Eye Update - השימוש ב-esalartnI (Femtosecond Laser) בהשתלות קרנית

השתלת קרנית חודרת שבה מוחלפת קרנית לא תקינה בקרנית תורם, לא השתנתה בצורה משמעותית ב-30 השנים האחרונות. הניתוח בוצע עד לאחרונה באמצעות סכינים עגולות בקטרים שונים (טרפיינים) שחתכו בצורה סיבובית את קרנית החולה באופן אנכי מהצד האפיתליאלי ואת קרנית התורם בלחיצה מהצד האנדותליאלי. עקב השוני בחיתוך נדרש חיתוך רחב יותר של התורם לגשר על פערים בגודל. מכיוון שהריפוי בקרנית הוא איטי והצלקת הנוצרת חלשה, ההצמדה של המשטחים של קרניות החולה והתורם, שנחתכו אנכית, דרשה תפירה הדוקה והשארת התפרים למשך כשנה. תוצאות הראייה שהושגו היו בדרך כלל טובות, אך נדרש זמן החלמה ממושך של חודשים רבים, וברוב המקרים נותר אסטיגמטיזם שחייב הרכבת משקפיים עם צילינדר גבוה ולעתים קרובות עדשות מגע להשגת ראייה טובה. בחלק מהמקרים היה צורך בביצוע ניתוח נוסף להקטנת האסטיגמטיזם.
כדי להגביר את ההתאמה בחיתוך פותח מתקן (לשכה קדמית מלאכותית) המקבע את קרנית התורם על ידי טבעת היקפית ולחץ נוזל פנימי. מתקן זה מאפשר חיתוך של קרנית התורם מהצד האפיתליאלי, באותו אופן שבו נחתכה קרנית החולה. ההתאמה השתפרה, אך התוצאות של ההחלמה והאסטיגמטיזם לא השתפרו בצורה ניכרת, ובמרבית ההשתלות המשיך חיתוך קרנית התורם להתבצע מהצד הפנימי.
בחיפוש אחרי שיטות לזרז את זמן ההחלמה ולשפר את ההתאמה בין קרנית התורם למקבל פותחו שיטות של חיתוך קרניות עם יצירת מדרגה סטרומלית, שבהן הקרנית המושתלת מקבלת צורת פטרייה (תמונה 1) שבה קוטר החלק החיצוני רחב מהפנימי, או בצורת כובע רחב שוליים (תמונה 2), שבה הקוטר האנדותליאלי רחב מהקוטר האפיתליאלי. בכל מקרה קרנית המקבל נחתכת בהתאמה. ד"ר מסימו בוסין מפורלי, איטליה (1), היה חלוץ בניתוחים מסוג זה משנת 2003. החיתוך נעשה באמצעים מכניים בשילוב טרפיין עגול וסכין קרסנט. בשיטה זו החיתוך דורש מיומנות רבה וההתאמה אינה מלאה בין השתל למקבל. עקב כך, מרבית ההשתלות המשיכו להתבצע בשיטה הרגילה.
כדי לשכלל את השיטה הוכנס מכשיר הפמטוסקונד לייזר-אינטרלייז לשימוש בהשתלות קרנית חודרות. מכשיר לייזר מסוג פמטוסקונד פועל באורך גל אינפרה-אדום, ומסוגל לחתוך בעומק הקרנית בצורה מדויקת מאוד. המכשיר נמצא בשימוש בניתוחי רפרקציה, ומשמש ליצירת מתלה הקרנית ויצירת תעלות בקרנית להכנסת טבעות לתוך הקרנית. ד"ר פרנסיס פרייס מאינדיאנפוליס היה הראשון שביצע השתלת קרנית חודרת במכשיר האינטרלייז בנובמבר 2005. כעת מספר מנתחים מבצעים השתלות קרנית באמצעות האינטרלייז, וגם בארץ הותקנה התוכנה המאפשרת ביצוע השתלות קרנית בשיטה זו. הלייזר יכול לחתוך את הקרנית בעומק, בקוטר ובצורה הנדרשים גם בקרנית המנותח וגם בקרנית התורם המקובעת במתקן לשכה קדמית מלאכותית. כיוון שהחיתוך מדויק מאוד, נוצרת התאמה כמעט מוחלטת בין כפתור הקרנית של התורם להיקף של קרנית המנותח. עקב כך, הריפוי מהיר יותר והאסטיגמטיזם מועט יותר. ניתן להוציא את התפרים תוך חודשים ספורים, והצלקת הנוצרת חזקה בהרבה מאשר בהשתלת קרנית רגילה עקב שטח מגע גדול יותר בין השתל לקרנית ההיקפית. בצורת הפטרייה, קוטר השתל החיצוני גדול יותר מאשר הפנימי. השיטה מתאימה להשתלת קרנית בקרטוקונוס ובצלקת. הקוטר החיצוני הגדול מאפשר להרחיק את השפעת התפרים מהמרכז, דבר המאפשר תוצאה אופטית טובה יותר. קוטר השתל הפנימי הקטן מתבטא בהשארת אנדותל רב יותר של המנותח עצמו שהוא תקין. הצורה ההפוכה של הכובע רחב השוליים (2) מתאימה להשתלת קרנית במקרים של בצקת קרנית עקב אי ספיקת תאי האנדותל. הקוטר הפנימי הגדול מאפשר העברת תאי אנדותל רבים יותר ושיפור תפקודה של הקרנית. ניתן לתכנת את החיתוך באמצעות האינטרלייז בכל זווית ובכל צורה נדרשים. ד"ר רוג'ר שטיינרט מאירווין, קליפורניה, פיתח שיטת חיתוך הנקראת זיגזג (תמונה 3), שבה שפת השתל וקרנית המנותח חתוכות בצורת האות Z והחיבור ביניהן מגדיל את החפיפה והריפוי, ומאפשר התאמה טובה. בסדרות הבודדות שפורסמו עד עתה (3,2), מדווח על החלמה מהירה מאשר בהשתלת קרנית המבוצעת באמצעות חיתוך בטרפיין מכני, ותוצאות חדות הראייה טובות יותר. במקומות שבהם אין חדר ניתוח צמוד למכון הלייזר שבו נמצא האינטרלייז, ניתן לבצע את החיתוך המקדים של קרנית המנותח בצורה הנדרשת במכון הלייזר, תוך שהקרנית עדיין צמודה בשארית רקמה דקה, ללא פתיחת העין. המנותח עובר אחר כך לבית החולים שבו מתבצע ניתוח ההשתלה. בניתוח מופרדת הקרנית על ידי ספטולה, ומתבצעת ההשתלה והתפירה של השתל. ייתכן שבעתיד יתבצע חיתוך קרנית התורם באמצעות הפמטוסקונד לייזר בבנק הקרניות בהתאם לנתוני החיתוך של המנותח. העלות הגבוהה של מכשיר האינטרלייז היא בעייתית. ההפרדה בין החיתוך לניתוח תאפשר שימוש במכשיר אינטרלייז אחד שישרת בתי חולים רבים ויקטין ע"י כך את העלויות.
ייתכן שאם יוכח בצורה מובהקת היתרון בשימוש בהם, תממן מערכת הבריאות את העלות. במקביל, מיוצרים כעת מכשירי לייזר מסוג פמטוסקונד על ידי יצרנים נוספים (4), וייתכן שעלותם תפחת בגלל התחרות. לסיכום, לפי הדיווחים הראשוניים, טכנולוגיה זו נראית מבטיחה. ההחלמה המהירה, חדויות הראייה הטובות וערכי האסטיגמטיזם הנמוכים יצעידו את ניתוחי השתלת הקרנית קדימה.

References
1. Busin M, Arffa RC. Microkeratome-assisted mushroom keratoplasty with minimal endothelial replacement. Am J Ophthalmol 2005;140(1):138-140
2. Steinert RF, Ignacio TS, Sarayba MA. Top Hat-shaped penetrating keratoplasty using the femtosecond laser. Am J Ophthalmol 2007;143(4):689-691
3. Buratto L, Bohm E. The use of the femtosecond laser in penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2007;143(5):737-742
4. Holzer MP, Rabsilber TM, Auffarth GU. Penetrating keratoplasty using femtosecond laser. Am J Ophthalmol 2007;143(3):524-526