שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli nursing update - גליון מס' 6 > טיפול פליאטיבי בפצעים
Israeli nursing update
אוגוסט August 2015 | גיליון מס' 6 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
פצעים ותזונה
טיפול פליאטיבי בפצעים


ד"ר אבן זהב אביבה, גב' רוחמה פרידמן

כשליש מחולי ההוספיס בארצות הברית סובלים מפצע קשה ריפוי (Langemo, 2012). שיעור היארעות פצעים בקרב חולים אלו הוא 47%-30%.

ארגון הבריאות העולמי (WHO) הגדיר טיפול פליאטיבי כטיפול תומך הרואה במוות חלק מתהליך טבעי. זהו טיפול שאינו מאיץ ואינו מעכב את המוות, אלא מעניק הקלה מכאב ומסימפטומים אחרים ומאפשר תמיכה בחולה ובמשפחתו.

הטיפול מאורגן ומובנה כך שהמיקוד בטיפול הוא בשיפור הנוחות, בשמירה על כבוד המטופל, והוא ניתן על ידי צוות רב מקצועי (Langemo, 2012). הטיפול הפליאטיבי ממוקד בטיפול הכוללני במטופל להשגת מרב נוחות ורווחה, והמטרה היא השגת איכות חיים למטופל ולא ריפוי הפצע (Kehoe, 2013). הטיפול הפליאטיבי מתמקד בהפחתת חומרת סימפטומים של המחלה ולא במאבק בהתקדמות המחלה או בהחלמה. זהו טיפול המרחיב את המודל הקיים של הטיפול הרפואי בהיותו ממוקד באיכות החיים תוך שמירה על התפקוד, בעזרה בקבלת החלטות ובהזדמנות לצמיחה אישית. ככזה הוא יכול להינתן כטיפול מאריך חיים או כמוקד עיקרי של הטיפול באיזון כאב וסימפטומים אחרים שמטופלים עם פצעים חווים (Graves & Sun, 2013). הטיפול הפליאטיבי בפצעים בסוף החיים מחייב ידע מתקדם, מיומנות והכרת הטכנולוגיות המתקדמות, וכל זאת במטרה למנוע החמרת הפצעים הקיימים ומניעת פצעים חדשים אם הדבר אפשרי (Tippett, 2012).

לאנגם (Langem, 2012) מצא שלפחות כשליש מהמאושפזים בהוספיס בארצות הברית סובלים מפצעים. שיעור היארעות פצעים בקרב חולים אלו הוא 47%-30%. 68% מכלל הפצעים הם פצעי לחץ בסקרום ובעקבים, רובם בדרגות 4-3.

גורמים רבים תורמים להתפתחות פצעי לחץ במטופלים הסובלים ממחלות כרוניות. אחד מהם ידוע כ-Skin Failure. מצב זה מוגדר כאפיזודה חריפה שבה העור והתת-עור מתים ונעשים נרקוטיים בגלל פרפוזיה ירודה שמתרחשת במקביל לתפקוד לקוי של איברים אחרים.

במטופלים בסוף החיים המאובחנים ב-Skin Failure גם טיפול מסור אינו מונע את הפגיעה בשלמות העור.

גורמי הסיכון להיווצרות פצעים בסוף החיים

1. היעדר ניידות. מטופלים בסוף החיים הם חסרי יכולת פעילות ויכולת ניידות ולעתים אף מרותקים למיטה. גורם זה תורם לאיסכמיה של הרקמה כתוצאה מלחץ ממושך. הסיכון לפגיעה ברקמה עולה ככל שהמטופל מבוגר יותר, סובל יותר ממחלות רקע נוספות או סובל מכאב המגביר את חוסר היכולת להתנועע.

האזורים הפגיעים יותר ללחץ כתוצאה מהיעדר תנועתיות הם העקבים, הסקרום והמרפקים. כדי למנוע התפתחות של פצעי לחץ יש לפעול על פי ההנחיות המקובלות ולהבטיח ביצוע שינויי תנוחות כל 3-2 שעות.

2. גיל מתקדם, עור יבש ועדין, ירידה בייצור קולגן, ירידה בתפקוד המערכת החיסונית.

3. ירידה בפעילות המערכות בגוף מביאה לירידה בדרישה למזון ונוזלים. דבר זה גורם לדהידרציה, לחסר תזונתי ולהפרעה במטבוליזם.

החסר התזונתי יביא לירידה בחלבונים וממנה להפרעה בלחץ האונקוטי וליציאת נוזלים מכלי הדם למרווח הבין תאי, ומכאן - להופעת בצקת, לירידה בלחץ הדם ולהפרעה בזרימת הדם. איבוד נוזלים וחלבונים דרך הפרשות מהפצע יגרום להחמרה במצב התזונתי.

4. עודף לחות, הן מהפרשות הפצע והן כתוצאה מאי שליטה על הסוגרים. נושא השליטה על הסוגרים הוא בעל חשיבות רבה בעת הטיפול במטופל בשלב הפליאטיבי בגלל הסיכון לפגיעה בשלמות העור.

5. חוסר איזון כללי, כולל ירידה בהספקת דם לרקמות והיפוקסיה מקומית יגרמו לבעיה בחמצון ופגיעה בשלמות העור.

סוגי פצעים וההתייחסות לטיפול הפליאטיבי

פצעי לחץ הם הפצעים השכיחים ביותר בקרב אוכלוסיית הקשישים ובסוף החיים. ארגונים העוסקים בפצעי לחץ באירופה ובארצות הברית פרסמו הנחיות למניעה ולטיפול בפצעי לחץ.

הגדרה בינלאומית של פצעי לחץ לפי EPUAP ו-NPUAP

פצע לחץ הוא פצע מקומי בעור ו/או ברקמות שמתחתיו ומעל לבליטות העצם. הפצע נוצר כתוצאה מלחץ או משילוב של לחץ עם כוחות גזירה וחיכוך על האזור. יש כמה גורמים נוספים המעורבים בהתפתחות פצעי לחץ אשר חשיבותם טרם הובהרה.

סיווג של פצעי לחץ לפי EPUAP-NPUAP

קטגוריה 1: אדמומיות שאינה מחווירה לאחר הסרת הלחץ, הממוקם בדרך כלל מעל לעצם. בעור בעל פיגמנט כהה יהיה קשה לעתים להבחין בשלב זה. האזור עשוי להיות כואב, קשה או רך למגע, חם או קר. חשוב לזכור שאנשים בעלי עור כהה הם בעלי סיכון לפצעים ויש נטייה לא להיות עֵרים לקטגוריה זו.

מצב זה הפיך ועל כן חשוב מאוד לזהותו.

קטגוריה 2: איבוד חלקי של שכבת עור בצורת שפשוף או שלפוחית. מעורבות שכבות האפידרמיס והדרמיס. מיטת הפצע בצבע ורדרד-אדמדם ללא הפרשות או Slough.

ייתכן שהאובדן יתבטא בשלפוחית פתוחה או סגורה. השלפוחית יכולה להיות מלאה בנוזל סרוטי או דמי.

בקטגוריה זו אין להשתמש כדי להגדיר מקרים כגון קרעי עור, כוויות (Tape burn), דלקת עור, Maceration.

קטגוריה 3: אובדן מלא של שכבת עור. במצב זה אפשר להבחין בשומן תת-עורי, אך לא בעצמות, בגידים או בשרירים. בפצע עשויה להיות שכבת רקמה מתה שהתקלפה, אך היא לא תכסה את כל עובי הרקמה החסרה. עלולים להיות חריצים ותעלות בעור. עומק פצע הלחץ משתנה על פי מיקומו האנטומי. ברקמות חסרות שכבת שומן תת-עורי כמו גשר האף, האוזן, העורף והקרסול - הפצעים לא יהיו עמוקים. אולם באזורים בעלי שכבות שומן עבות יחסית יהיו הפצעים עמוקים מאוד. העצמות והגידים אינם חשופים.

קטגוריה 4: אובדן מלא של רקמה. אובדן ונזק לכל שכבות העור והרקמות העמוקות כך שהעצם, הגידים ו/או השרירים חשופים. מצב זה הוא גורם סיכון גבוה לספסיס, Osteomyelitis, ועלול להיות מצב מסכן חיים.

קטגוריות נוספות המוכרות בארצות הברית:

מצב לא מדורג: אובדן מלא של העור או של הרקמה בעובי שאינו ידוע (Unknown Unstageable Depth). במצב זה בסיס הפצע מכוסה ב-slough (צהוב, חום-צהבהב, אפור) ו/או ב-eschar (חום-צהבהב, שחור) (NPUAP Classification System 2007) עד להסרה מספקת של ה-slough ושל ה-eschar לצורך חשיפת מיטת הפצע, אי אפשר לדעת את העומק האמִיתי של הפצע ולא את דרגת הפצע.

גלד נקרוטי הנמצא על העקב משמש ככיסוי טבעי ואין צורך להסירו.

חשד לפגיעה עמוקה ברקמה (Deep Tissue Injury) בעומק שאינו ידוע. אזור בעור בעל עור שלם בצבע סגול או חום ערמוני או שלפוחית מלאה בדם בגלל נזק לרקמות הרכות העמוקות מלחץ ו/או גזירה. לפני הופעת ה-DTI תהיה באזור תחושה של כאב , נוקשות, רכות, "ביצתיות", חום או קור לעומת הרקמות הסמוכות. באנשים בעלי גון עור כהה קשה לזהות פגיעות ברקמות עמוקות Deep tissue injury)). הפצע עלול להתפתח לשלפוחית דקה על גבי קרקעית פצע כהה, ולאחר מכן להתקדם ולהתכסות בשכבה דקה של גלד. התפתחותו המהירה של הפצע עלולה לגרום להמשך חשיפת שכבות של רקמה גם אם ניתן טיפול אופטימלי. (pressure ulcer advisory/ prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure ulcer advisory panel ;2009).

Unavoidable Pressure Ulcers

מטופלים המפתחים פצעי לחץ אף על פי

  • שבוצעה הערכה קלינית של מצב המטופל ובוצע אומדן לאיתור דרגת הסיכון.
  • הוגדרה תוכנית התערבות המותאמת לצורכי המטופל ועומדת בכל הסטנדרטים הקליניים.
  • ניטור והערכה של תוכנית ההתערבות.

Kennedy Terminal Ulcer (KTU) - פצע לחץ המתפתח בסוף החיים

הראשונה שתיארה את הכיב הייתה האחות Karen lou Kennedy Evans.

לאחר שאספה נתונים ממטופלים לטווח ארוך מצאה ש-56% מהמטופלים פיתחו פצעים כשישה שבועות לפני המוות. הפצעים מתוארים בצורת אגס או פרפר בצבע אדום, צהוב או שחור-סגול. שולי הפצע לא ישרים והתפתחותם, כולל החמרה במצע הפצע, מהירה. קנדי ציינה שהכיב יכול להתפתח בצורת שפשוף או שלפוחית, כמו פצעי לחץ דרגה 2, ומתקדם במהירות לדרגות 3 ו-4.

קהו (Kehoe, 2012) מציגה המלצות בטיפול הפליאטיבי בפצעים על פי האומדן :

  • שינויים פיזיולוגיים מתרחשים כתוצאה מתהליך המוות ויכולים להשפיע על העור ועל רקמות רכות. שינויים אלו בלתי נמנעים ומתרחשים עקב קריסת מערכות הגוף. הגוף מנתב את הספקת הדם למקומות חיוניים ומפסיק את הספקת הדם לאזורים אחרים, כגון העור ורקמות הרכות. הדבר גורם להפרעה בהספקת מזון ובסילוק הפסולת באזורים אלה, ומכאן - למוות של תאים ולהיווצרות רקמה נקרוטית, זיהום, קרעי עור ופצעי לחץ.
  • מצבים אלה שכיחים ביותר בקרב חולי סרטן, מטופלים בסטרואידים או בכימותרפיה, והטיפול אינו יכול למנוע אותם. גורמי סיכון נוספים הם גיל, מחלות חריפות וכרוניות, תרופות, הפרעה במערכת החיסונית וכל מקרה אחר שבו קיימת קריסת מערכות וירידה בהספקת הדם, לא רק בסוף החיים.
  • חובה לתעד את השינויים, את גורמי סיכון ואת אמצעי ההתערבות על פי ההנחיות מקצועיות, כולל ההיבטים החוקיים ומטרות הטיפול הפליאטיבי בשיתוף המטופל ומשפחתו.
  • התערבות מבוססת על הגורם לשינויים ומטרות הטיפול הן:

מניעה של לחץ, חיכוך, גזירה, רטיבות, חסרים תזונתיים. ניוד המטופל בהתאם ליכולתו ולרצונו.

טיפול בפצעים: התערבות בפצעים הניתנים לריפוי.

שימור המצב: אם אי אפשר לרפא את הפצע עקב מצב הפצע ומצב המטופל, חשוב לשמר את המצב הקיים ולדאוג לנוחות המטופל. חשוב לתכנן את הטיפול עם המטופל ועם משפחתו ולהקפיד על תיעוד כל התהליך.

כיבים ממאירים

כאשר סרטן או גרורותיו פורצים לתוך העור והתהליך מתקדם קיימת גם פגיעה בכלי הדם והלימפה - דבר הגורם היפוקסיה, מוות של תאים, היווצרות רקמה נקרוטית, הפרשה, ריח, כאב ודימום. המצב משפיע על החולה, על איכות חייו ועל משפחתו ומחייב גישה של צוות רב מקצועי.

הטיפול הפליאטיבי בפצעים

הטיפול הפליאטיבי (התומך) בפצעים שונה במקצת מהטיפול הקורטיבי (המרפא). טיפול פליאטיבי נעשה כאשר ברור שהפצע לא יחלים ו/או כאשר מצבו הרפואי של המטופל מתדרדר לנקודת אל חזור. טיפול פליאטיבי בפצע יתמקד בשליטה על הכאב, בחבישה המתאימה, בסימני הזיהום ובשמירה על שולי הפצע.

יש לבצע אומדן כוללני שיכלול את מצב המטופל ואת מצב הפצע וכן אומדן יומי מכף רגל ועד ראש לאיתור פצעים חדשים.

האומדן יכלול את הרכיבים הבאים:

  • מחלות נלוות נוספות
  • תרופות שהמטופל נוטל
  • גורמי סיכון פנימיים וחיצוניים
  • מצב תזונתי
  • ממצאי בדיקות המעבדה
  • גורמים פסיכולוגיים - מצב נפשי
  • משאבים סביבתיים
  • מטרות המטופל ומשפחתו

Emmons & Lechman הגדירו גישה לטיפול פליאטיבי בפצעים כגישה הוליסטית הכוללת:

  • ניהול סימפטומים
  • שיפור איכות החיים
  • צוות רב מקצועי
  • השגת המטרות שהציבו המטופל ומשפחתו

יש לערוך תוכנית התערבות כוללנית בשיתוף המטופל ומשפחתו. התוכנית תכלול:

1. מניעת לחץ, חיכוך וגזירה. שימוש באביזרים תומכים כגון מזרנים וכריות הושבה, אביזרים להגנה על עקבים וכדומה. חשוב להתאים את האביזר התומך לצורכי המטופל כך שיפזר את המשקל ויפחית את הלחץ בעיקר מעל אזורים גרמיים.

2. איזון הכאב הן המניעה והן הטיפול בפצע עלולים לגרום לאי נוחות ולכאב למטופל בסוף החיים. מרבית המטופלים חווים כאב בדרגה בינונית-חמורה, בעיקר בעת הטיפול בפצע והחלפת החבישה. הכאב יכול להיות חריף (Acute) או כרוני, ולמעשה הכאב הוא לעתים הסימפטום העיקרי לפצע לחץ. הוא נגרם מלחץ של הגידול על העצבים ועל כלי הדם. בסקירה של 15 עבודות נמצא שהמטופלים דיווחו על כאב כבעיה העיקרית המשפיעה על איכות החיים. למניעת סבל יש לתת תרופות אנלגטיות סביב השעון ותוספת כ-30 דקות לפני הטיפול בפצע.

3. חבישות. ככלל עדיפה חבישה שאפשר להשאיר בפצע במשך כמה ימים לפני החלפתה. עם זאת הדבר אינו אפשרי כאשר ההפרשות מהפצע מרובות. החבישה צריכה להגן גם על שולי הפצע, ולכן הבחירה הטובה ביותר היא חבישה שאינה נדבקת ו/או חבישת סיליקון.

4. תמיכה תזונתית. מתן ארוחות ונוזלים בהתאם לרצון המטופל, שימוש בפורמולות העשרה המתאימות לטיפול בחסרים תזונתיים הקשורים לפצעים, כלומר המכילות חומצות אמיניות ספציפיות כמו ארגנין וגלוטמין.

5. הטריה של רקמה נקרוטית. חוסר בהספקת דם ממית תאים ויוצר רקמה נקרוטית, ריבוי חיידקים, הפרשה מרובה וריח רע, בעיקר עקב חיידקים אנאירוביים. יש חשיבות רבה להטריה אוטוליטית ואנזימתית של הרקמה הנקרוטית (ולא הטריה כירורגית). כמו כן מומלצים טיפולים מתקדמים להטריה, כגון רימות.

6. מניעה וטיפול בזיהום. טיפול כללי ומקומי בהתאם לצורך.

7. הפרשות. הן מהפצע והן מאי שליטה על סוגרים. עודף הפרשות מהפצע גורם למסמוס (מצרציה) ולגירוי העור. יש להשתמש בחבישות שיספגו את ההפרשות כגון חבישות ספוג ואצות ים. יש להקפיד להגן על שולי הפצע. בעת אי שליטה על הסוגרים אפשר להשתמש במטליות מיוחדות היוצרות מחסום בין העור להפרשות.

8. ריח. הריח הרע נובע מנוכחות חיידקים אנאירוביים הגורמים לזיהום בפצע. ריח הוא אחד הגורמים לאי נוחות, לסבל ולמבוכה של המטופל. סיבה זו גורמת לעתים קרובות לבידודו של המטופל ולפגיעה קשה באיכות החיים. מטרת הטיפול העיקרית במצב זה היא הפחתת העומס החיידקי והריח עצמו. לשם כך אפשר להשתמש בחבישות המכילות יוני כסף, בחבישות המכילות פחם לספיחת הריח, ובחומרים המנטרלים ריח כדוגמת פלאג'יל (Metronidazole). שטיפות תכופות יכולות להקל על הריח וההפרשות.

9. דימום. כלי הדם שבירים וכל מגע, ניקוי והחלפת חבישה עלולים לגרום לדימום. חשוב להקפיד על ניקוי עדין, שימוש במכווצי כלי דם כגון אפיניפרין, שימוש בחבישות עוצרות דימום ובחבישות אשר אינן נדבקות לפצע, וכן החלפת החבישה בתדירות נמוכה ככל האפשר.

10. תמיכה נפשית. יש לבדוק את צורכי המטופל ורצונותיו ולמצוא את השילוב המתאים עם מטרות המטפל. רצוי להיעזר בצוות רב מקצועי שיכלול רופא, אחות, פסיכולוגית, עובדת סוציאלית, ובמקרה הצורך איש דת.

11. הדרכת המטופל ובני משפחתו ביתרונות ובחסרונות של הטיפולים, תיעוד ההדרכות והטיפולים בכתב.

תיאור מקרה

רקע

ד"ו בת 76, אלמנה, אושפזה באפריל 2005 בבית הורים במחלקה לתשושי נפש, בדצמבר 2009 הועברה למחלקה סיעודית במצב דמנטי מתקדם.

מאז היא מוזנת באופן קבוע באמצעות זונדה. המשפחה סירבה להכנסת peg.

BMI=28.3.

כמו כן מרותקת למיטה, אינה שולטת בסוגרים, סובלת מפצעי לחץ משנת 2011.

אבחנות

דמנציה, דיכאון, יל"ד, פצעי לחץ, עצירות. בעברה ניתוח להוצאת רחם.

תזונה

פורמולה מועשרת בסיבים 1,400 מ"ל ליממה, אבקת חלבון 13 גרם ליממה, תוסף ויטמין C 500 מ"ג ותוסף אבץ 220 מ"ג.

בדיקות דם

מהלך טיפול בפצע

במהלך הטיפול בפצע נעשה שימוש בחבישות מתקדמות בהתאם למצב הפצע. כמו כן בוצעו שינויי תנוחה, מתן נגד כאבים ומתן תזונה מועשרת בחלבון.

במהלך השנים לא אירעה הטבה משמעותית במצב הפצע. (דרגה 4-3).

החל מינואר 2014 ניתנה תזונה עשירה בארגנין וגלוטמין, המטופלת קיבלה אבאונד במינון של 2 שקיות ביום (2 מנות). בעקבות השינוי התזונתי חל שיפור במצב הפצע ובתוך פחות מחודשיים נוצרה רקמה עוטפת חדשה. חשוב לציין כי זה שנים המשתנה היחיד בטיפול בפצע היה תוסף אבאונד.

קיימים מקרים נוספים דומים, ולא רק בסוף החיים, לכן יש לבצע אומדן והתערבות כוללנית בניסיון לשפר את מצב הפצע, אפילו בחולים בסוף החיים.



סיכום

מטרת הטיפול במטופלים בסוף החיים עם פצעים קשי ריפוי היא הקלה בסבל.

הטיפול הפליאטיבי בפצעים הוא תחום מורכב שמשפיע על רווחת המטופל ובני משפחתו. במקרים שבהם הטיפול הישיר במחלה ובפצעים אינו מועיל, הטיפול הפליאטיבי מספק למטופל ולבני משפחתו אפשרות למקסם את איכות חייו ולשנות את סדר העדיפות מטיפול אגרסיבי מרפא לטיפול תומך. חשוב שכל הצוות המטפל ישפר את הידע בנושא ויעניק טיפול איכותי תוך שיפור איכות החיים של המטופל ומשפחתו.

 


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©