תיאור מקרה
סקלריטיס נמקית מנוקרדיה

---

ד"ר תגיל ערב-פישלזון, ד"ר יוספה הורוביץ, ד"ר יאיר הוד, פרופ' ארנה גייר מחלקת עיניים, מרכז רפואי כרמל, חיפה

אנו מתארים מקרה של סקלריטיס נמקית מנוקרדיה. החיידק נמצא רגיש לאנטיביוטיקה פשוטה כמו סולפה, אך בגלל איחור באבחנה ובטיפול העין נותרה עיוורת.
אישה בת 78 שנה פנתה למיון עיניים עקב הרגשת גוף זר בקרנית עין ימין. בבדיקה הייתה חדות הראייה 6/10. לא נמצא גוף זר בעין, אך העין הייתה גרויה עם הפרשה לבנה. היא שוחררה עם המלצה לטיפול בטרוצידין ובסינטומיצין. כעבור שבוע אושפזה במחלקתנו עקב כאב עז באותה עין. בלחמית בחלק האפי וקרוב ללימבוס נראה גוש מודלק, הקרנית הייתה זכה, היה נצנוץ בלשכה והקרקעית הייתה תקינה. נלקחה תרבית מהלחמית באזור המודלק, והוחל טיפול אמפירי בצילוקסן ובמיקסין. עקב החמרת התהליך הדלקתי ותרבית עקרה הוחלף הטיפול לפוסיטלמיק ודקסמיצין שהביא לשיפור בתחושה ולעצירת התהליך הדלקתי, והחולה שוחררה מאשפוז. כעבור ארבעה ימים אושפזה שוב עקב כאב עז בעין. הראייה הייתה 6/40 ובעין נראתה מורסה בחלק האפי של הלחמית והלובן. בלשכה הקדמית נראה תסנין לבן בצד האפי ובאישון הופיעו הידוקים אחוריים (תמונה 1). 



נלקחה תרבית מהמורסה בלובן והוחל טיפול אמפירי מקומי בטיפות גראמיצין 13.6 מ"ג/מ"ל וצפאמזין 50 מ"ג/מ"ל. לאחר יממה, עקב היעדר שיפור ותרבית עקרה, בוצעה אקספלורציה של העין. במהלך הניתוח התגלה נמק ופרפורציה בסקלרה באזור המורסה בסקלרה. התסנין הלבן בלשכה הוצא ונשלח לתרבית, והפרפורציה כוסתה בקרנית תורם (תמונה 2). 



לאחר הניתוח הוסף טיפול סיסטמי דרך הווריד בקלינדמיצין וציפרופלוקסצין, אך הזיהום העיני התפשט וגרם לכאב עז בעין. הראייה ירדה לתחושת אור בלבד, הנמק בסקלרה התפשט ועירב גם את השתל הקרניתי, הלשכה הקדמית התמלאה מחדש בתסנין לבן ולא ניתן היה לראות פרטים נוספים בעין. בחשד כי מדובר בזיהום פטרייתי, נלקחה תרבית נוספת, והוחל טיפול בפלוקונאזול מקומי וסיסטמי, אך התהליך הזיהומי החמיר. רק אז התקבלה התוצאה של התרבית האחרונה שמצאה צמיחה של מתג גרם חיובי החשוד לנוקרדיה ורגיש לסולפה. האבחנה אושרה ב-PCR, והחיידק זוהה כ-Nocardia Beijingensis. הוחל בטיפול מקומי בסולפציד 10% מדי שעה ובטיפול פומי ברספרים פורטה. בטיפול זה התהליך הזיהומי נבלם והכאב בעין חדל. כיום, שנה לאחר פרוץ המחלה, חדות הראייה היא תחושת אור עם הכוונה בטוחה, צלקת לחמיתית מכסה את הקרנית עד למרכז (תמונה 3), הלשכה רדודה ולא ניתן לראות פרטים נוספים בעין.
באולטרה-סאונד של גלגל העין הזגוגית נקייה והרשתית צמודה.



דיון
נוקרדיה הוא חיידק אארובי פילמנטי גרם חיובי ממשפחת האקטינומיציטים. זה חיידק נפוץ המצוי באדמה, באבק ובחומרים אורגניים נרקבים, ואינו חלק מהפלורה הרגילה של האדם. זיהומים סיסטמיים מנוקרדיה הם נדירים, ותוארו בעיקר במדוכאי מערכת חיסון ולאחר פציעות. אופן ההדבקה הוא על ידי שאיפה או על ידי זיהום של פצע פתוח. המחלה הראשונית מופיעה בדרך כלל בריאות, ופיזור המטוגני יכול להיות אל כל איבר בגוף. מוות יכול להיגרם מספסיס, דלקת ריאות או אבצסים מוחיים. טיפול בסטרואידים גורם להחמרת הזיהום.
זיהום עיני מנוקרדיה יכול להתבטא כקרטיטיס, סקלריטיס ואנדופתלמיטיס (אנדוגנית ואקסוגנית). זיהומים כאלה תוארו בעקבות חבלה בעין, שימוש בעדשות מגע ולאחר ניתוחים עיניים. זיהומים בקרנית הם בעלי מראה אופייני: תסנינים בסטרומה קדמית בצורת זר, המזכירים זיהומים מפטריות ומחיידקים ממשפחת ה-Mycobacteria. תוארה גם סקלריטיס נמקית אידיופטית (לא בעקבות ניתוח או חבלה) (1), כמו במקרה הנוכחי. האבחנה היא בדרך כלל קשה ומאוחרת, כיוון שהחיידק צומח לאט בתרבית. דרך מהירה לאבחון היא בביולוגיה מולקולרית ((PCR (2), ולאחרונה תואר מראה אופייני של הזיהום הקרניתי מנוקרדיה במיקרוסקופ קונפוקלי (3). החיידק רגיש בעיקר לסולפה ולאמיקצין.
לסיכום, זיהום עיני מנוקרדיה הוא נדיר, עם מהלך אגרסיבי ובר טיפול באנטיביוטיקה פשוטה. יש לחשוד במחלה בכל מקרה של זיהום קשה, במיוחד אם הוא מלווה בנמק, התרביות נותרות עקרות וטיפול אמפירי נכשל.

References
1. Choudhry Surbhit, et al. Necrotizing Nocardial Scleritis With Intraocular Extension: a Case Report. Cornea 2000;19(2):246-248
2. Galor A, et al. Rapid species determination of Nocardia keratitis using
 pyrosequencing technology. Am J Ophthalmol 2007;143(1):182-183
3. Vaddavalli PK, et al. Confocal microscopy for Nocardia keratitis. Ophthalmology 2006;113(9):1645-1650

קבצים מצורפים:

---