שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 185 > דלקת אשכים על רקע חזרת
נובמבר 2016 | גיליון מס' 185 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
מחלות זיהומיות
דלקת אשכים על רקע חזרת


ד”ר ענבל פוקס

יועצת מחלות זיהומיות, מחוז דרום

 

מבוא

בכרך 351 של עיתון “לנסט” ב-1998 פורסם מאמר מאת אנדרו וויקפילד ואח’,1 אשר קשר בין חיסון החצבת חזרת אדמת (להלן התרכיב המשולש) ובין הספקטרום האוטיסטי. למרות מספר הנבדקים הקטן (122 ילדים), היו למחקר השפעות נרחבות על נכונותם של רבים לחסן את ילדיהם, ומקצתן מורגשות גם היום. מאמר זה פורסם שלוש שנים אחרי מאמר נוסף שוויקפילד היה בין מחבריו. המאמר קשר בין התרכיב המשולש למחלת קרוהן.2 זאת ועוד, באמצע שנות התשעים היה באנגליה מחסור בתרכיב משולש, ובמשך תקופה מסוימת העדיפות הייתה למנוע מגפת חצבת. לכן ניתן חיסון כנגד חצבת ואדמת בלבד. בעקבות המחסור והכיסוי התקשורתי הנרחב שקיבל מאמרו של וייקפילד, ירד הכיסוי חיסוני בתרכיב המשולש מ-91% ל-58% בחלקן מערי אנגליה.4,3 ב-2004 דווחו > 5,600 מקרי חזרת באנגליה ובוויילס לעומת <100 ב-20022, וכן דיווחים על חזרתה של החזרת בכמה מדינות נוספות באותה תקופה.6,5,4

מחקרים עוקבים רבים הדגימו באופן חד משמעי שאין קשר בין היארעות אוטיזם באוכלוסייה לבין חיסון בתרכיב המשולש. מחקר יפני ייחודי התקיים במהלך תקופה שבה חדלו לחסן ילדים בתרכיב המשולש באזור מוגדר ביפן, ושבה התנהל רישום מדוקדק של כל ילד שאובחנה בו הפרעה על הספקטרום האוטיסטי. המחקר הראה עלייה בשכיחות האבחנות של הספקטרום אוטיסטי למרות הפסקה מוחלטת של חיסון בתרכיב המשולש.8ב-2006 הועמד ווייקפילד לדין בגין ניגוד אינטרסים, כיוון שהועסק כיועץ בתביעות נגד חברות חיסונים וכן בגין ודיווח כוזב של תוצאות. בשנת  2010 פרסם ”לנסט” פסילה רטרואקטיבית של המאמר של ווייקפילד. למרות הפסילה, ההעמדה לדין ומחקרים המוכיחים את חוסר הקשר בין התרכיב המשולש, אנו נזכרים באמירה שלפיה אם שוטה אחד השליך אבן לנהר, אלף חכמים לא יצליחו להוציא אותה.

תיאור מקרה

ב-1.9.2016 התייצב בחדר מיון תייר בריטי בן 41 עם כאב דו”צ באשכים וחום. לדבריו, כמה ימים קודם לכן התלונן בפני הרופא המטפל על כאב אוזן חד צדדי והרגיש שאינו מסוגל לסגור את הכפתור האחרון בחולצתו. כאב האוזן חלף כעבור יומיים, אך האיש המשיך להרגיש חולשה אולם החליט להמשיך את חופשתו בווייטנאם עם זוגתו. במהלך הטיסה חש כאב באשך אחד שאחרי יומיים הפך לכאב דו”צ אשר הלך והחמיר.

בקבלתו במיון בוצעה בדיקת שתן בסטיק שלא הדגימה נוכחות תאים אדומים או לבנים ונשלחה לתרבית. בספירת הדם בקבלתו נצפו: תאים לבנים: 10.51, עם 84% נאוטרופילים, 140,000 טסיות. נתרן 131, אשלגן 3.34 ממול/ליטר. כמו כן סמן ה-CRP היה גבוה ביותר: 109 מ”ג/ל טווח תקין (5-0). נלקחה דגימה לכלמידיה וגונוראה והותחל טיפול באופלוקסין. לנוכח הכאב העז, חולשתו הניכרת והבחילה שחש הוחלט לאשפזו לצורך מתן נוזלים ואנלגזיה. למחרת, בייעוץ מחלות זיהומיות, היו הסימנים החיוניים כדלקמן: חום 38.4, לחץ דם 133.88 מ”מ כספית, דופק 89 לדקה. הוא נראה כאוב וסובל, אך לא נימושו נפיחות או רגישות באזור בלוטות הרוק ולא בלוטות לימפה תת צוואריות. שק האשכים היה אדום ובצקתי עם רגישות עזה דו”צ בשני האשכים. בבדיקת על-קול של האשכים נצפו הממצאים הבאים: אשך ימין: 4.8*2.9*3.3, סך הכול: 24 מ”ל. אשך שמאל: 4.4*2.5*3.2, סך הכול: 19 מ”ל. שני האשכים הומוגניים והיפר-וסקולריים בדופלר צבע. שתי יותרות האשך (Epididimydes) היפר-וסקולריות גם כן, ללא היווצרות מורסות. שתי כורדות האשך מעובות ובצקתיות. רושם: אפידידמו-אורכיטיס דו”צ.

אורכיטיס: אבחנה מבדלת

אורכיטיס מוגדרת כתגובה דלקתית של רקמת האשך, לרוב משנית לזיהום. המאפיינים הם כאב באשכים מלווה בבצקת בשק האשכים, והמהלך משתנה בין אי נוחות לכאב עז לעתים מלווה בעייפות, כאבי שרירים, בחילה וכאב ראש. דלקת אשך מלווה על פי רוב בדלקת יותרת האשך. מעל גיל 15 המחולל השכיח הוא Neisseria gonorrhea. לעומת זאת E.coli הוא המחולל הנפוץ ביותר מתחת לגיל 15 ומעל גיל 50, בעיקר בקרב גברים עם היפרטרופיה של הפרוסטטה. מחוללים חיידקיים אחרים כוללים אנטרובקטריאציה, מיני סטרפטוקוק, וברוצלה בקרב אוכלוסייה חשופה. בקרב מדוכאי חיסון מחוללים אפשריים הם: Cryptococus neoformans, Toxoplasma, Candida albicans. אורכיטיס ויראלי נגרם לרוב על ידי חזרת. כ-20% מהבנים שחלו בחזרת לפני גיל ההתבגרות יפתחו אורכיטיס.7

במקרה של אורכיטיס יש לקבל אנמנזה של חשיפה מינית. הטיפול תמיכתי בעיקרו וכולל קירור באמצעות קרח, הרמת שק האשכים ואנלגטיקה. אם המטופל פעיל מינית ויש חשד סביר לאטיולוגיה הכוללת מחלות מין, יש לטפל אמפירית בדוקסיציקלין וצפטריאקסון. בגברים בני >50 ללא חשיפה למחלות מין אפשר להתחיל טיפול אמפירי בפלוארוקווינולון. אם המטופל מדוכא חיסון או סוכרתי, מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.

בחזרה למטופל: התקבלה תשובה של סרולוגיה חיובית לחזרת (mumps IgM 169 U/ml normal range 10-15) המטופל לא חוסן מפני ולא חלה בחזרת בילדותו למיטב ידיעתו.

חזרת

חזרת היא מחלת ילדות נפוצה הנגרמת על ידי וירוס החזרת המשתייך למשפחת Paramyxoviridae. המחלה מידבקת ביותר ומקרה אחד עלול ליצור 12 מקרים משניים באוכלוסיות לא מחוסנות. סימן ההיכר של המחלה היא הגדלת בלוטות הרוק שעלולה להיות בולטת ולשוות מראה נפוח של הלסת התחתונה (מכאן השם “חזרת”), אך לעתים ההגדלה קלה ביותר, כמו אצל המטופל שתואר לעיל. דלקת מוח ודלקת קרום המוח אספטית הן סיבוכים אפשריים לחזרת, וכן דלקת אשך ודלקת בשחלות (אואופריטיס) בנשים וגברים בהתאמה.

אפשר לבודד את הווירוס מרוק שבוע לפני הופעת סימנים קליניים ועד 9 ימים אחרי הופעת המחלה. זיהום כלייתי מוביל להפרשת הווירוס בשתן אשר מתקיימת במרבית החולים ונמשכת 14-10 ימים.7

אפידמיולוגיה

חזרת נמנעת במרבית המקרים על ידי חיסון - מנה אחת של תרכיב משולש יעיל בכ-80% מהמקרים כנגד המחלה. חיסוני שגרה יעילים ביותר בהורדת שיעור היארעות חזרת, וכעת נמצאים בשימוש ברוב המדינות המפותחות, אך ידועות התפרצויות גם בקרב אוכלוסיות מחוסנות.9,11 ב-20055 אירעה התפרצות גדולה באנגליה, ובמהלך 2005 ו-20066 היו כמה התפרצויות במרכז ארצות הברית. בשתי הארצות היו רוב החולים בהתפרצויות אנשים מבוגרים מדי מכדי לקבל את החיסון אך צעירים מדי להיחשף לווירוס בילדותם.5,4

אפשר לחלק את הווירוס לגנוטיפים על סמך החלק המשתנה בגן הידרופובי קטן. 12 גנוטיפים זוהו ותויגו באותיות A-L. ממצאים מעבדתיים אך גם InVivo מראים שנטרול צולב מופחת בין גנוטיפים. הקשר בין רמת הנוגדנים הנוצרת בין זנים לבין אפידמיולוגיה בזמן התפרצות עדיין אינו מוכר דיו.14

לווירוס החזרת יש העדפה לאפיתל של בלוטות. הווירוס משוכפל באפיתל בלוטי של בלוטת הרוק וגורם לבצקת סביב צינוריות הרוק עם הסננת לימפוציטים ומקרופאגים. אפשר לראות תמונה מיקרוסקופית דומה בדלקת הלבלב ובאורכיטיס כתוצאה מחזרת. בצקת באשך ולחץ מוגבר עם טוניקה אלבוגינאה לא אלסטית עלולים לגרום לאטרופיה של האפיתל הגרמנטיבי, היאליניזציה של ה-Seminiferous Tubules ואף אטרופיה של האשכים. דלקת אשכים מופיעה לרוב 8-4 ימים אחרי הדלקת בבלוטות הרוק, אך בפרקי זמן של עד 6 שבועות דווחו תסמינים קליניים המתגברים במשך כמה ימים ואחר כך חולפים עצמונית אף שרגישות באשכים יכולה להימשך זמן רב.14

השינויים הפתולוגיים הסיבוכיים הנצפים בדלקת אשכים על רקע חזרת הם כנראה תוצאה ישירה או בלתי ישירה של שגשוגו של הנגיף ברקמה. נגיף החזרת בודד בעבר מנוזל זרע ומדגימות של ביופסיית אשך במהלך דלקת אשכים מחזרת. לא נצפה כי לנוגדנים כנגד זרע יש תפקיד בפתוגנזה.12

בחזרה למטופל

בת זוגו של המטופל שהוצג מנסה להרות זה כמה חודשים, והמטופל שאל מה השפעת דלקת האשכים על רמת הפוריות העתידית שלו. ההשלכות הפוטנציאליות על פוריותם של גברים שחלו בדלקת אשכים הן מקור למתח רב. בסקירת ספרות לא איתרתי מחקר שבדק במשך תקופה ארוכה את מדדי הזרע בקרב קבוצה גדולה שחלתה בדלקת אשכים מחזרת. מדדים בלתי תקינים בספרמטוגרם (ספירת זרע, מורפולוגיה ותנועתיות) נצפו בעד 25% מהמקרים לפי מחקר אחד. עקרות מוחלטת כנראה נדירה אך אין ציטוט מספרי.

השפעתה של דלקת אשכים על רקע חזרת על התפקוד האדוקריני של האשך שנויה במחלוקת: תוצאות מחקר אחד הראו ירידה בייצור טסטוסטרון ורמות גבוהות מהרגיל של FSH, בעוד מחקרים אחרים לא מצאו שינויים או מצאו שינויים זמניים בלבד בריכוז ההורמונים הקשורים לדלקת אשכים מחזרת.4,13

סיכום

יחסית למחלות שאפשר למנוע על ידי חיסון כגון חצבת או שעלת, חזרת נחשבת לשפירה יותר מבחינת נזק אפשרי לאוכלוסייה חשופה. החיסון הוא הדרך היעילה ביותר למנוע מחלה אך קיימות התפרצויות גם בקרב אוכלוסיות מחוסנות. לדלקת אשכים על רקע חזרת עלולות להיות השפעות לא מיטיבות על ספירת הזרע, אף שעקרות מוחלטת נדירה גם אחרי דלקת אשכים דו”צ. חשוב שההשפעה האפשרית על פוריות תעלה גם כן בשיחות בעד ונגד חיסון בתרכיב משולש נוסף על הסיבוכים הקשים יותר של חזרת (כגון דלקת קרום המוח ודלקת מוח). כאשר דנים עם הורים לילדים צעירים, וגם עם אוכלוסיות כגון סטודנטים או מטיילים יש לוודא התחסנות מלאה.

ד”ר ענבל פוקס

References

1. Wakefield A, Murch S, Anthony A. Ileal lymphoid nodular hyperplasia, non specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998; 351: 637-41.

2. Thompson NP, Motgomery SM, Pounder RE, Wakefield A. Is measles vaccine a risk factor for inflammatory bowel disease? Lancet 1995; 345: 1071-4

3. Bellaby P. Has the UK government lost the batte over MMR? British Medical Journal 2005; 330: 552-3.

4. Davis N, McGuire B, Mahon J, Smyth A, O’Malley K, Fitzpatrick J. The increasing incidence of mumps orchitis: a comprehensive review. British Journal of Urology International. 105; 2010: 1060-65.

5. Savage E, Ramsay M, White J et al. Mumps outbreaks across England and Wales in 2004 observational study. BMJ 2005; 330: 1119-20.

6. Conly J, Johnston B. Is mumps making a comeback? Can J Infect Dis Microbiol 2007; 18: 7-9.

7. Anders Hviid, Steven Rubin, Kathrin Mühlemann Lancet 2008; 371: 932–44

8. Honda H, Shimizum Y, Rutter M. No effect of MMR withdrawl on the incidence of autism: a total population study. J Child psychol psychiatry 2005; 46: 572-9.

9. Mumps outbreak New York City and New Jersey June 2009-January 2010 MMWR 2010; 59: 125-129

10. Masarani M, Wazait H, Dineen M. Mumps orchitis. Journal of the Royal Society of Medicine 99; 2006: 573-75.

11. Marin M, Quinlisk P, Shimabukuro T, Sawhney C, Brown C, Labaron CW. Mumps vaccination coverage and vaccine effectiveness in a large outbreak among college students-Iowa-2006. Vaccine 2008; 26: 3601-7.

12. Jalal H, Bahadur G, Knowles W, Jin L, Brink M. Mumps epididymo-orchitis with prolonged detection of virus in semen and the development of antisperm antibodies. J Med Virol 2004; 73: 147-50.

13. Iain P Wharton, Altaf H Chaudhry, Michael E French. A case of mumps epididymitis. The Lancet 2006; 367:702

14. Mandell, D., Bennett John E., Dolin R., Blaser ,M. J., Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition, Nathan Litman and Stephen Baum, chapter 159, pp. 1942-1960


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©