Kawasaki disease (mucocutaneous lymph node syndrome)
        -    Kimura disease (angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia)
        -    Kikuchi disease (histiocytic necrotizing lymphadenitis)
        -    Castleman’s disease (angiofollicular lymph node hyperplasia)
        -    Rosai – Dorfman disease (sinus histiocytosis with massive
            lymphadenopathy)
•    Sialoadenitis
•    Thyroiditis
Congenital masses:
•    Thyroglossal dusct cyst
•    Branchial cleft cyst
•    Dermoid cyst
•    Lymphangioma
•    Hemangioma
•    Teratoma
•    Thymic cyst
•    Thyroid or Parathyroid cyst
•    Laryngocele or Pharyngocele
Benign neoplasms:
•    Salivary gland
    ?    Benign mixed tumor / pleomorphic adenoma
    ?    Monomorphic adenoma
    ?    Oncocytoma
    ?    Benign lymphoepithelial lesion
•    Thyroid
    ?    Adenoma
    ?    Goiter
•    Parathyroid
    ?    Adenoma
•    Other
    ?    Lipoma
    ?    Fibroma/neurofibroma
    ?    Rhabdomyoma
    ?    Paraganglioma / carotid body tumor
    ?    Schwannoma / neuroma
    ?    Hemangiopericytoma
Malignant neoplasms:
•    Primary to lymphatic system
    ?    Lymphoma
        -    Hodgkin’s
        -    Non-Hodgkin’s
    ?    Leukemia
•    Metastatic to lymphatic system
    ?    Squamous cell carcinoma of upper aerodigestive tract/skin of
        head and neck
    ?    Melanoma of head and neck
    ?    Salivary carcinoma
    ?    Thyroid carcinoma
    ?    Pulmonary carcinoma
    ?    Digestive tract carcinoma
    ?    Carcinoma of breast
    ?    Prostate carcinoma
    ?    Renal cell carcinoma
•    Salivary
    ?    Primary tumors of salivary tissue

אנמנזה
כמו ברוב התלונות הרפואיות, האנמנזה היא המפתח לאבחנה של גוש המופיע בצוואר. גיל החולה חשוב מאוד, היות שבילדים ובצעירים עד גיל 40 רוב הגושים שפירים. לעומת זאת מעל גיל 40 רוב הגושים ממאירים, ולפיכך יהיה הבירור שונה. לזמן הימצאות הגידול יש ערך רב. גוש שהופיע באופן פתאומי הוא בדרך-כלל דלקתי. לעומת זאת, גוש הנמצא במקומו זה שנים הוא לרוב מולד. נציין את "כלל השבע" (Rule Of Sevens): גוש הנמצא רק שבעה ימים הוא לרוב דלקתי, גוש הנמצא שבע שנים הוא לרוב מולד, וגושים חשודים לגידול הם אלו הנמצאים בין שבעה שבועות לשבעה חודשים.
חשוב מאוד לשאול את החולה על סימפטומים אחרים. הימצאות סימפטומים ספציפיים או היעדרם עשויים לסייע בהכוונת הרופא הבודק לאבחנה הנכונה.
גוש צווארי שהופיע בחולה עם מחלת חום, כשברקע דלקת בלוע, באוזן חיצונית, בחניכיים וכדומה, לרוב מדובר בק"ל עם דלקת תגובתית. חשוב לשאול את החולה על סימפטומים סיסטמיים כגון חולשה כללית, חוסר תיאבון, ירידה במשקל (ללא ניסיון בדיאטה), וגם על "סימפטומי B" – חום ללא הסבר, הזעות לילה ללא סיבה וגרד כללי בגוף, וכן על ק"ל מוגדלים אחרים בגוף. חולה שמופיע עם גוש צווארי עם קבוצת הסימפטומים הנ"ל חשוד למחלה לימפופרוליפראטיבית, אך קיימת גם אפשרות למחלות סיסטמיות-דלקתיות כגון שחפת. גוש בצוואר עם אנמנזה של נסיעה לחו"ל ובמיוחד למדינות מתפתחות, אך גם לחלקים בארצות-הברית, וכן סיפור של חשיפה לבעלי חיים, מעלה חשד לזיהומים גרנולומטותיים. חולה עם גוש צווארי החשוף לחולה שחפת מעלה חשד ל-scrofula.
הרקע הרפואי הקודם, לרבות טיפולים וניתוחים קודמים של החולה, חשוב ביותר. לדוגמה, גוש בצוואר בחולה שעבר כריתה או קרינה לגידול בעבר, מכל מקום בצוואר, ואפילו ממקום מרוחק מהצוואר, חשוד לגוש ממאיר עד שיוכח אחרת. מידע על הרגלי הבריאות של החולה חשוב ביותר, ויש לשאול את החולה על עישון ועל שימוש באלכוהול ובסמים. עקרונית, גוש בצוואר אצל מבוגר מעל גיל 40 שמעשן ו/או צורך אלכוהול מעלה חשד לממאירות. סימנים נוספים שמחשידים לממאירות בחולה עם גוש בצוואר הם כאבי גרון שלא הגיבו לטיפול אנטיביוטי, כאבים או בעיות בליעה (כגון הרגשה של חסימה בבליעה), שינויים בקול או צרידות ללא סיבה וכאב אוזן (אוטלגיה) ללא ממצא באוזן. כאב זה נקרא "כאב מוקרן" ומקורו בעצבים משותפים בלוע ובאוזן – עצבי גולגולת מס' IX (גלוסופרנגאוס) ו-X (ואגוס). בדרך כלל האטיולוגיה נובעת מתהליך תופס מקום באזור "מוסתר", כגון בסיס הלשון, סינוס פיריפורמי ומיטת השקד – היכולים לשלוח גרורה צווארית עוד לפני שניתן לאבחן את הגידול הראשוני.

בדיקה גופנית
הבדיקה כוללת בדיקת כל העור של הקרקפת, הפנים והצוואר, ובדיקת כל הרירית של דרכי אוויר-בליעה עליונות. יש לבדוק (בהסתכלות ואף במישוש) את חלל הפה ורצפת הפה, הלשון ובסיס הלשון, הלוע והשקדים ואת האף הקדמי. את הגרון (גלוטיס) והלוע התחתון (היפופרינקס) ניתן לבדוק עם מראה (לרינגוסקופיה לא ישירה –
Indirect), אך הסטנדרט המקובל היום הוא ביצוע לרינגוסקופיה פיבראופטית גמישה, שנותנת חזות ישירה של לוע האף (נזופרינקס), בסיס הלשון, לוע התחתון והלרינקס עד לכניסה לוושט. היום אף ניתן לבצע אנדוסקופיה גמישה של הוושט דרך האף (Trans-nasal Esophagoscopy) כפעולה מרפאתית. כמובן שממצא חשוד ברירית/עור של אחד המקומות הנ"ל מעלה את החשד שהגוש בצוואר הוא גרורה. חיוני למשש את הצוואר דו-צדדית, ולהתייחס לסימטריה של המבנים. צריך למשש את בלוטות הרוק והתריס, ואת כל התחנות של ק"ל, כפי שצוין בפרק הקודם.
מיקום הגוש הוא נתון חשוב באבחנה. גושים מולדים נמצאים באתרים ספציפיים בצוואר, נשארים קבועים, וגדלים בעת זיהום. לדוגמה: ציסטה ברנכיאלית סוג II, שמיקומה בצוואר הצדדי, מתחת לשריר מרכין הראש. בגושים דלקתיים או בגושים חשודים לממאירות, המיקום מרמז על מקור הדלקת או על מיקום הגידול המקורי. תרשים 1 מדגים את קבוצות ק"ל, וטבלה 2 מדגימה את דרכי הניקוז הלימפטי של הצוואר.
גודל הגוש, גם הוא נתון חשוב. בדרך כלל גושים קטנים – עד 1.5-1 ס"מ – הם שפירים או דלקתיים. קיים אחוז מסוים של אנשים שניתן למשש בצווארם קשרי לימפה בגודל של עד 1.5 ס"מ – וזוהי וריאציה של הנורמה. גושים גדולים מ-2.5-2 ס"מ חשודים יותר לממאירות, אך לעתים ניתן גם לראות ציסטות וגושים דלקתיים ענקיים. גוש שהוא רגיש, חם ואדום, מהווה בדרך-כלל ממצא דלקתי חריף, אך ניתן לראות את הממצאים האלה גם בגושים גרורתיים בשלבים מתקדמים יותר. מידת הניידות של הגוש גם היא גורם חשוב: גוש שמקובע למבנים בצוואר חשוד מאוד לממאירות. חיוני להתרשם ממרקם הגוש. גושים רכים ובצקתיים הם בדרך-כלל ציסטיים מולדים. גוש נוקשה חשוד לממאירות, וגוש שבין רך לנוקשה הוא בדרך-כלל דלקתי-תגובתי. גוש עם מרקם גומי (“Rubbery”) חשוד ללימפומה. גוש עם דופק (פולסטילי) מעלה אפשרות של גידול וסקולארי כמו Carotid Body tumor או Paraganglioma. החשד מתחזק כשבהאזנה נשמעת אוושה. יחד עם זאת, יש לזכור שגושים ממקור לימפתי או נוירוגני, הצמודים לכלי הדם הגדולים של הצוואר יכולים להיות פולסטיליים עקב העברת הדופק מעורק התרדמה לגוש (Transmitted Pulse).
יש להשלים את בדיקת הראש והצוואר בבדיקה גופנית של ריאות, שדיים ומערכת העיכול.



בדיקות עזר

לאחר האנמנזה והבדיקה הגופנית, יש לשקול שימוש מושכל בבדיקות. בדיקת העזר (בה"א הידיעה) היא הדיקור במחט עדינה -
(FNA) Fine Needle Aspiration Biopsy. ניתן לבצע אותה בביקור הראשון אצל הרופא, כמעט בכל גוש צווארי, בחולה בכל גיל, למעט בגוש החשוד כווסקולארי, שם רצוי לבצע דימות קודם לכן. בדיקת ה-FNA מהירה, אינה דורשת הרדמה (שכן זריקת ההרדמה תכאב יותר מהדיקור עצמו), ובדרך כלל תתקבל תשובה תוך ימים ספורים. ביצוע FNA מחייב שיתוף פעולה עם ציטופתולוג מיומן. אמינות הבדיקה גבוהה למדי ברוב סוגי הגושים, כגון גושים ציסטיים מולדים, בלוטות דלקתיות, גושים של בלוטת התריס – במיוחד ב-papillary Carcinoma וב"ל גרורות של Papillary Carcinoma ,Melanoma או סרטן קשקשי. אמינות ה-FNA פחותה בגידולים של בלוטות רוק, במחלות לימפופרוליפראטיביות וב-follicular Thyroid Cancer – שם ההבדל בין גידול שפיר לממאיר הוא החדירה לקופסית הבלוטה או לכלי דם, ואת אלה ניתן לראות רק בחתכים פתולוגיים קבועים. במידת הצורך, אם קשה למשש את הבלוטה או הגוש, ניתן לבצע FNA באמצעות בדיקה על קולית או CT.
בגושים הנראים מולדים-ציסטיים ניתן להיעזר בבדיקה על קולית (אולטרה-סאונד), או בטומוגרפיה ממוחשבת (CT). שתי הבדיקות יכולות להבדיל בין גושים סולידיים לציסטיים, ומסוגלים להראות את המבנים הקרובים לגוש.
במקרה של Thyroglossal Duct Cyst ניתן להיעזר במיפוי טכנציום, המדגים רקמת טירואיד מתפקדת. בציסטות ברנכיאליות עם פיסטולה בעור הצוואר ניתן לבצע פיסטולוגרפיה רגילה או באמצעות CT.
בגושים המערבים את בלוטות הרוק ניתן להיעזר בבדיקה על קולית או ב-CT. בדיקות אלו מסייעות במיקום ובאפיון הגידול בתוך הבלוטה ומסייעים בתכנון הגישה הניתוחית.
מיפוי טכנציום של בלוטת הרוק מאבחן Warthin’s Tumor או Oncocytoma. המיפוי גם מלמד על תפקוד בלוטת הרוק החשודה ועל חסימה, אם יש, על רקע דלקת או גידול.
בגידולים של ב"ת, בדיקה על קולית היא בדיקת הבחירה. צילום חזה מדגים דחיקת קנה – ממצא האופייני לגויטר, ו-CT מסייע בדימות Sub-sternal Goiter. בחשד לממאירות בב"ת רצוי להימנע משימוש בחומר ניגוד (יוד), העלול לעכב קליטת יוד רדיואקטיבי בשלב שלאחר ניתוח, ובכך לעכב את השלמת הטיפול במספר חודשים. כמו כן, בכל הגדלה של ב"ת יש לבדוק את תפקודי ב"ת. רמת טירוגלובולין, נוגדנים לטירוגלובולין, ומיפוי יוד כל גופי, חיוניים בבירור חולה עם חשד ל-papillary Carcinoma עם או בלי גרורה צווארית, בייחוד אם מדובר בהישנות המחלה. כאשר קיים חשד ל-medullary Carcinoma יש לבדוק רמת הקלציטונין בדם או לבצע Pentagastrin Stimulating test ולחפש גידולים נוספים ביותרות התריס (Parathyroids) וביותרות הכליה (Adrenals).
בגושים החשודים כווסקולאריים דרושה דימות לאפיון אספקת הדם ולתכנון הכריתה. MRI או MR-angio עדיפים מ-CT למטרה זו. לעתים יש צורך לבצע אנגיוגרפיה, בעיקר לבירור האם עורק הקרוטיד הפנימי מעורב, וכששוקלים ביצוע אמבוליזציה טרום-ניתוחית. במקרים אלו חיוני גם לבדוק האם הגידול עצמו או גידול נוסף מפריש קטכולאמינים. לשם כך בודקים רמת קטכולאמינים בדם ובשתן.
בק"ל הנראה דלקתי ניתן להיעזר בספירת דם ומבדלת, בשקיעת דם וכן ברמות נוגדני IgG ו-IgM ל-EBV, CMV Toxoplamosis, HIV, Brucella בדם. אם התמונה מעידה על אפשרות של מחלה חיידקית, ניתן לנסות מהלך טיפולי של אנטיביוטיקה. ירידה בגודל או היעלמות הגוש תתמוך באבחנה. בק"ל החשוד למחלה גרנולומטותית רצוי לבצע צילום חזה ובדיקת PPD. בק"ל שמקורו בלימפומה יש להיעזר במיפוי גליום, וגם ב-CT חזה ובטן לחיפוש אברים וק"ל מעורבים באתרים אחרים בגוף.
 CT של גוש בצוואר יכול להדגים היעלמות של הגבול, וכן נמק בתוך ק"ל או בתוך צבר של קשרים. ממצא זה יכול לנבוע ממחלה דלקתית כמו מורסה, או מנמק מגרורה. לעתים ב-CT ברזולוציה גבוהה מאוד ניתן לראות מאפיינים אלו בק"ל קטנים שגודלם לא העלה חשד לממאירות. בגוש החשוד לגרורה של מחלה גידולית ממקור בדרכי אוויר ובליעה עליונות ניתן להיעזר ב-CT וב-MRI של צוואר ולוע. ה-CT יעיל במיוחד לדימות של מבנים גרמיים, וה-MRI מדגים מבנים של רקמות רכות כולל מעורבות תת-רירית.
נכון להיום, הבדיקה החדשה ביותר להדגמת ממאירות בצוואר היא ה-CT-PET. בדיקת ה-PET מבוססת על ספיגת יתר של גלוקוז רדיואקטיבי על-ידי תאים ממאירים. כשה-PET מבוצע בשילוב עם CT ניתן לאבחן גרורות בק"ל צוואריים קטנים מאוד.
לסיכום: הבירור של גוש בצוואר מבוסס על אנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקות עזר נבחרות. על-פיהם מגיע הרופא לאבחנה מבדלת ובירור נוסף או שהוא ממשיך לטיפול דפיניטיבי לגוש. הטיפול הספציפי למגוון גושים צוואריים מובא בחלק הבא של הפרק.

גושים ספציפיים – מאפיינים וטיפול

לפנינו סיכום קצר של מגוון גושים צוואריים שכיחים. לא ניתן לסכם את המאפינים של כל סוגי הגושים, ולכן רצוי להיעזר בספרות המוצעת בסוף הסקירה.
מבנים נורמליים בצוואר
לעתים אנשים בודקים את עצמם או את ילדיהם וממששים את אחד מהמבנים הצוואריים התקינים, שלא נתקלו בו קודם. הדאגה מהגילוי מביאה אותם לרופא הראשוני. מבנים אלו כוללים – קצה עצם המסטאויד, זווית הלסת, בלוטות הרוק התת-לסתיות (במיוחד באנשים יותר מבוגרים, שבהם רפיון שריר המילו-היאויד, הגורם לצניחת הבלוטה), עצם הלשון, סחוסי תיבת הדיבור, פיצול של עורק התרדמה (שלעתים מסויד במבוגרים), וכן ה-transverse Process של החוליה הצווארית השנייה, שלפעמים נראית כגוש באונה העמוקה של בלוטת בת האוזן. ב-15%-10% מן האנשים ניתן למשש בצוואר ק"ל קטנים עד 1 ס"מ שאינם פתולוגיות ומהווים וריאציה של הנורמה. לאחר בדיקה של החולה, ווידוי שבאמת לא קיים שום ממצא חשוד, כל שנותר לרופא הוא להרגיע את החולה.
קשרי לימפה דלקתיים
כל דלקת באזור ראש-צוואר, בין אם מסוג חיידקי, וירלי ואפילו פטרייתי (דוגמאות – דלקות עור בפנים וקרקפת, דלקות שקדים ואדנואים, דלקת אוזן החיצונה, דלקות שיניים וחניכיים וכו') עלולה לגרום להגדלות ק"ל, המופיעות בדרך-כלל ברמה הראשונה של הניקוז
(טבלה 2). הקשרים מופיעים בסמוך לאבר הדלקתי, הם רגישים, בדרך-כלל קטנים ולפעמים מופיעים בצבר (“Packet of Nodes”). החולה עשוי להיות עם חום סיסטמי. הטיפול מכוון למקור הדלקת. ספירת דם תסייע להבדיל בין דלקות חיידקיות המצריכות טיפול אנטיביוטי, לבין דלקות וירליות שמטופלות באופן סימפטומטי. לפעמים קבוצת קשרים דלקתיים עוברים נמק והופכים למורסה. בדיקה על קולית או בדיקת CT עם חומר ניגוד חיוניות בממצא עמוק יותר. הטיפול במורסה הוא בניקוז כירורגי פתוח או בניקוז באמצעות מחט, בשילוב עם מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח עם כיסוי חיידקים אנארוביים.
דלקת ק"ל גרנולומטותית
דלקת ק"ל גרנולומטותית מתבטאת בהגדלה של קשר או קבוצת ק"ל, לאו דווקא עם רגישות מקומית ולא תמיד מלווה בסימפטומים סיסטמיים כמו שיעול, חום, חולשה וכדו'. חיוני לברר את הרקע לחשיפה, כגון חשיפה לאדם חולה או נסיעה לאזור אנדמי לשחפת. לפעמים בהדמיה על קולית או ב-CT נראה נמק בקשרים, אבל סימן זה איננו מדויק וספציפי. בדיקת PPD חיובית תורמת לחשד לשחפת. צילום חזה יגלה מוקדים נוספים במקרה של סרקואיד ושחפת ויסייע באבחנה. חשוב לזכור שדיקור FNA עלול להשאיר תעלה שמפרישה (Draining Tract). ביופסיה פתוחה המדגימה את ההיסטולוגיה האופיינית היא של תאי ענק וגרנולומות במקרה של שחפת וסרקואיד. בדלקת Atypical Mycobacterium לא תיראה קזיאציה. בשחפת האבחון הסופי נעשה על-ידי תרביות ל-acid Fast Bacilli מהרקמה שנכרתה וכן ממיץ קיבה. אם אובחנה שחפת, יש לדווח על כך למשרד הבריאות ולתת טיפול אנטי שחפתי ארוך טווח. בסרקואיד יש לשקול מתן סטרואידים
על-פי מצב החולה והסימפטומים שלו. הטיפול המקובל ב-atypical Mycobacteria הוא כריתה מלאה, אך גם יש מקום לתוספת אנטיביוטית.
מחלה של שריטת חתול – Cat Scratch Disease היא מחלה גרנולומטותית המאופיינת בהגדלת ק"ל אזוריים, רגישות מקומית, עם היסטוריה של שריטה על-ידי חתול. היום קיימות בדיקות סרולוגיות למחלה זו. בעבר האבחון נעשה על סמך ביופסיה פתוחה עם היסטולוגיה אופיינית למחלה. הטיפול הוא מתן אנטיביוטיקה ממשפחת הקינולוניים כגון ציפרופלוקסצין.
טוקסופלזמוסיס – דלקת ממקור הפרוטוזואה — Toxoplasma Gondii —שיכולה להתבטא בהגדלת ק"ל צוואריים, לעתים עם סימפטומים סיסטמיים כמו חום, חולשה כללית ומיאלגיאה. האבחון מתבצע על-ידי בדיקה סרולוגית, ואם זו לא אבחנתית ניתן לבצע ביופסיה פתוחה. המחלה לרוב מוגבלת, ומתן אנטיביוטיקה לא דרוש בדרך-כלל באנשים בריאים.
אקטינומיקוזיס היא דלקת גרנולומטותית כרונית הנגרמת על-ידי Actinomyces Israeli, הנמצא בפלורה הטבעית באף ובלוע. המחלה נגרמת רק כשיש חדירה לרקמות הרכות של הפנים או הצוואר במצבי טראומה, כגון טיפולי שיניים או חבלה חיצונית לעור. המחלה מאופיינת בגוש בפנים או בצוואר, לעתים עם תעלה מפרישה (Draining Sinus Tract). בדיקת הנוזל תחת מיקרוסקופ מראה גבישים של גופרית Granules) Sulfur) וכן את החיידק עצמו. לעתים קרובות יש צורך בכריתת הגוש. הטיפול התרופתי הוא פנצילין (ואריטרומיצין למי שרגיש) לטווח ארוך מאוד.
דלקות אחרות בק"ל
מגוון מחלות דלקתיות כרוניות אחרות מופיע בטבלה 1. מחלות אלו עשויות להופיע עם או בלי סימפטומים אחרים, ומציגות כהגדלת ק"ל. ה-FNA איננו אבחנתי, ודרושה ביופסיה פתוחה של אחד הקשרים. לעתים רצוי להשלים טיפול אנטיביוטי.
דלקת בלוטות הרוק
דלקת זו מופיעה לרוב בחולים קשישים, לרוב לאחר ניתוח או לאחר התייבשות. בדרך כלל בלוטת בת האוזן-פרוטיד מעורבת. חולים שסבלו מאבן בתעלות הרוק סובלים מחסימה של הניקוז הטבעי של הבלוטה, לרוב בבלוטה התת-לסתית. התמונה הקלינית היא של הגדלה כללית של בלוטת הרוק או גוש בבלוטה, מלווה ברגישות ואודם, חום ולויקוציטוזיס. בדרך כלל אין צורך בדימות, והטיפול כולל מתן נוזלים, מציצת סוכריות לימון (להגביר את הפרשת הרוק), בשילוב עם אנטיביוטיקה רחבת טווח. אם מתפתחת מורסה, יש לנקז אותה או להשתמש בדיקורים חוזרים. לעתים ניתן להסיר אבן בתעלת הרוק. במצב של הגדלת הבלוטה על רקע דלקות חוזרות, הטיפול המומלץ הוא כריתה כירורגית של הבלוטה לאחר שהדלקת החריפה חלפה.
דלקת בלוטת התריס Riedel’s Thyroiditis ;Subacute Thyroiditis
הגדלה של ב"ת עם אודם, רגישות ולעתים חום. לרוב מלווה בסימנים מעבדתיים של תת-פעילות של הבלוטה. מיפוי יכול לתרום לאבחנה – אזור הדלקת נראה כ"קר" ותיתכן תת-קליטה בכל הבלוטה. הטיפול כולל מתן תרופות נגד דלקת (NSAID’s), ואיזון תפקוד הבלוטה. במצבים חריגים של מורסה – ניקוז המורסה ומתן אנטיביוטיקה IV.
גושים ציסטיים-מולדים Thyroglossal Duct Cyst (טבלה 3)
ממצא זה יכול להופיע בכל גיל, אך הוא שכיח יותר בילדים. הציסטה בדרך כלל ממוקמת בקו האמצע או מעט פרא-מידיאנית, ברמה שבין ב"ת ועד לאזור תת-סנטרי-בסיס הלשון. ברוב המקרים הציסטה מקורבת להיאואיד – עצם הלשון. בבדיקה, הגוש נע למעלה ולמטה עם משיכת הלשון. ייתכן שנמוש גוש או תעלה (פיסטולה) בעור או שניהם. הציסטה יכולה להזדהם ולהפוך למורסה בעת דלקת דרכי אוויר עליונות. במצב זה יש ל"קרר" את הדלקת על-ידי מתן אנטיביוטיקה, ואם קיימת מורסה, בתוספת של ניקור או ניקוז פתוח. האבחון על-ידי אולטרה-סאונד, המראה את מבנה הציסטה ומיקומה ומאשר קיום ב"ת נורמלית, אך לא את תפקודה. מיפוי יוד או טקנציום – מדגים את תפקוד התריס, ו-CT עם חומר ניגוד – מדגים את האנטומיה ואת תפקוד ב"ת באמצעות חומר הניגוד הנספג לתוכו. טיפול ב-Thyroglossal Duct Cyst הוא בכריתת הציסטה וכל התעלה עד הפוראמן ציקום, שבבסיס הלשון, כולל שליש אמצעי של עצם הלשון. ניתוח זה מבטיח שיעור הישנות נמוך ביותר. ב-3% מהציסטות יכול להיות מוקד (או מוקדים) של סרטן פפילרי בתוך הציסטה.

Branchial Cleft Cyst
גושים אלו מופיעים, בדרך כלל, בילדים, בבני נוער ובמבוגרים צעירים, אך יכולים להופיע גם באוכלוסייה המבוגרת. מופיע גוש בצוואר, לפעמים עם תעלה (פיסטולה) לעור. ציסטות ברנכיאליות עשויות להזדהם עם יצירת מורסה. עיקרון הטיפול בהן דומה: בעת זיהום – באנטיביוטיקה, ואם מתפתחת מורסה, ביצוע ניקור או ניקוז פתוח. כריתה כירורגית, הכוללת את כל התעלה הפנימית, מתבצעת אלקטיבית כשאין זיהום.
מקשת ראשונה: Ia — גוש המופיע קדימה ומעל לטרגוס של האפרכסת, התעלה נפתחת בחלק הפנימי של תעלת האוזן החיצונית. סוג Ib — דומה, אך התעלה עוברת בין ענפי עצב הפנים בבלוטת הפרוטיד והרבה יותר קשה לכריתה, עקב הצורך בדיסקציה של עצב הפנים.
מקשת שנייה: גוש בצוואר צדדי מתחת לגבול קדמי של שריר מרכין הראש, בחלק העליון האמצעי, לפעמים עם תעלה. התעלה הפנימית נפתחת למיטת השקד, יש צורך גם לכרות את השקד באותו צד כחלק מהטיפול. הציסטה יכולה להזדהם בעת דלקת דרכי אוויר עליונות. אבחון על-ידי סונוגרפיה או CT, ולפעמים עם פיסטולוגרפיה.
מקשת שלישית: המיקום קדמי לשריר מרכין הראש, אך נמוך מזה של קשת השנייה. תעלה פנימית שנפתחת באזור סינוס פיריפורמי. אבחון דומה לזה של ציסטה מקשת שנייה.
מקשת רביעית: קיימת בתיאוריה ובדיווחים בודדים. מיקום מתחת לשריר מרכין הראש בחלקו התחתון. תעלה פנימית נפתחת באזור פוסט-קריקאויד או ושט עליון. יכול להופיע קלינית כדלקות חוזרות באזור בלוטת התריס.
Dermoid cyst
מאובחן, בדרך כלל, בילדים. הוא ממוקם בצוואר אמצעי עליון או באזור תת-סנטרי. הציסטה יכולה להזדהם בדלקת דרכי אוויר עליונות, וייתכן פתח לעור. ב-FNA נמצא תוכן לבן-צהוב סמיך. האבחון נעשה על-ידי סונוגרפיה או CT והטיפול – כריתה מלאה.
לימפנגיומה (Cystic Hygroma)
OK-432 יכול להופיע בכל גיל, לרוב בילדים. בדרך כלל מופיע בצוואר עליון צדדי, אך יכול גם להופיע כגוש תת-לסתי ואפילו עם התפשטות לפנים. אתר אחר להופעתו הוא בצוואר התחתון (סופרא-קלויקולארי) עם התפשטות לבית החזה עליון. הגוש הוא רך ובצקתי, לא רגיש, ויכול להזדהם בעת דלקת דרכי נשימה עליונה, ואז יהיה נוקשה יותר.
ממצא אופייני ללימפנגיומה הוא ה-transillumination – בעת העברת אור פנס דרך העור ייראה הגוש צהבהב, כמעט שקוף. לפעמים הממצא מופיע ללא קופסית – ההיגרומה חודרת בין שרירי הצוואר (Pseudopods). האבחון נעשה על-ידי CT ו/או MRI. הטיפול בעבר היה כריתה כירורגית, אך הדבר היה כרוך באחוזי הישנות ניכרים. בשנים האחרונות נעשה גם שימוש בהזרקת חומרים סקלרוזנטיים (למשל Alchohol Bleomycin) לתוך התהליך. כיום מקובל להזריק 432-OK, שהוא ממקור חיידק הסטרפטוקוקוס. חומר זה גורם להתכווצות, עם פחות תופעות לוואי בהשוואה לחומרים האחרים שהיו בשימוש.
המנגיומה
גוש וסקולארי בצוואר של ילדים, המופיע בעת לידה. יכול להיות מלווה בהמנגיומה תת-גלוטית שיכולה לגרום לסימפטומים נשימתיים. הגוש יכול להופיע בכל מקום בצוואר, ובדרך כלל עובר אינבולוציה עד לגיל שנה-שנתיים. הטיפול באמצעות כירורגיה, טיפולי לייזר, סטרואידים. טיפול מיידי שמור למצבים של לחץ על מבנים חיוניים.
Teratoma
מופיע, בדרך כלל, בילדים לאחר לידה, בצוואר עליון. יכול להגיע לממדים גדולים ולכלול רקמות ממקור שונה: חלקים סולידיים, שומניים, ציסטיים, ואפילו מבנים – שיניים, עצם, שיער, גלגל עין וכו'. אבחון על-ידי CT ו-MRI. הטיפול בכריתה כירורגית.
לרינגו או פרינגוצילה
נראה במבוגרים המפעילים לחץ חזק בדרכי אוויר עליונות – נפחי זכוכית (Glass Blower) או חצוצרנים. הגוש רך וממוקם בצוואר הצדדי, יכול להיות עם חלק פנימי, ובולט יותר בעת הפעלת לחץ, כגון פעולת וולסלווה. אבחון על-ידי CT ו-MRI . אם הממצא מפריע לחולה או אם יש סימפטומים של חסימה בדרכי אוויר עליונות, מומלצת כריתה.
ציסטות ממקור ב"ת, יותרות התריס או טיימוס
לרוב נראות במבוגרים בצוואר התחתון-אמצעי. עקב שיוכן לב"ת הן נעות עם הבליעה. הן יכולות להזדהם ומאובחנות על-ידי סונוגרפיה, CT או MRI. הטיפול על-ידי כריתה כירורגית אם הממצא סימפטומטי.
גידולים במבנים של הצווארגושים ממקור בלוטות הרוק (טבלה 1)
גושים שפירים מופיעים בדרך-כלל במבוגרים כגוש בודד בבלוטה. לרוב אין סימפטומים נוספים. בבלוטת בת האוזן, 80% מהגושים שפירים, לעומת 50% בבלוטות התת-לסתיות. גושים שמופיעים עם סימפטומים אחרים כגון כאבים, מעורבות של עצב הפנים (חולשה או שיתוק מלא), הגדלה מהירה, או ק"ל צוואריים נמושים (נוסף על הגוש בבלוטת הרוק), מעלים את החשד לממאירות. האבחון מתבצע על-ידי אנמנזה ובדיקה פיזיקלית, עם בדיקות עזר כגון סונוגרפיה, CT ו/או MRI, וכמובן FNA של הגוש (וגם של ק"ל צוואריים, אם קיימים). בגושים שפירים הטיפול הוא באמצעות כריתה כירורגית של הבלוטה. הכריתה היא של כל הבלוטה במקרה של בלוטות תת-לסתיות, ובכריתה של האונה השטחית בבלוטת בת האוזן. בגושים ממאירים הכריתה הדרושה נרחבת יותר ועשויה לכלול דיסקציה צווארית, ולעתים יש לכלול הקרבת עצב הפנים, כשזו מעורבת.
גושים ממקור בלוטת התריס (ב"ת) (טבלה 1)
רוב הגושים הבודדים בב"ת הם שפירים, וכשקיימים מספר גושים – זפק קולואידי הוא הנפוץ. לרוב מתגלה הגוש באופן אקראי, בבדיקה גופנית וללא סימפטומים אחרים. בזפק גדול מאוד יכולות להופיע תלונות של לחץ על הקנה ו/או הוושט. רקע של חשיפה לקרינה, הגדלה מהירה, דימום לתוך גוש בב"ת, ק"ל צוואריים נמושים וצרידות מעלים חשד לממאירות. האבחון מבוסס על אנמנזה ובדיקה גופנית. בדיקות עזר: סונוגרפיה ו-FNA. למיפוי יש כיום תפקיד מוגבל. בדיקות CT ו-MRI עוזרות רק במקרה של גוש או זפק תת-סטרנלי, או במקרה של צורך לשפר את האבחון של ק"ל צוואריים. אם FNA מעלה חשד לממאירות מסוג מדולארי (Medullary), יש לבדוק רמת thyrocalcitonin בדם, ולבצע בדיקות אנדוקריניות וגנטיות בבני המשפחה. לאחר טיפול, רמת
ה-calcitonin משמשת כסמן למחלה.
הטיפול הוא כריתת אונה של ב"ת והאיסטמוס בגוש בודד שפיר, או כריתה שלמה/כמעט שלמה של ב"ת, במקרה של ממאירות או זפק ענק. במחלות ממאירות של ב"ת עם הימצאות ק"ל מוגדלים יש להוסיף דיסקציה צווארית לניתוח. בממאירויות מסוגי פפילרי
ו-follicular החולה עובר טיפול ביוד רדיואקטיבי לאחר הניתוח. לאחר הטיפול, רמת הטירוגלובולין משמשת כסמן למחלה, ולכן חולה עם רקע של טיפול בסרטן התריס, המופיע עם גוש צווארי ועם רמה גבוהה של
טירוגלובולין – חשוד להישנות של המחלה בק"ל, עד שיוכח אחרת.
גושים ממקור רקמות רכות
בקבוצה זו נכללים גידולים שפירים, כגון ליפומה, פיברומה, Rhabdomyoma וגידולים ממאירים ה"מקבילים" להם. בדרך כלל הם מופיעים כגוש בודד, ללא סימפטומים נוספים. הליפומה היא השכיחה ביותר, ומופיעה כגוש רך ומוגבל היטב, אך לעתים הגוש לא מוגדר היטב Diffuse Lipomatosis – Madelung’s Disease. גדילה מהירה מחשידה לממאירות. האבחון על-ידי CT או MRI ובעזרת FNA. הטיפול הוא בכריתה כירורגית.
גידולים נוירוגניים (Schwannoma, Neuroma) יכולים להופיע בכל עצב הנמצא בצוואר. הם מופיעים לרוב כגוש בודד, נייד ואסימפטומטי. לעתים מתלווים סימפטומים הקשורים לעצב המעורב כגון, חוסר תחושה (מעורבות עצבים צוואריים) או שיתוק עצב הפנים או הואגוס. ב-CT או MRI ניתן לראות האדרה של הגוש על-ידי חומר ניגוד (אך פחות מזה שנראה בגוש וסקולארי), ו-FNA לרוב לא עוזר באבחנה. האבחנה הסופית והטיפול הם על-ידי כריתה כירורגית, אך חיוני להסביר לחולה שעלולה להיות פגיעה בתפקוד העצב המעורב לאחר הכריתה. נוירומה ממאירה היא נדירה ביותר.
פרא-גנגליומות (ו-carotid Body Tumor) הם גושים שפירים שמופיעים בצוואר בקרבת כלי הדם הגדולים. לפעמים הגוש הוא פולסטילי וניתן לשמוע בו אוושה (להבדיל מק"ל ליד הכלי דם עם העברת הפולסציה –transmitted Pulsations ). בגידולים אלו תיתכן עליית לחץ הדם, עקב הפרשות של קטאקולאמינים מהגוש, כפי שרואים בפאוכרומציטומה. בהתאם, חיוני לבדוק רמות של קטאכולאמינים בדם ובשתן. במקרים של חשד לפרא-גנגליומה יש לבצע את הדימות ללא FNA, שעלול לגרום לדימום. בדימות (CT ו-MRI) רואים גוש שמתעשר מאוד עם חומר ניגודי. הטיפול הוא על-ידי כריתה ניתוחית.
המנגיופריציטומה הוא גידול נדיר שמקורו בכלי דם, והוא עשוי להופיע כגוש בודד בצוואר הצדדי, משפיר ועד אגרסיבי מאוד (עם דיווחים בודדים בספרות על גרורות). ניתן להיעזר ב-CT ו/או MRI. ה-FNA לא עוזר באבחון. הטיפול הוא על-ידי כריתה כירורגית. במקרים אגרסיביים ניתן להוסיף הקרנות ו/או כימותרפיה.
גושים בק"ל
גוש בצוואר שמקורו בק"ל נובע בדרך-כלל ממחלות הלימפומה מסוג Hodgkin’s או Non-Hodgkin’s. לפעמים החולה יהיה אסימפטומטי, אבל למרבית החולים יהיו סימפטומים סיסטמיים כגון חולשה ללא סיבה, חוסר תיאבון וירידה במשקל, חום ללא הסבר, הזעות לילה וגירוד כללי (סימפטומי B). במישוש יש לקשרים מרקם של גומי, וייתכנו קשרים במקומות אחרים בגוף, כגון בית השחי והמפשעה. לעתים קרובות קיימת עדות לק"ל במידיאסטינום, הנראית מורחבת בצילום חזה. בדיקות עזר נוספות: תד"ש, שקיעת דם, ותפקודי כבד (LDH גבוה). צילום חזה, אולטרה-סאונד, CT ומיפוי גליום מסייעים בהערכת המעורבות (Staging) של FNA ק"ל בלימפומה איננה מדויקת ואיננה מסייעת באבחנה. האבחנה מתבצעת על-ידי ביופסיה פתוחה של אחד מק"ל.
במקרים נדירים מאוד ניתן גם לראות לויקמיה בק"ל. בחולים אלו, קיימת בדרך-כלל סימפטומטולוגיה חריפה וממצאים מעבדתיים ברורים. האבחון, גם כאן, נעשה על-ידי ביופסיה פתוחה של אחד הגושים.
גושים גרורתיים בק"ל
ב-80% מהמקרים של ק"ל צוואריים גרורתיים, המקור הוא ראש-צוואר, כלומר דרכי אוויר ובליעה עליונות, או אחד המבנים בצוואר (כגון בלוטות רוק). ב-10% מקור הגידול הוא מתחת לעצם הבריח, דהיינו ריאות, שדיים, מערכת עיכול, ערמונית בגברים, ובנשים – מקור גינקולוגי. רוב ק"ל בקבוצה זו הם במיקום סופרא-קלוויקולארי משמאל, וידועים בשם קשרים ע"ש וירכוב (Virchow’s Nodes). ב-10% הנותרים לא נמצא מקור הגידול – מצב שנקרא “The Unknown Primary” .
הגישה לגוש בצוואר החשוד כגרורה במבוגר מפורטת להלן, ומסוכמת בתרשים הזרימה שבתרשים 2.
1.    אנמנזה מלאה כפי שצוין לעיל, כולל סימפטומים אחרים, סימפטומי B וגם אלה הקשורים לדרכי אוויר בליעה עליונות, כגון דיספגיה, אודינופגיה, צרידות וכדו' וכן רקע סוציאלי (עישון, אלכוהול).
2.    בדיקה גופנית כוללת, עם התייחסות ספציפית לצוואר, ובדיקה פיבראופטית של הלוע ותיבת דיבור.
3.    דימות – סונוגרפיה, CT או MRI.
4.    FNA.

תוצאות ה-FNA ואנדוסקופיה יכולות להוביל למצבים שונים:
•    אם ה-FNA מאבחן או מחשיד לממאירות, ובבירור נמצא המקור גידולי, יש לבצע ביופסיה של הגידול. עם קבלת התשובה יש לטפל במקור ובגרורה הצווארית (כריתה ו/או קרינה).
•    אם ה-FNA מאבחן או מחשיד לממאירות ולא נמצא מקור גידולי בבירור, יש לבצע אנדוסקופיה של דרכי אוויר-בליעה עליונות בהרדמה כללית ולסקור את הגרון, את חללי הלוע השונים, כולל לוע האף, את בסיס הלשון, ושט, קנה וברונכוסים. פעולה זו מכונה
Pan-endoscopy. אם נמצא מקור גידולי בסקירה, יש לבצע ביופסיה ממנו, ועם קבלת התשובה לטפל במקור ובגרורות בשיתוף אונקולוג.
•    כאשר בכל הסקירה לא נמצא מקור גידולי, יש לבצע ביופסיות מכוונות (Directed Biopsies) מאזורים מוסתרים שיכולים להיות מקור לגרורה בצד של ק"ל (לוע אף, כריתת שקד, בסיס לשון וסינוס פיריפורמיס) ויש לשלחם לחתך קפוא.
•    אם באחת מהביופסיות נמצא מקור לגידול, יש להעיר את החולה ולטפל בגידול ובגרורות בשיתוף אונקולוג.
•    אם בכל החתכים הקפואים לא נמצא מקור גידולי, יש לנתח את הצוואר עם הכנה לאפשרות של דיסקציה צווארית ולהוציא ק"ל לביופסיה, מסוג חתך קפוא.
•    אם בחתך קפוא נמצא קשר דלקתי, שחפתי או תהליך שפיר, הפעולה מסתיימת ומעירים את החולה.
•    אם התשובה לא ברורה, מעירים את החולה ומחכים לתשובה סופית, ומטפלים על סמך תשובה זאת.
•    אם נמצא לימפומה, מעירים את החולה ומטפלים בלימפומה.
•    אם בחתך קפוא נמצא גידול ממקור בלוטת רוק, מבצעים דיסקציה צווארית וכריתת בלוטת הרוק באותו צד (החולה חתום לאפשרות זו מראש).
•    אם בחתך קפוא נמצא גידול ממקור תריס, מבצעים דיסקציה צווארית שמרנית, וכריתה שלמה של התריס (החולה חתום לאפשרות זו מראש).
•    אם בחתך קפוא נמצא סרטן קשקשי, מבצעים דיסקציה צווארית שלמה, והחולה מטופל בקרינה לאחר הניתוח.
בכך מסתיימת סקירתנו על הגישה לגוש בצוואר. כפי שניתן לראות, האבחנה המבדלת היא רחבה ביותר, אך לאחר הבירור (אנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקות עזר), עם קצת מחשבה, היגיון ושיקול דעת ניתן להגיע לרשימה מתאימה של אבחנות אפשריות, ולתכנן את המשך הבירור והטיפול בחולה.

References
1.    Schwetschenau E, Kelley DJ. The adult neck mass. Amer Family Physician 2002;66(5):831-838
2.    Ramakrishnan K. Identifying and diagnosing the adult neck mass (letter to editor). Amer Family Physician 2003;67(6):1190-1195
3.    Park YW. Evaluation of neck masses in children. Amer Family Physician 1995;51(8):1904-1916
4.    Family Practice Notebook.com (www.fpnotebook.com) sections on:
a.    Neck masses in adults
b.    Lymphadenopathy of the head and neck
c.    Neck masses in children
d.    Virchow’s node
5.    McGuirt F. The neck mass. Med Clin North Am 1999;83(1):219-234

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©