שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 183 > גישה לאיזון כולסטרול בגילאי הזקנה
אפריל 2015 | גיליון מס' 183 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
הגריאטר שברופא המשפחה
גישה לאיזון כולסטרול בגילאי הזקנה


ד”ר ניר צבר

 

גריאטר מחוז צפון, שירותי בריאות כללית

עצירות ובעיות עיכול, כאבי ראש, כאבי שרירים, כאבי פרקים, קרע בגיד, חולשה, תשישות, נימול בזרועות וברגליים, סחרחורת, נדודי שינה, חלומות בלהה, בלבול, אובדן זיכרון, בעיות בתפקוד המיני, דיכאון, גרד, בצקת, קוצר נשימה, שיעול טורדני, עלייה בכמות החלבון בשתן, סוכרת - כל אלו הם תסמינים ובעיות נפוצות בגיל המבוגר. תסמינים אלו פוגעים באיכות חיי המטופל ועשויים להביא לריבוי בדיקות וטיפולים רפואיים. הם גורמים לא פעם לירידה בתפקודי היומיום הבסיסיים ולתלות גוברת בזולת. חלק גדול מתסמינים אלו מחמיר את הנטייה לנפילות ולסיבוכיהן. (בגילאי 65+, כשליש מהפניות למחלקה לרפואה דחופה הן עקב נפילה).

כל התסמינים שהוזכרו, רשומים גם כתופעות לוואי ידועות בעלונים לצרכן של התרופות הנפוצות להורדת כולסטרול (כולל סטטינים).1 עם זאת, בגיל מבוגר הסיבות להופעתן יכולות, כמובן, להיות שונות ומרובות. חשוב להזכיר לסקור ולטפל לפני הכול בבעיות נפוצות והפיכות הגורמות לתסמינים לא-מכוונים - כולל התייבשות, ליקויים תזונתיים, תת-תריסיות (שגורמת לעלייה בכולסטרול בסרום ומהווה התוויית נגד לטיפול בסטטינים), זיהומים - למשל בדרכי השתן, סביב השיניים או בקיבה (הליקובקטר פילורי - העשוי לגרום לעליית כולסטרול בסרום) ונטילת חומרים ממכרים ותרופות אחרות. עם זאת, כאשר בשילוב הגורמים האפשריים לתסמינים שהוזכרו נכלל גם סטטין, יש מקום לבחון מחדש את התועלת מול הנזק שבהמשך נטילת הסטטין.

רבות נכתב כבר על דילמת הטיפול בסטטינים, וראוי לציון מאמר מפורט מאת פרופ יאיר יודפת שיצא בכתב עת זה.2 לכן, יעסוק המאמר הנוכחי בתוספות והערות הנוגעות בעיקר לגיל המבוגר.

היפוכולסטרולמיה היא אבחנה שימושית יותר בגריאטריה מאשר במקצועות אחרים: רמת כולסטרול כללי נמוכה מ-160 מג/דל בסרום (יש המגדירים ערך הסף 170 מג/דל). היפוכולסטרולמיה מבשרת על תוחלת חיים מופחתת,3 וקשורה בגורמי תחלואה מגוונים, כולל מחלות זיהומיות, מחלות מעי וכבד,4 סרטן המעי גס5 ומחלות דם.6 היפוכולסטרולמיה קשורה גם בדיכאון ובסיכון מוגבר לאובדנות.7 גם ירידה ברכיב כולסטרול ה-LDL נמצאה קשורה בתחלואה ובתמותה כללית מוגברת למרות ירידה בתחלואה טרשתית/איסכמית באותה אוכלוסייה.8

למרבה הצער, רק מיעוט מאמרים מדעיים מתייחסים להיפוכולסטרולמיה. למשל, נכון ל-13.10.2014, חיפוש ב-PubMed של מילת החיפוש HYPOCHOLESTEROLEMIA בכותרת המאמרים העלה סך הכול 163 מאמרים, בהשוואה ל-6,276 מאמרים הכוללים את המילה HYPERCHOLESTEROLEMIA בכותרת. חוסר האיזון בפרסומים איננו נובע משכיחות מופחתת של היפוכולסטרולמיה (היפוכולסטרולמיה נפוצה יותר מהיפרכולסטרולמיה בגילאי 65+). סביר יותר שהוא קשור בדומיננטיות של הגישה הדוגלת בהפחתת כולסטרול תרופתית. גישה שהביאה את המונח “איזון לשימוש אבסורדי - של הפחתה בלתי מוגבלת (באמצעות תרופות)9 ומדידת “איכות טיפול רק לפי צד אחד של “הטווח הרצוי.

ב-2008 פורסמו תוצאות מטה-אנליזה לגבי בני 65+ עם מחלה כלילית מוכחת (מניעה שניונית) שהשתתפו במחקרים על התועלת בסטטינים.10 לכאורה, התוצאות מעודדות שימוש בסטטינים להפחתת תמותה כללית באוכלוסייה זו. עם זאת, רוב המחקרים שנכללו שיתפו אנשים רק עד גיל 75-70 ו/או לא שיתפו אנשים עם בעיות נלוות. (לדוגמה, מחקר SSSS שלא שיתף אנשים עם רמת טריגליצרידים גבוהה, תעוקת לב לא-יציבה או מסוג פרינץ-מטל, נוטלי תרופות נגד הפרעות קצב, בעלי אי ספיקת לב המטופלים בתרופות, בעלי פרפור עליות קבוע, לב מוגדל, מחלת מסתם חמורה, שבץ מוחי, הפרעה בתפקוד הכבד, תפקוד מוחי לקוי ועוד.)11 בחלק מהמחקרים שנכללו במטה-אנליזה, שיטת המחקר הייתה בעייתית, כך למשל, מחקר HPS כלל “תקופת הרצה עם התרופה הפעילה לכל המועמדים, לפני שלב הרנדומיזציה, כלומר, סביר שמטופלים רגישים יותר לתופעות הלוואי נטו להישאר מחוץ למחקר.12

שיתוף בני 75+ במחקרים רלוונטיים מצומצם במיוחד והמידע לגבי התועלת והסיכון שבטיפול בסטטינים בגילאים אלו מוגבל אף הוא.13 במטה-אנליזה שפורסמה ב-2013 לגבי בני 75+ ללא מחלת-לב וכלי דם מוכחת,14 נמצא שאין תועלת משמעותית לטיפול בסטטינים בהפחתת תמותה כללית או קרדיו-וסקולרית. זאת, למרות הפחתה משמעותית באירועים קרדיו-וסקולריים: כלומר, נזקי הטיפול המניעתי-הראשוני כנראה אינם פחותים משמעותית מתועלתם בגילאים אלו.

נשים, בכלל, כפי שהסתבר במטה-אנליזה שפורסמה ב-210215 אינן משתייכות לקבוצת האוכלוסייה העשויה להרוויח מניעת תמותה או מניעת אירועים-מוחיים מטיפול בסטטינים. זהו נתון חשוב לרופאים בכלל ולרופאי הגיל המבוגר (שבו אחוז הנשים גבוה יותר) בפרט.

מהם ערכי הכולסטרול האופטימליים בגיל המבוגר? מחיפוש (לא מעמיק) ב-PubMed לא עלתה תשובה מבוססת לשאלה זו. הכותב ערך בדיקה לגבי אחוזי תמותה בקרב כלל לקוחות שירותי בריאות כללית במחוז צפון שהם בני 65 ומעלה: נמצא כי אצל מי שנטלו תרופות להורדת כולסטרול (על פי רישומי ניפוק תרופות), אחוזי התמותה היו הנמוכים ביותר בקרב בעלי ערכי כולסטרול כללי שנעו בין 200-180 מג/דל. לעומתם, אצל מי שלא נטלו תרופות להורדת כולסטרול, אחוזי התמותה היו הנמוכים ביותר אצל בעלי ערכי כולסטרול כללי בין 240-220 מג/דל. ככל שהתרחקו מערכים אלו כלפי מטה או כלפי מעלה, נמצאו אחוזי תמותה גבוהים יותר (עקומת U).

לסיכום, ההתייחסות לרמת הכולסטרול בגיל המבוגר דורשת הסתכלות רחבה ומאוזנת. ירידה משמעותית ברמת הכולסטרול קשורה בבריאות לקויה עם תסמינים לא ספציפיים, “תסמונות גריאטריות ותמותה מוגברת. התועלת הכוללת בהפחתת כולסטרול על ידי תרופות כמו סטטינים בגיל המבוגר מוגבלת ככל הנראה רק לחלק מהגברים ורק עד גיל 75.

(גילוי נאות: לכותב אין קשר עם חברה מסחרית בתחום התרופות)

References

1. עלון מידע לצרכן, קרסטור. מתוך אתר משרד הבריאות - מאגר התרופות.

2. יודפת י. סקירה ראשית: האם קיימת הצדקה לטיפול בסטטינים לכל אחד מגיל 50 Israeli Journal of Family Practice. 2014 Feb; 179(1). ומעלה ?

3. Crook MA, Velauthar U, Moran L, et al. Hypocholesterolaemia in a hospital population. Ann Clin Biochem. 1999 Sep;36 ( Pt 5):613-6.

4. Flores MS, Obregón-Cárdenas A, Tamez E, et al. Hypocholesterolemia in patients with an amebic liver abscess. Gut Liver. 2014 Jul;8(4):415-20.

5. O’Rourke JS, Johnson A, Collins P, et al. An association between hypocholesterolaemia and colorectal carcinoma in an Irish population. Gut. 1992 Jul;33(7):950-3.

6. Fujita H, Hamaki T, Handa N, et al. Hypocholesterolemia in patients with polycythemia vera. J Clin Exp Hematop. 2012;52(2):85-9.

7. Jokinen J, Nordström AL & Nordström P. Cholesterol, CSF 5-HIAA, violence and intent in suicidal men. Psychiatry Res. 2010 Jun 30;178(1):217-9.

8. Iribarren C, Reed DM, Chen R, et al. Low serum cholesterol and mortality. Which is the cause and which is the effect? Circulation. 1995 Nov 1;92(9):2396-403.

9. Montori VM, Brito JP & Ting HH. Patient-centered and practical application of new high cholesterol guidelines to prevent cardiovascular disease. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):465-6.

10. Afilalo J, Duque G, Steele R, et al. Statins for secondary prevention in elderly patients: a hierarchical bayesian meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 1;51(1):37-45.

11. Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994 Nov 19;344(8934):1383-9.

12. MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering therapy and of antioxidant vitamin supplementation in a wide range of patients at increased risk of coronary heart disease death: early safety and efficacy experience. Eur Heart J. 1999 May;20(10):725-41.

13. Phan BA & Bittner V. Lipid-lowering therapy in patients 75 years and older: clinical priority or superfluous therapy? Prog Cardiovasc Dis. 2014 Sep-Oct;57(2):187-96.

14. Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S, et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 3;62(22):2090-9.

15. Gutierrez J, Ramirez G, Rundek T, et al. Statin therapy in the prevention of recurrent cardiovascular events: a sex-based meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909-19.


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©