שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > אונקולוגיה - גליון מס' 10 > נוירופתיה היקפית על רקע טיפולים אנטי-נאופלסטיים
פברואר February 2016 | גיליון מס' 10 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון

נוירופתיה היקפית על רקע טיפולים אנטי-נאופלסטיים


ד"ר פליקס בוקשטיין

מנהל השירות הנוירו-אונקולוגי, מרכז רפואי תל אביב על שם סוראסקי

מחלת הסרטן היא אחת המחלות הקשות והנפוצות של בני האדם. הסיכוי לחלות בסרטן במהלך החיים אצל הגברים הוא כ-50% ואצל נשים כ-30%, ושיעור הממוצע של ההישרדות מסרטן ב-5 שנים עומד כיום על כ-60%. עם זאת, התקדמות הרפואה ב-30 שנים האחרונות הביאה לשיפור ניכר ביכולת האבחון המוקדם של הסרטן, ובמקרים רבים גם לטיפול מוצלח. כ-50% מחולי סרטן היום מתרפאים ממחלתם, וכימותרפיה תורמת לריפוי בחלק ניכר של המקרים. התרופות הביולוגיות ה"חכמות" המכוונות לפגוע במסלולים ספציפיים במטבוליזם של תא הסרטן הוכנסו בעשור האחרון לטיפול במחלות אונקולוגיות רבות ותרמו להארכת תוחלת החיים של חולים רבים, שיפרו את איכות החיים, ובמחלות אחדות אף שינו לחלוטין את התחזית ואת תוצאות הטיפול. להצלחה זו יש לצערי מחיר. אין הכוונה למחיר הכספי של הטיפולים הכימיים אשר עלה בצורה ניכרת בעשור האחרון ומהווה כיום בעיה קשה לרפואה הציבורית. הכוונה לתופעות הלוואי שעלולים לפתח חולי סרטן במהלך הטיפול התרופתי. תופעות הלוואי יכולות לפגוע במערכות שונות של הגוף, כולל מערכת העצבים, הן מרכזית והן היקפית. אחת מתופעות הלוואי הנוירולוגיות הקשות ולעתים הבלתי הפיכות של הטיפולים הכימיים והביולוגיים היא נוירופתיה היקפית.

גורמי סיכון להתפתחות של נוירופתיה היקפית

לחלק מהתרופות הכימיות והתרופות הביולוגיות החדשות פוטנציאל נוירוטוקסי משמעותי, ולעתים נוירופתיה היקפית מהווה גורם המגביל את המשך הטיפול (Dose-limiting toxicity). הגורם העיקרי להתפתחות סיבוך זה הוא המינון המצטבר של התרופה. ככל שהמינון גבוה יותר, הסיכון של פגיעה עצבית וחומרתה גבוהים יותר. גם צורת המתן של התרופה, תדירות הטיפולים ומינון התרופה בכל מתן עשויים להשפיע על סיכון הפגיעה העצבית. במשטרי טיפול המשלבים שתי תרופות נוירוטוקסיות (למשל, פקליטקסל עם ציספלטין), הפוטנציאל הנוירוטוקסי של הטיפול במקרים הללו הוא גבוה יותר. יש לקחת בחשבות שקיימות גם תרופות לא אונקולוגיות בעלות השפעה נוירוטוקסית (למשל, סטטינים, אמיודרון, חלק מהתרופות האנטיביוטיות) ושילובן עם תרופות כימיות עלול להחמיר את התופעה. גורם סיכון נוסף חשוב הוא קיום מחלות נוירולוגיות הכוללות פגיעה עצבית היקפית אשר אינן קשורות לסרטן. הסיבה הכי נפוצה לנוירופתיה היקפית באדם מבוגר היא סוכרת, וקיום של נוירופתיה סוכרתית מעלה בצורה משמעותית את הפוטנציאל הנוירוטוקסי והסיכון בטיפולים הכימיים. גם לחולים עם נוירופתיות תורשתיות (למשל, מחלת שרקו-מרי) קיים סיכון מוגבר של פגיעה עצבית קשה על רקע טיפולים אונקולוגיים. גורמים אלו צריכים להילקח בחשבון על ידי האונקולוג בבחירת המשטר הטיפולי ותיאום המינון של התרופות.

מבנה העצב וסוגי הפגיעה העצבית

לפני שנדון בפגיעות עצביות של תרופות כימיות שונות נעבור בקצרה על האנטומיה של העצב ההיקפי. בתוך כל עצב יש מיליוני סיבים. קיימת הפרדה תפקודית מוחלטת בין הסיבים המוטוריים המעבירים פקודות ממערכת העצבים המרכזית לשרירים לבין הסיבים הסנסוריים המעבירים מידע על סוגי תחושה שונים לחוט השדרה ובסופו של דבר למוח. הסיבים התחושתיים הם פגיעים יותר, ולכן רוב הנוירופתיות הקשורות לכימותרפיה הן סנסוריות, והפגיעות המוטוריות הן נדירות יותר ומתפתחות לרוב במינונים מצטברים גבוהים יותר של תרופה.1 קיימים סוגי סיבים תחושתיים שונים שאחראים להעברת תחושות שונות (תרשים 1). הסיבים העבים עטופי מיאלין (סיבי Aα ו-Aδ) מעבירים תחושת מגע ותחושה עמוקה ואילו הסיבים הדקים חסרי מיאלין (סיבי C) אחראים על העברת תחושות כאב וטמפרטורה. תרופות שונות עלולות לפגוע בסוגים שונים של סיבי העצב והדבר מסביר את השוני בתמונה הקלינית של נוירופתיה היקפית בהשוואה לתרופות כימיות שונות.

נוירופתיה היקפית הקשורה לטיפול בנגזרות פלטינה

מאז גילוי הציספלטין בשנת 1965, תפסו התרופה ונגזרותיה שפותחו בעשורים הבאים מקום חשוב ביותר בתוך הפרמקופיאה של האונקולוגיה המודרנית. ציספלטין וקרבופלטין מהוות גם היום מרכיב חשוב בטיפול הכימי של מחלות אונקולוגיות נפוצות, כמו סרטן ריאות, סרטן שחלות, סרטן ראש-צוואר, סרטן שלפוחית השתן, סרטן האשכים ועוד. אוקסליפלטין אשר נכנסה לשימוש הקליני בתחילת העשור הראשון של המאה הוסיפה לרשימה זו אינדיקציה חשובה - סרטן מערכת העיכול. כל שלוש התרופות מכילות פלטינה (מתכת כבדה) ולכן עלולות, כמו נגזרות אחרות של מתכות כבדות, לפגוע במערכת העצבים ההיקפית. אף שהתרופות בעלות מאפיינים דומים במבנה המולקולרי ובמנגנון הפעולה, פרופיל תופעות הלוואי שלהן שונה (טבלה 1). לציספלטין פוטנציאל גבוה לפגיעה נוירוטוקסית, קרבופלטין אינה גורמת כלל לפגיעה עצבית, ולאוקסליפלטין ישנה השפעה נוירוטוקסית משמעותית אך קטנה יותר מציספלטין. מנגנון הפגיעה הנוירוטוקסית של נגזרות פלטינה אינו ברור אך קשור ככל הנראה בפגיעה ב-DNA ובחלבונים בגנגליונים הדורסאליים (Dorsal root ganglia). נגזרות פלטינה גורמות לפגיעה בסיבי עצב תחושתיים עבים ובינוניים, וזה קובע במידה רבה את התמונה הקלינית האופיינית. לרוב, הפגיעה העצבית באה לידי ביטוי בתלונות על תחושות לא נעימות ("נימול", "עקצוצים") בכפות הרגליים ובהמשך בכפות הידיים, בשלבים הבאים מופיעה ירידה בתחושת מגע וסוגי תחושה אחרים באצבעות כפות הידיים והרגליים - דבר אשר עשוי לגרום להפרעה תפקודית (חוסר יכולת לכתוב, לכפתר, לשרוך שרוכים ולבצע פעולה עדינות אחרות בכפות הידיים, אי יציבות וקשיים בהליכה). לרוב, הפגיעה העצבית מנגזרות פלטינה אינה גורמת לכאבים אולם ההפרעה התחושתית בגפיים לעתים מלווה בתחושת דיזאסתזיה משמעותית המפריעה לחולים ופוגעת באיכות חייהם. אם הטיפול לא נפסק בזמן, הפגיעה העצבית בדרך כלל הולכת ומחמירה ועלולה להביא להפרעה תחושתית קשה מאוד, עם פגיעה ברוב סוגי התחושה בכפות הידיים והרגליים שמלווה באטקסיה סנסורית הגורמת לנכות נוירולוגית קשה. הבדיקה הנוירולוגית מגלה ברוב המקרים ירידה או היעלמות של ההחזרים הגידיים והפרעה בסוגי תחושה שונים בצורת "כפפות וגרביים". אחת ההופעות האופייניות של נוירופתיה מנגזרות פלטינה היא סימן ע"ש לרמיט (Lhermitt's sign), המתבטא בהופעת תחושת "זרם חשמלי" בפלג גוף תחתון בזמן כיפוף מהיר של הראש. התופעה דווחה לראשונה על ידי לרמיט לפני יותר מ-100 שנה אצל חולי טרשת נפוצה עם מעורבות של חוט השדרה הצווארי, אך ב-30 שנים האחרונות תוארה במגוון גדול של פגיעות ספינאליות צוואריות אחרות. ככל הנראה, הופעתה במקרים של נוירופתיה הקשורה לתכשירי פלטינה נובעת מפגיעה פרוקסימאלית בשורשים הצוואריים. היא מופיעה לרוב בשלבים החריפים של נוירופתיה ונעלמת בהמשך. הופעתה כשלעצמה אינה מצביעה על חומרת הפגיעה העצבית ואינה מהווה סימן פרוגנוסטי רע. מאפיין נוסף חשוב של נוירופתיה על רקע תכשירי פלטינה הוא החמרת הפגיעה העצבית לאחר סיום הטיפול הכימי (Off-treatment deterioration). החמרה בתפקוד העצבי עשויה במקרים מסוימים להימשך שבועות ואף חודשים לאחר סיום הטיפול. דבר זה מטיל אחריות על הרופא העוקב אחר החולה בכל הקשור לזמן הפסקת הטיפול או הורדת מינוני הציספלטין או האוקסליפלטין. לצערי, לא קיימים קריטריונים ברורים לקביעת צורך בהפסקת הטיפול. בכל מקרה, יש להתייחס ברצינות רבה לתלונות החולה ואף לשאול אותו שאלות מכוונות להערכת חומרת הפגיעה התפקודית בגפיים. במקרה של החמרה מהירה בחומרת הנוירופתיה או הופעת הפרעה תפקודית ברורה יש להפסיק טיפול או להוריד את מינון התרופה, על פי שיקולו הקליני של האונקולוג המטפל. ברוב המכריע של המקרים נוירופתיה על רקע ציסלפטין גורמת לפגיעה עצבית בלתי הפיכה. התחזית במקרים של נוירופתיה על רקע אוקסליפלטין טובה יותר, בחלק מהמקרים נצפה שיפור בסימפטומים עם הזמן אך גם במקרים הללו לעתים נשארת פגיעה עצבית מסוימת.

במהלך הטיפול באוקסליפלטין, בצד נוירופתיה כרונית דומה לזו הנגרמת מציספלטין, נצפה כמעט בכל המקרים גם סוג נוסף של הפרעה עצבית, סוג של נוירופתיה חריפה חולפת אשר מתפתחת לאחר כל מתן טיפול אוקסליפלטין.3 התופעה מתבטאת בפראסתזיות בגפיים וסביב הפה אשר מחמירות בעקבות חשיפה לקור (למשל, שתייה של משקאות קרים), לעתים מלוות בקשיי נשימה כתוצאה מהתכווצות שרירי הלוע והגרון (Laryngo-pharyngeal spasm). כאמור, מדובר בתופעה חולפת הקשורה ככל הנראה לפגיעה זמנית בתעלות סידן בשל התרופה. התופעה אינה תלויה במינון המצטבר של אוקסליפלטין ואינה מהווה גורם פרוגנוסטי לגבי הסיכון של התפתחות נוירופתיה כרונית.

מעכבי Antimicrotumule agents) microtubules)

קבוצה גדולה של תרופות כימיות פוגעות בתא הסרטן על ידי השפעתן על Microtubules. כל תא בגוף מכיל רשת של microtubules אשר להם תפקודים חשובים ומיוחדים לחיי התא. Microtubules מהווים מרכיב עיקרי של הכישור המיטוטי האחראי על ההפרדה וההרחקה של שתי שרשרות חומצת הגרעין הנוצרות במהלך המיטוזה. ל-Microtubules הנמצאים בציטופלזמה ישנן פונקציות חשובות אחרות, לרבות הטרנספורט התוך-תאי (כולל העברת החומרים לאורך האקסונים והדנדריטים), כמוטקסיס ו-Cell adhesion. פגיעה בכישור המיטוטי מסבירה את מנגנון הפעולה האנטי-נאופלסטית של התרופות הללו: הן מפריעות בהתחלקות תאי הסרטן ואינן פוגעות בפעילות הגרעין של תאים שאינם מתחלקים (רוב תאי הגוף). פגיעה ב-Microtubules הנמצאים בשלוחות של תאי העצב (אקסונים ודנדריטים) אחראית על השפעתן הנוירוטוקסית.

אלקלואידים של Vinka

מדובר בתרופות ממקור טבעי המיוצרות מצמח הנקרא Cathatanthus roseus. התרופה הוותיקה ביותר בקבוצה זו היא Vincristine. למרות גילה המכובד, ל-Vincristine יש עדיין מקום חשוב בטיפול במחלות אונקולוגיות רבות הן במבוגרים (סוגים שונים של לאוקמיה ולימפומה, מיאלומה נפוצה, סרטן השד, סרטן הריאות מסוג תאים קטנים ועוד), הן בילדים (סרקומה ע"ש יואינג, נוירובלסטומה, גידול ע"ש וולמס, גידולי מוח ועוד).Vinblastine דומה מאוד בפרופיל הפעילות ל-vincristine, ונמצאת בשימוש לטיפול בלימפומות, סרטן השד, סרטן שלפוחית השתן ו-germ-celltumors. התרופה הצעירה ביותר מקבוצה זו, Vinorelbine, נכנסה לשימוש קליני במהלך העשור האחרון, בעיקר לטיפול בסרטן ריאות מסוג תאים לא קטנים, סרטן השד ולימפומה ע"ש הודג'קין. לכל שלוש התרופות יש פוטנציאל נוירוטוקסי אך הוא שונה בפרטי הקבוצה השונים (טבלה 2). אלקלואידים של Vinka עלולים לפגוע לא רק בסיבים התחושתיים אלא גם בסיבים המוטוריים שבתוך העצבים ההיקפיים. כתוצאה מכך עשויה להתפתח נוירופתיה שהיא גם סנסורית וגם ומוטורית. התמונה הקלינית מתאפיינת בהופעת הפרעות תחושה דיסטאליות בגפיים התחתונות והעליונות, לעתים בצורה לא סימטרית. הפגיעה העצבית היא תלוית מינון מצטבר של התרופה. עם עלייה במינון עשויים להופיע גם סימנים של פגיעה מוטורית כגון חולשה בכפות הרגליים, לעתים בצורה של צניחת כף הרגל (foot drop) וחולשה של כפות הידיים. בניגוד למקרים של נוירופתיה מטקסנים ומנגזרות פלטינה הפגיעה העצבית מאלקלואידים של Vinka רק לעתים נדירות מלווה בכאבים נוירופתיים. תוארו מקרים של פגיעה בעצבי הגולגולת, לרבות שיתוק היקפי של עצב הפנים. לרוב, הפגיעה העצבית מאלקלואידים של Vinka אינה הפיכה אולם במקרים מסוימים נצפית הטבה בסימפטומים עם הזמן. נוסף לפגיעה בסיבים המוטוריים והתחושתיים, תרופות אלו עלולות לגרום לנזק לסיבים האוטונומיים. תופעות אלו, בצורתן הקשה, דווחו בעיקר בקרב מטופלים שקיבלו וינקריסטין וכללו פגיעה בתנועות המעיים (paralytic ileus), אורתוסטטיזם והפרעות קצב לב.

טקסנים (Taxanes)

גם קבוצה זו של תרופות כימיות פועלת על ידי פגיעה בתפקוד ה-microtubules. התרופות מיוצרות מצמח המכונה Taxus brevifolia, מקצתן עשויות רכיבים הטבעיים של הצמח ואחרות הן נגזרות סמי-סינתטיות. טקסנים מתקשרים ל-microtubules (אתר הקשירה שונה מזה של האלקלואידים של Vinka), "מייצבים" אותם נגד התהליך של דפולימריזציה ומעכבים את תפקודם, לבסוף הדבר גורם לעצירה של חלוקת התא בשלב של מטפאזה ולאפופטוזיס. הנציג הראשון של הקבוצה פקליטקסל (Placlitaxel), הופק מהצמח בשנות השישים של המאה הקודמת ונמצא פעיל במודלים שונים של סרטן בבעלי חיים ובהמשך בסוגי סרטן שונים בבני אדם ואושר על ידי ה-FDA בארצות הברית בתחילת שנות התשעים. תחילה לטיפול בסרטן השחלות ובהמשך לסרטן השד ולמחלות אחרות. כיום זוהי התרופה החשובה ביותר בטיפול בסרטן השד (הן בטיפול מונע הן בטיפול במחלה גרורתית), סרטן השחלות, סרטן ריאות מסוג תאים לא קטנים, סרקומה על שם קפושי ומחלות אונקולוגיות אחרות. הנגזרת הסמי-סינתטית של פקליטקסל המכונה דוסטקסל (Docetaxel) קיבלה את אישור ה-FDA שנים מספר מאוחר יותר. ספקטרום הפעילות של שתי התרופות דומה, אך לדוסטקסל יש אינדיקציות חשובות נוספות אשר כוללות סוגי סרטן סולידיים שונים לרבות סרטן הקיבה והוושט, סרטן הערמונית וסרטן של ראש וצוואר. פקליטקסל ודוסטקסל הן תרופות נוירוטוקסיות העלולות לגרום לנוירופתיה היקפית תלוית מינון מצטבר של התרופה. טקסנים פוגעים בעיקר בסיבים התחושתיים הקטנים והבינוניים, ולכן הביטוי הנפוץ ביותר של פגיעה עצבית מטקסנים הוא נוירופתיה תחושתית בלבד, ללא מרכיב של פגיעה מוטורית. התמונה הקלינית מתאפיינת בהופעת תחושות לא נעימות (דיזאסתזיות) בכפות הרגליים והידיים, ובהמשך, עם העלייה במינון המצטבר של התרופה, פגיעה בסוגי תחושה שונים בגפיים (תחושת מגע, כאב, טמפרטורה ובמקרים קשים גם בתחושה העמוקה). ברוב המקרים נוירופתיה על רקע שימוש בטקסנים מלווה בכאבים, לעתים קשים למדי. אף שהטיפל בטקסנים בדרך כלל אינו גורם לפגיעות מוטוריות בגפיים, נוירופתיה על רקע טקסנים עלולה לפגוע קשות במצבו התפקודי של המטופל, בייחוד כאשר מופיעה פגיעה בתחושה עמוקה הגורמת לאטקסיה סנסורית. בהתחשב בעובדה שהפגיעה העצבית מטקסנים היא לרוב בלתי הפיכה, כל מטופל צריך להיות ער להופעת הסימפטומים, בעיקר להתפתחות קשיים תפקודיים בכפות הידיים (קושי בכתיבה, כפתור, שימוש בכלי האוכל והפרעה בפעולות עדינות נוספות) והפרעות בהליכה ושיווי המשקל הקשורות לפגיעה תחושתית בכפות הרגליים. התפתחות נוירופתיה היא, כאמור, תלוית מינון מצטבר של התרופה, עם זאת, הרגישות האינדיבידואלית של המטופלים השונים יכולה להיות שונה מאוד. לעתים כבר אחרי 2-1 טיפולים ראשונים מתחיל המטופל להתלונן על דיזאסתזיות בכפות הידיים והרגליים, במקרים אחרים תקופות ארוכות אין כלל תלונות נוירולוגיות (במקרים אחדים גם אחרי שנה שלמה של הטיפול בטקסנים אין למטופלים תלונות עצביות). על הרופא המטפל לעקוב אחר ההופעה של תלונות עצביות אצל המטופל ולקבל החלטות טיפוליות (הפסקת טיפול, הורדה של המינון או מעבר לתרופה פחות נוירוטוקסית) לפני התפתחות של פגיעה תפקודית בלתי הפיכה. הפוטנציאל הנוירוטוקסי של דוסטקסל נמוך מזה של פקליטקסל - נוירופתיה משמעותית מתפתחת רק בכ-10% מהמטופלים בדוסטקסל. בהתחשב בכך, לעתים החולים שפיתחו סימנים משמעותיים של נורופתיה תחת שימוש בפקליטקסל אך עדיין זקוקים להמשך טיפול בטקסנים מתחילים טיפול בדוסטקסל. כמובן, המעבר אינו שולל אפשרות של המשך הידרדרות תפקודית ודורש מעקב קליני צמוד. יש משטרי טיפול כימי המשלבים טקסנים (פקליטקסל או דוסטקסל) עם נגזרות פלטינה. מובן, שהפוטנציאל הנוירוטוקסי של שילובים אלו הוא גדול בצורה משמעותית מזה של כל תרופה בנפרד.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש קליני כמה תכשירים כימותרפיים חדשים, בהם נגזרות טקסנים וגם מעכבי microtubules שאינם שייכים לקבוצת הטקסנים (טבלה 3). אמנם הפוטנציאל הנוירוטוקסי של התרופות החדשות נמוך יותר, גם תרופות אלו עלולות לגרום, בחלק מהמקרים, לנוירופתיה תחושתית משמעותית.6



תרופות ביולוגיות

אחת התרופות הביולוגיות הוותיקות, Thalodomide, נכנסה לשימוש בטיפול במיאלומה נפוצה בתחילת שנות האלפיים. מנגנון הפעולה של תלידומיד אינו ברור אך קשור ככל הנראה לתכונות האימונו-מודולטוריות שלה. אחת מתופעות הלוואי הנפוצות של תלידומיד, אשר לעתים גם מגבילה את הטיפול, היא נוירופתיה היקפית. הפגיעה העצבית מתפתחת במהלך הטיפול כשיש עלייה במנה המצטברת. ברוב המקרים התמונה הקלינית היא של נוירופתיה סימטרית תחושתית, עם תלונות של פראסתזיות, ירידה בתחושה ולעתים כאבים נוירופתיים בכפות הרגלים והידיים. במקרים קשים יכולה להתפתח גם פגיעה מוטורית, עם חולשה בכפות הרגליים ולעתים רחוקות בכפות הידיים. עד 70% מחולי מיאלומה נפוצה יפתחו נוירופתיה היקפית במהלך הטיפול בתלידומיד אם יימשך יותר משנה. מנגנון הפגיעה העצבית מתלידומיד אינו ברור. ברוב המקרים הפגיעה היא אקסונאלית ובלתי הפיכה, דבר אשר מחייב אבחון מוקדם של סיבוך זה ושינוי הטיפול בהתאם (ירידה במינן התרופה או הפסקתה). בשנים האחרונות נכנסה לשימוש נגזרת חדשה הנקראת Lenolidomide והפכה להיות חלק מהטיפול המקובל במיאלומה נפוצה ובתסמונת מיאלודיספלסטית. גם תרופה זו עלולה לגרום לנוירופתיה היקפית עם מאפיינים קליניים דומים מאוד לפגיעה עצבית על רקע טיפול בתלידומיד אך הסבירות של סיבוך זה נמוכה יותר.

תרופה ביולוגית אחרת החשובה מאוד לטיפול במיאלומה נפוצה, אשר נכנסה לשימוש קליני בעשור האחרון, היא Bortezomid. בורטזומיב הואproteasome inhibitor, כלומר מנגנון הפעולה שלה אינו דומה כלל לזה של תלידומיד אך גם הוא עלול לגרום להתפתחות של נוירופתיה היקפית. הסימנים הקליניים של נוירופתיה מופיעים לרוב כבר אחרי מחזורי הטיפול הראשונים, מחמירים עם העלייה במנה המצטברת ובדרך כלל מגיעים לשיא במחזור החמישי של הטיפול. בניגוד לנוירופתיה מתלידומיד, הפגיעה העצבית הקשורה לבורטזומיב יכולה להיות הפיכה, עם שיפור בסימפטומים בכ-50% מהמטופלים לאחר הפסקת הטיפול. הנזק העצבי קשור ככל הנראה לפגיעה ישירה בנוירונים התחושתיים ב-Dorsal rootganglion, קיימות גם עדויות להפרעה בתהליך הפולימריזציה של ה-Microtubules.

הערכת מטופל עם נוירופתיה היקפית הקשורה לטיפול כימי או ביולוגי

ההערכה העיקרית היא קלינית ומבוססת על השיחה עם המטופל ובדיקתו הנוירולוגית. עוד לפני תחילת הטיפול בתרופה בעלת פוטנציאל נוירוטוקסי יש לספר לחולה על האפשרות של התפתחות פגיעה עצבית, להסביר מהם הסימפטומים של הפגיעה ולהבהיר את הצורך לדווח לרופא המטפל על הופעתם. במהלך הטיפול יש לשים לב לתלונות המטופל ובייחוד לתופעות אשר פוגעות במצב התפקודי. בבדיקה הנוירולוגית אפשר לאבחן הפרעה תחושתית בגפיים, לאתר את סוג התחושה שנפגעה ואת חומרתה ולקבוע אם יש סימנים של פגיעות נוספות (פגיעה מוטורית, פגיעה אוטונומית, פגיעה בעצבי הגולגולת). ברוב המקרים אין צורך לשלוח את החולה לבדיקות אלקטרופיזיולוגיות (EMG) אשר לרוב אינן תורמות הרבה לקביעת חומרת הפגיעה העצבית ואינן משפיעות על הטיפול. לבדיקה זו יש חשיבות רבה אם האבחנה הנוירולוגית אינה ברורה ואם קיימת אבחנה מבדלת של הפרעות נוירולוגיות אחרות. מקובל לשלוח מטופלים עם נוירופתיה היקפית לבדיקות מעבדה, לרבות בדיקות של תפקודי בלוטת התריס ורמות ויטמינים 12B ו-1B. מטרת בדיקות המעבדה היא לשלול סיבות נוספות לפגיעה עצבית.

חומרת הנוירופתיה נקבעת בהתאם לקריטריונים המקובלים של National Institute of Health (Common terminology criteria for adverseeffects; CTCAE). ב-CTCAE מבחינים בין 4 דרגות של נוירופתיה היקפית: דרגה ראשונה מתייחסת לפגיעה עצבית שהיא אסימפטומטית ובאה לידי ביטוי רק בהופעת סימנים שאותם אפשר לגלות בבדיקה נוירולוגית (כמו העדר החזרים גידיים), דרגה שנייה נקבעת אם יש סימנים קליניים קלים הגורמים לפגיעה תפקודית זעירה. במקרים של דרגה שלישית יש פגיעה עצבית קשה והפרעה ברורה ומשמעותית בתפקוד היומיומי של המטופל. דרגה רביעית היא נדירה מאוד בנוירופתיה היקפית, ומתייחסת למקרים שבהם קיים סיכון לחיי המטופל ונדרש אשפוז מידי.

ההמלצות הטיפוליות אינן תמיד אחידות במקרים של נוירופתיה הקשורה לתרופות אנטינאופלסטיות שונות, לרוב מקובל להמשיך בטיפול אם מדובר בנוירופתיה דרגה ראשונה, להפחית את מינון התרופה אם החולה סובל מנוירופתיה דרגה שנייה ולהפסיק את הטיפול אם חומרת הנוירופתיה מגיעה לדרגה 3.

טיפול בנוירופתיה היקפית

למרבה הצער אין טיפול יעיל בפגיעה עצבית הקשורה לתרופות. ניסיונות רבים למצוא תרופה העשויה להגן על העצבים במהלך הטיפול הכימי ולמנוע התפתחות נוירופתיה או תרופה שיכולה "לתקן" את נזק העצבי שכבר נגרם נכשלו. הטיפול הוא סימפטומטי בלבד ומכוון להרגעת התופעות הלא נעימות הקשורות לנוירופתיה, בראש ובראשונה שיכוך של כאב נוירופתי. יש לא מעט תרופות שאפשר לתת לחולים הסובלים מכאבים נוירופתיים. בספרות הרפואית יש הנחיות ברורות לשימוש בתרופות הללו, אך בשל קוצר היריעה בסקירה לא נדון בסוגיה המורכבת של טיפול בכאב נוירופתי. לרוב, הטיפול ניתן על ידי נוירולוג או מומחה לכאב במסגרת מרפאות כאב. הטיפול אינו מחזיר למטופל את התחושה העצבית שנפגעה אלא רק עוזר לו להתמודד עם הכאבים. אין כל סיבה להמליץ על מתן טיפול סימפטומטי אם החולה אינו סובל מכאב. גם אם יש תלונות על כאב, ההחלטה על מתן טיפול תרופתי צריכה להתקבל יחד עם המטופל, לאחר הערכת חומרת הכאב ושקילת תועלת הטיפול מול תופעות הלוואי האפשריות.

References

1. DeAngelis LM, Posner JB. Neurologic complications of cancer. 2nd edition. Oxford press, 2009

2. Avan A, Postma TJ et al. Platinum-Induced Neurotoxicity and Preventive Strategies: Past, Present, and Future. Oncologist 20 (4):411-432, 2015

3. Argyriou AA, Cavaletti G et al. Clinical pattern and associations of oxaliplatin acute neurotoxicity: a prospective study in 170 patients with colorectal cancer. Cancer.119(2):438-44, 2013.

4. Swain SM, Arezzo JC et al. Neuropathy associated with microtubule inhibitors: diagnosis, incidence, and management. Clin Adv Hematol Oncol. 6(6):455-67, 2008.

5. Kudlowitz D, Muggia F. Clinical features of taxane neuropathy. Anticancer Drugs. 25(5):495-50, 2014

6. Yared JA, Tkaczuk KH. Update on taxane development: new analogs and new formulations. Drug Des Devel Ther. 6:371-84, 2012

7. Mohty B, El-Cheikh J et al. Peripheral neuropathy and new treatments for multiple myeloma: background and practical recommendations. Haematologica. 95:311-319, 2010

 


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©