תיאור מקרה
נזק מקולרי עקב חשיפה לקרן לייזר במועדוני ריקודים

---

ד"ר ירון לנג, ד"ר נאויל מאזאוי מחלקת עיניים, מרכז רפואי העמק, עפולה

בעשורים האחרונים הפכו מופעי לייזר לאירועים שכיחים בעיקר במצגי פרסום ובמופעי בידור במועדונים ובדיסקוטקים. מופעים אלו מבוססים על קרני לייזר המשוגרות בכיוונים ובצבעים שונים בחלל אולם המופע או לעבר השמים באירועים פתוחים. ניתן ליצור באמצעותן ציורים ודמויות וירטואליות, ולהאדרת האפקט, ניתן להפעיל אותן בסנכרון ממוחשב עם מוזיקה. מופעי לייזר אינם אמורים לגרום לנזקים גופניים כלשהם לקהל הצופים, אך בשנים האחרונות היו דיווחים בודדים על נזקים מקולריים בעת מופעי לייזר אלה (2,1).
אנו מביאים תיאור מקרה נוסף של נזק מקולרי, ככל הנראה בעקבות חשיפה למופע לייזר, כדי להגביר את מודעות רופאי העיניים לסוג זה של טראומה רטינאלית.

תיאור מקרה
נ"ק, בן 33, בריא בדרך כלל, שהה במועדון ריקודים בחו"ל (מרמריס, טורקיה) שבו נערך מופע לייזר. במהלך שהותו במקום נחשף לאחת מקרני הלייזר שהופנתה לעברו. הצעיר הביט לעבר הקרן לכמה שניות ולאחר מכן שם לב לסינוור ולפגיעה בראייתו בעין ימין ללא כאב כלשהו. הוא המשיך בטיול בחו"ל, ורק לאחר חזרתו לארץ, ומשלא חלפה הפרעת הראייה, פנה לבדיקת עיניים, כ-3 שבועות לאחר האירוע.
בבדיקתו נמצאה חדות ראייה של 6/12 בעין ימין, ללא שיפור עם ניסיון תיקון. בעין שמאל הייתה הראייה 6/6, ללא תיקון. המקטעים הקדמיים בשתי העיניים היו תקינים והעדשות זכות.
בבדיקת הפונדוס נמצאה נקודה צהובה במרכז המקולה הימנית, ללא בצקת או דימומים (תמונה 1). המקולה השמאלית נראתה תקינה כמו גם פריפריית הרשתית בשתי העיניים.
הבחור הופנה לצילום FA ובדיקת OCT. צילום ה-FA היה תקין. בדיקת ה-OCT הדגימה חסר ממוקם בשכבת הפוטורצפטורים במרכז המקולה הימנית, חסר שהודגם ברוב החתכים (תמונה 2).
בשל העובדה שחלפו יותר מ-3 שבועות מאז האירוע, הוחלט לא להציע טיפול כלשהו לנפגע. עד כה, כחודש וחצי מאז האירוע עצמו, לא חל שינוי ניכר במצב העין והראייה.





דיון
פגיעות לייזר בעיניים מוכרות מהספרות הרפואית זה כמה עשרות שנים. פגיעות אלה כוללות בעיקר נזקים ברשתית בעת שימוש בלייזר בתעשייה, במדי טווח לייזר צבאיים ובמצביעי לייזר (Laser Pointers) אזרחיים. הנזקים העיקריים הם במקולה והם כוללים הופעת דימומים, בצקות, הצטלקויות ואף הופעת חורים מקולריים (5-3).
דיווחים על פגיעות לייזר בעת מופע לייזר הם מעטים אולי הודות לסטנדרט הבטיחות הגבוה הנדרש במרבית המקומות. סוגי הלייזר המשמשים במופעי הלייזר כוללים לייזר על בסיס גז קריפטון, תערובת של קריפטון וארגון וגם הליום. עוצמת מכשירי הלייזר המשמשים במופעים יכולה להיות גבוהה. ה-FDA בארה"ב מאשר במופעי לייזר שימוש גם במכשירים בעוצמות היכולות לגרום נזק בעיניים או בעור (דרגות IIIb ,IV). מכשירים כאלה מסוגלים לגרום כווייה ברשתית בעת מבט ישיר לקרן הלייזר. לפיכך, מפעילי מופעי הלייזר בארצות מתוקנות נדרשים לסטנדרט בטיחות גבוה, כולל הקפדה על כיוון אלומות הלייזר לפחות 2.5 מטרים מעל לראשי
האנשים בקהל (7,6).
בספרות עד כה דווח על מקרה אחד שבו נפגע צעיר במועדון ריקודים. לצעיר נגרמה פגיעה בראייה שהגיעה עד 6/18 והיא לא השתפרה עם הזמן. בעין שנפגעה נגרם נזק עדין, ככל הנראה ברמת ה-RPE והפוטורצפטורים (1). ב-3 מקרים נוספים שאירעו בבאר שבע (2), נגרמו דימומים שגרמו לירידה בראייה עד 6/60 מיד לאחר האירוע. בהדרגה, עם ספיגת הדימומים, השתפרה הראייה וחזרה להיות
תקינה כמעט לגמרי.
במקרה שלנו נפגע בחור צעיר בעינו הימנית ככל הנראה בשל התבוננות ישירה בקרן לייזר בעת מופע. כתוצאה מכך נגרמה, ככל הנראה, כווייה פוביאלית שהתבטאה קלינית בפגיעה בראייה המרכזית ובהופעת נקודה צהובה בפוביאה. אמנם אין לנו מידע על מצבו לפני האירוע או מיד לאחריו, אך התלונות והמראה הפתולוגי של המקולה הימנית לעומת השמאלית מחזק את ההנחה שמדובר בנזק משני לכוויית הלייזר. על פי מראה ה-OCT, נראה שהנזק נגרם בעיקר לשכבת הפוטורצפטורים ואילו שכבת ה-RPE לא ניזוקה והיא נראית שלמה. גם בדיקת ה-FA התקינה שוללת פגיעה משמעותית ברמת ה-RPE.
הטיפול בכוויות לייזר ברשתית באמצעות סטרואידים או באינדומד הניתנים באופן סיסטמי ובמינונים גבוהים תוך זמן קצר (שעה) מגרימת הנזק, עשוי להביא להקטנת הנזק לפוטורצפטורים (8). מאחר שהחולה הגיע לטיפולנו כ-3 שבועות לאחר האירוע, לא מצאנו כל טעם במתן טיפול סיסטמי וחשיפת הנפגע לתופעות הלוואי האפשריות. 

References
1. Sachs HG, Baumqathuber N, Lohmann CP. Eye injuries during laser show. Klin Monatsbl Augenheilkd 1998;212:163-165
2. Shneck M, Levi J, Klemperer I, et al. Retinal laser injury during laser show. Retina. In press
3. Zamir E, Kaiserman I, Chowers I. Laser pointer maculopathy. Am J Ophthalmol 1999;127(6):728-729
4. Robertson DM, McLaren JW, Salomao DR, et al. Retinopathy from a green laser pointer: a clinicopathologic study. Arch Ophthalmol 2005;123:629-633
5. Mainster MA, Stuck BE, Brown J Jr. Assessment of alleqed retinal laser injuries. Arch Ophthalmol 2004;122:1210-1217
6. Laser light-show safety-who’s responsible? USA, FDA-CDRH (86-8262), 1986
7. Performance standard-specific laser products. USA, FDA-CDRH (1040.11), 2006
8. Brown J Jr, Hacker H, Schuschereba ST, et al. Steroidal and nonsteroidal anti-inflammatory medications can improve photoreceptor survival after retinal photocoagulation. Ophthalmology 2007;114:1876-1883

קבצים מצורפים:

---