שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 185 > תסמיני מעי פונקציונליים (FGIS) וזיקה למזון: גישת FODMAPS ויישומה
נובמבר 2016 | גיליון מס' 185 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
תזונה ומחלות כרוניות ברפואה הראשונית
תסמיני מעי פונקציונליים (FGIS) וזיקה למזון: גישת FODMAPS ויישומה


ד”ר אבנר שחר

רופא ראשוני, קופת חולים לאומית

מבוא

תסמיני מעי פונקציונליים (FGIS = Functional gastro-intestinal symptoms) הם תלונה מובילה ונפוצה ברפואה ראשונית. רבים ממטופלינו פונים אלינו בתלונות על FGIS על בסיס יומיומי, ובעיקר מתאוננים על אי-נוחות בדרכי העיכול, תחושת מלאות, כאב וצריבה, דגם יציאות משונה, בלתי צפוי או בלתי רצוי, נפיחות ופליטת גזים הנתפסת כמוגברת.

במאמרי הקודם1 הצגתי את תסמיני המעי הפונקציונליים כקבוצה תסמינית ותיארתי שלושה מקרים סטריאוטיפיים הסובלים מהם. חשוב לציין כי עד  לאחרונה הוצעו מודלים תזונתיים, נאורליים ואנטומיים אחדים כדי להסביר תסמינים אלו. ברם, לא נמצא מודל איחוד המאפשר להבין ולהתערב באופן אפקטיבי בתסמינים אלה. בעשור אחרון מוצגת ונחקרת לעומק גישת הפחמימות קצרות-שרשרת, מהירות התססה - FODMAPS. חשוב לי להציג לעמיתיי הרופאים הראשוניים גישה זו מפני שהיא סבירה מבחינה מדעית, פשוטה יחסית ומאפשרת התערבות. יתרון נוסף לגישה זו הוא האפשרות לשיתוף פעולה התערבותי עם דיאטנית. יתר על כן, במרבית חולים אלו הפן התזונתי ומגבלות התזונה החדשות נתפסים אינטואיטיבית נכונים יותר וביכולתם לנסוך רוגע במטופלים.

אם כן מה משמעות ה-FODMAPS במקור ובתרגום מילולי:

במקור האנגלי: מדובר בראשי תיבות של הביטוי:

FODMAPs: (Rapidly) Fermentable Oligo Di & Mono - saccharides and Polyols

Rapidly Fermentable Short-Chain Carbohydrates

ובעברית: פחמימות קצרות-שרשרת בנות התססה מהירה. הכוונה למספר עצום של תרכובות פשוטות יחסית, מרביתן פחמימות או בעלות רכיב פחמימתי. בהיעדר עיכול וספיגה מלאה נותרות תרכובות אלו בחלל המעי. שם הן עוברות פירוק חלקי או מלא על ידי אוכלוסיית החיידקים המקומית. חשוב להדגיש את אפיונן הכימי של תרכובות אלו כדי להבין את דרכי השפעתן בגוף.

נפנה להגדרת FODAPS:

  1. פחמימות = CHO מדובר בתרכובות שהן, או חלקן, פחמימה. ההגדרה כוללת גם כהלים קצרים. POLYOLS.
  2. ספיגה מעטה במעי - מנגנוני פירוק ומעבר דופן חלקיים. קושי בספיגה בדיפוזיה פשוטה. מאוד תלוי כמות. ריווי של אנזימי פירוק ונתיבי מעבר לרוחב הדופן. OVERWHEALMING.
  3. מולקולות מפורקות וקטנות יחסית - יצירת עומס אוסמוטי.
  4. קצרות שרשרת: חד-סוכרים (פרוקטוז), דו סוכרים (לקטוז)
  5. פולימרים קצרים, מבוססי פרוקטוז וגלקטוז: FRUCTANS, GALACTANS = OLIGOMERS.
  6. בנות התססה: כאן כבר מדובר בהיבט ביולוגי המתווסף לכימי, קרי, ספיגה או פירוק תת-שלמים, כגון אי-נוכחות תססים בדופן המעי העשויים לעכל פחמימה זו. מצב זה מותיר שיעור ניכר מהפחמימה בחלל המעי ובמקביל נוכחות אוכלוסיית מיקרואורגניזמים מפרקים ומתסיסים.
  7. בנות התססה מהירה: זהו מדד נוסף וקריטי. מהירות התססה שיוצרת את התסמינים. יש כאן תלות בשני רכיבים: זמינות תרכובת מונומרית - מקורית או תוצר פירוק, ונוכחות מיקרו-אורגניזמים - חיידקים או שמרים - היוצרים התססה מהירה.יש לציין כי ככל שנוכחות המיקרו-אורגניזמים פרוקסימלית יותר, ההתססה מהירה יותר. ההתססה מהירה יותר ככל שהמולקולה קטנה יותר.
  8. בהינתן כל הנ”ל אפשר להגדיר תרכובת כ-FODMAPS.

תוצרי ההתססה תורמים ל-FGIS באמצעות כמה מנגנונים:

  1. היווצרות מולקולות גז המשתחררות בהליך ההתססה. אלו מעלות את נפח המעי והלחץ בחלל.
  2. היווצרות תרכובות פירוק חלקי (לרוב חומצות וכהלים) המהוות חומר מגרה וצורב רירית.
  3. ריבוי מולקולות קטנות היוצר עומס ושלשול אוסמוטי.
  4. הימצאות של תוכן נוזלי מותסס וצורב בחלל המעי עלולה ליצור בריחת צואה מסוג SOILING.
  5. די במנגנונים עיקריים אלה כדי ליצור תסמיני FGIS קשים.

FODMAPS מצויים בשפע בתזונה סטנדרטית. הם נחלקים לחד-סוכרים (פרוקטוז), דו סוכרים או פולימרים קצרים (OLIGOMERS) מסוג גלקטנים ופרוקטנים וכהלים קצרים: POLYOLS. אכילת רכיבים אלו מגבירה הובלת מים ותוצרי התססה למעי הדק הדיסטלי ולאזור הצקום. שם הם משרים הרחבת החלל וגירוי הדופן.

תפיסת ה-FODMAPS היא גישה אטרקטיבית לרופאים בכלל ולמטפלים ראשוניים בפרט. נוכל לתמצת אותה בקביעה שמזונות בני התססה הנמצאים במערכת העיכול עשויים להחמיר או לגרום לתסמיני מעי פונקציונליים FGIS. מדובר בגישה, לא אבחנה או נוזולוגיה מוגדרת. FODMAPS אינם בהכרח הגורם ל-FGIS, אך בכל רגע נתון הם עלולים להחמירם ולהוות טריגר לתסמינים. מכאן שמזעור (לאו דווקא הימנעות מוחלטת) של רכיבי FODMAPSבמזון עשוי להביא להקלה תסמינית ב-FGIS.

סיבתיות: עקרונות הסיבתיות המדעית נוצקו במאה הקודמת בידי סיר ברפורד היל (Braford-Hill). לצערנו משנתו הברורה נשכחה במידה רבה אך מדובר בעקרונות לוגיים המאפיינים את חשיבתנו המדעית. ברדפורד היל מתווה שישה מאפייני סיבתיות מדעית ביולוגית. כגון:

  1. הישנות טיפוסית (סטריאוטיפית) של התופעה בפרטים שונים ובאותו פרט.
  2. יחס זמנים עקיב לתיאוריה הסיבתית. למשל, ברור כי סיבה קודמת לתוצאתה.
  3. יחסי מינון בין חשיפה לאפקט.
  4. מנגנון ביולוגי אפשרי.

נבחן את מודל ה-FODMAPS לאור קני מידה אלו.

  1. הישנות טיפוסית: באופן טיפוסי המטופל מדווח שתסמינים מסוימים מופיעים באופן נשנה בהקשר לרכיב מזוני מסוים. באופן ברור וחד משמעי תסמיני FGIS מופיעים ומחמירים לאחר אכילה. הסובל מתלונן על יחסי מינון-תגובה בהתייחס למזון מסוים המכיל FODMAPS. אלו נמצאים במתאם למנגנון הביולוגי המוצע, שכן כמות המולקולות המותססות פרופורציונית לכמות ה-FODMAPS שנצרכה.
  2. קשר טמפורלי (יחסי זמן): בפועל התסמינים תמיד באים לאחר החשיפה למזון מסוים. הם מתחילים תוך שעה ופחות מכך. משך התסמינים אינו קבוע ולעתים נמשך שעות רבות.
  3. יחסי מינון חשיפה ואפקט: ברוב המקרים עוצמת התסמינים פרופורציונית לכמות הכוללת של FODMAP שנצרכה באותו יום או בארוחה. חשוב לציין כי FODMAPS הוא מושג יחסי. דהיינו, עבור חלק מהאוכלוסייה פחמימה מסוימת תעוכל ותיספג ולא תותסס. כך פחמימה זו אינה עונה להגדרת FODMAPS עבור אדם זה. אך באחר, פחמימה זו לא תעוכל ולא תיספג וכך תהפוך מקור להתססה. דוגמה ליחסי מינון תגובה אפשר לראות באכילת פירות. כאן הפרוקטוז מהווה FODMAPS. אכילת מנת פרי אחת קטנה נסבלת היטב. אך אכילת מגש שלם במשקל 500-300 גרם תגרום כמעט בוודאות לתסמינים. אפשר אם כן לומר כי די בהקטנת החשיפה לשיפור תסמיני מהותי. חשוב להדגיש הבדל זה לעומת מצב אימוני כגון צליאק שבו נדרשת הימנעות מלאה מגלוטן.
  4. מנגנון ביולוגי: המנגנון הביולוגי המוצע פורט במאמרי. מדובר בשילוב של התססת פחמימות, יצירת לחץ בדרכי העיכול, נוכחות מולקולות בלתי נספגות המעלות ערך אוסמוטי במעי וסופחות מים. וכן חומצות שהן תוצרי ההתססה ועלולות לגרום לגירוי דופן המעי. מכאן שקיים מנגנון ביולוגי מוצע לקשר בין FODMAPS לתסמיני מעי רגיש.
  5. שיבת תסמיני FGIS באתגור חוזר: מחקרים העלו, כי לאחר הסגת תסמיני FGIS על ידי דיאטה דלת FODMAPS הצגה מחודשת של תפריט עשיר ב-FODMAPS תגרום לשובם של התסמינים.
  1. ניכר קשר סיבתי ברור בין תפריט עשיר FODMAPS להחמרת התסמינים.
  2. ומכאן, היות שעד כה לא הוצע ריפוי כלשהו לתסמונת המעי הרגיש. ייתכן שאסטרטגיה המפחיתה את ה-FODMAPS במזון תביא להקלה תסמינית.

קביעת יעדים טיפוליים

לאחר שהבנו עד כמה טורדניים ומפריעים הם תסמיני המעי הרגיש, ובאיזו מידה הם יוצרים הפרעה לחיי היומיום, מן הראוי לקבוע יעדי טיפול להקלה במשימות יום-יום.

נבחר אפוא כמה תסמינים ייצוגיים:

  1. יכולת איפוק בדחף ליציאה. נמדדת בפשטות בזמן בין תחושת הצורך ביציאה ליציאה בפועל. מדידה של מרווח זמן זה היא דרך כמותית פשוטה לכימות התסמינים, עם זאת מרבית הסובלים ממעי רגיש אינם עוקבים בפרוטרוט אחרי מדד זה. אציע כלי פשוט וקצר יחסית למעקב תסמיני אחר מדד זה. כלי זה מדווח הן מצבי שגרה הן מצבי קיצון תסמיניים. מדובר בסקאלה מדורגת מהקל אל הכבד.

אפרט להלן ואדגים:

א. קיימת אי-נוחות בדרכי העיכול, קשה להתעלם מדחף ליציאה. הגירוי מתמיד/טורד. יש יכולת איפוק עד קיום תנאים סביבתיים מתאימים ליציאה. ולא פחות מ-20 דקות. נרשמו מקרים של דחיית יציאה עד 40 דקות (כדאי לציין זמן מרבי). ללא דיווחים על בריחת צואה (זהו השלב הנמוך ביותר בתסמונת. מתחת לו לא סביר קיום מעי רגיש).

ב. כל האמור בשלב א. קושי באיפוק לנוכח צורך ביציאה. התאפקות לרוב פחות מ-40 דקות. לעתים אירועי ריצה לשירותים. ייתכן טנזמוס וגירוי חלחולת פנימי/חיצוני. ללא דיווחים על בריחת צואה.

ג. הצורך במתן צואה מלווה בטנזמוס וכאב בטן. אין בפועל יכולת איפוק. דחיפות ליציאה מיידית. אם יש איחור במתן צואה ייתכנו אירועי בריחת צואה (SOILING).

ד. מגבלה ניכרת בחופשיות התנועה והפעילות. הרגשת חובה שתהיה גישה קרובה לשירותים. טנזמוס תמידי, לעתים כאב בטן. דחיפות יומיומית, לעתים מבוכה חברתית. אירועי בריחת צואה לפחות פעמיים בשבוע. צורך בהימצאות בגדים ותחתונים להחלפה. קרבה למצב של נכות ואובדן יכולת מקצועית. במצב זה יש לבדוק האם נערכה קולונוסקופיה: לא פעם ניכרת דלקת, כגון קוליטיס מיקרוסקופית.

הרופא הראשוני המטפל בסובלי מעי רגיש מוזמן ליצור כלי או שאלון לכימות תופעה זו, מן הסתם ימצא בו עזר רב ומידע. אף כי הסקאלה אינה מודרגת ומכומתת, אינטואיטיבית, כל סעיף גרוע משמעותית מקודמו. ובייחוד בהיבטי תפקוד ואיכות חיים ויכולת מקצועית. מרבית הסובלים ידווחו על קטגוריות ב-ג, כאשר דירוג א-ב מאפשר להם תפקוד סביר במרבית המקרים. דירוג ג-ד מוביל לנכות מסוימת. יעד קליני בר-השגה במרב הסובלים הינו שימור המטופל מרבית הזמן ברמה א-ב. (למשל שלושה שבועות בחודש).

אפשר לערוך מעקב כמותי אחר תסמינים נוספים העשויים להאיר את רמת פעילות התסמונת. אדרגם לפי מידת אי-הנוחות החברתית שבעטיים.

  1. פליטת גזים ונפיחות בטן. כאן מדובר בשני פנים. מטבע הדברים פליטת גזים היא הצד החמור והמביך יותר בבעיה. נפיחות בעייתית בהקשר של אי-נוחות, הפרעה בדימוי הגוף. לבוש לוחץ או פריטי לבוש שהפכו בלתי הולמים. היתרון הוא שפליטת גזים מורגשת כמעט תמיד אצל הסובלים, אפשר להשיג אנמנזה סבירה לגביה. להלן הקטגוריות לגבי נפיחות וגזים. גם כאן מהקל אל הכבד.

א. נצפית נפיחות בטן חלק מהזמן, לעתים אחרי אוכל. הנפיחות אינה קיצונית, לרוב עד 3 ס”מ או חור אחד בחגורה. קיימים התקפי גזים מעבר לסביר עבור אותו אדם. הגזים ניתנים לאיפוק ולשליטה. אינם מלווים בכאב. על פי רוב לא נגרמת מבוכה חברתית.

ב. נפיחות קבועה בבטן או התקפית, מחמירה באוכל. לעתים ממדי הנפיחות מעל 3 ס”מ פער בין בטן נפוחה לרפויה. אירועים יומיומיים של פליטת גזים, אף הם מחמירים לאחר ארוחה. קיימים אירועים בלתי נשלטים ומבוכה חברתית רבה. הסובל מפתח הימנעות ממזונות מסוימים ומארוחות חגיגיות.

ג. נפיחות קבועה בבטן. תחושה מתמדת של גזים וצורך בפליטה. רוב הזמן ללא יכולת איפוק. ייתכן טנזמוס. פליטת גזים בחברה ובסביבה בלתי הולמת כגון ברכב ובנוכחות משפחה. הימנעות מארוחה כבדה, לעתים מאכילה בחברה. אירועים נדירים של בריחת צואה מסוג SOILING, פחות מפעם בחודש.

ד. גזים בלתי נשלטים ובלתי צפויים, לא תמיד קשור לאוכל. היעדרות יכולת איפוק, לעתים פליטה ללא תחושה. כאב מתמיד בפי הטבעת וטנזמוס. אירועי SOILING בתכיפות גבוהה. לרוב על בסיס שבועי ולעתים נדירות יומי. פגיעה תפקודית ומקצועית ניכרת נוסף לבעיה חברתית.

  1. מרקם ותכיפות היציאה. בקרב הסובלים ממעי רגיש מרקם היציאה משתנה. לפיכך יש להתייחס ליציאות הרכות יותר או ליציאה מימית. להלן סעיפים הנוגעים ליציאות, מרקם ותכיפות. במקרה שאנמנזה מתאימה לסעיפים שונים יש להחמיר ולתת את הניקוד הגבוה.

א. מרקם יציאות לרוב רך או מוצק חלקי. שלשול לעתים נדירות, פעם-פעמיים בשבוע. עד שלוש יציאות ביום.

ב. מרקם יציאות לרוב רך או מוצק חלקי. תחושת התרוקנות בלתי שלמה. שלשול לעתים מזדמנות, אך לא בכל יום. עד שלוש יציאות ביום, לעתים יציאה חוזרת תוך שעה או פחות מהקודמת.

ג. יציאה כמעט תמיד עיסתית או מימית. תחושת התרוקנות בלתי שלמה. כמעט בכל בוקר יותר מיציאה אחת. יותר מ-3 יציאות ביום, לפחות פעמיים בשבוע. במקרים מסוימים עצירות מעל יומיים (נדיר אך מבטא ביטוי אנטומי שונה). תיתכן צריבה בעת היציאה או טנזמוס.

ד. יציאה שלשולית לפחות פעם ביום, תחושת התרוקנות בלתי שלמה. כמעט בכל בוקר יותר מיציאה אחת. קשה לספור את מספר היציאות היומי אך יותר משלוש. דחיפות ביציאה וצריבה.

  1. אבחנה מבדלת. סימנים שאינם תואמים מעי רגיש.

יש לחדד כי תסמונת מעי רגיש היא תסמונת פונקציונלית בעלת תסמינים מוגדרים. מובן כי קיימת אבחנה מבדלת נרחבת הכוללת תסמונות ומחלות חמורות יותר. אסתפק בכמה תסמינים שאינם תואמי תסמונת מעי רגיש והמחייבים בירור נוסף:

א. אובדן משקל פרוגרסיבי בלתי מוסבר.

ב. אנמיה מחוסר ברזל ללא הסבר אחר.

ג. דם בצואה מכל סוג (גלוי או סמוי). נוכחות ריר בלבד ללא דם אינה שוללת את התסמונת.

ד. חום מתמשך ובלתי מוסבר.

ה. תסמיני דלקת כרוניים או מחלה אוטואימונית.

חשוב לציין כי אכן קיימים תסמינים מלווים לתסמונת שאינם ייחודיים למעי. בהם עייפות, רגישות יתר וחולשה. שינויי צבע ומרקם היציאה ולעתים נדירות נוכחות ריר. עם זאת, התופעות לעיל חמורות יותר ומבטאות בעיה מסוג אחר ולכן מחייבות בירור.

אני מציע גישה קלינית פשוטה המאפשרת לצמצם את צריכת FODMAPS והשגת שיפור בתסמיני המעי הרגיש.

מפגשים ומעקב רופא ראשוני בהתייחס לגישת FOGMAPS

ריפוי תסמונת מעי רגיש אינו פשוט ולא אחת אינו בר-השגה. לעומת זאת אפשר מתן את התסמינים. המלצה על תרופות לטיפול בתסמונת מעי רגיש היא מעבר לגבולות מאמר זה. אך אציין כי יש מקום לטיפול תרופתי במצבי משבר. אפשר לערב דיאטנית בשלב מוקדם בטיפול.

בהינתן שהתסמינים הם כרוניים ראוי לשאול את הסובל מהתסמינים לגבי מזונות שאליהם הוא רגיש. אפשר גם לברר איתו בנוגע למזונות מקבוצת ה-FODMAPS תוך דגש על אלו שפחות מומלצים כמזון בריא. דוגמאות למזונות מקבוצה זו:

  1. שתייה ממותקת עשירת פרוקטוז (קוקה קולה ועוד).
  2. ממתיקים כוהליים דוגמת סורביטול/ קסיליטול.
  3. קטניות שונות, ובראשן חומוס בעיבודים שונים.
  4. מוצרים מובהקים מן הצומח: פטריות, פלפלים.
  5. ירקות ממשפחת המצליבים: כרוב, כרובית וכו’.

במפגש עם המטופל יש לבחור שני מזונות ולהקטין את צריכתם. הראשון לפי בחירת המטופל, השני מרשימת ה-FODMAPS. לאחר שבועות מספר יש להיפגש שנית ולנקד את הטבלה. ירידה של 3-2 נקודות בניקוד תעיד על שיפור קליני ובעיקר תחזק המטופל ותעודדו.

לפניכם דוגמה להמחשה:

אדם בשנות השלושים המאוחרות לחייו. סובל זה חמש שנים מתסמיני מעי רגיש, אבחנה רשמית לפני שלוש שנים. באנמנזה סיכום הניקוד שהיה. 1. ב 2. ג 3.ג

באנמנזה דווחה על ידו רגישות לחצילים. נוסף על כך נמצא באנמנזה כי מרבה לצרוך פרוקטוז כממתיק במשקאות קלים ולאכול ירקות ממשפחת המצליבים. לפיכך נתבקש בסיכום המפגש לחדול משתיית משקאות קלים ממותקים (ממילא אינם חלק מהתזונה המומלצת), ונתבקש למזער גם צריכת חצילים וירקות משפחת המצליבים ובעיקר כרובית על כל צורותיה.

במעקב לאחר שלושה שבועות דיווח על היענות של כ-60%.להמלצות התזונה. נערכה בדיקה שנייה של הניקוד. הניקוד בפגישה זו היה:

1. ב 2. ב 3. ב.

זוהי הצלחה קלינית. במצב זה ניתן חיזוק ומשוב חיובי, ללא הנחיה נוספת. נקבע מעקב לחודש מעת המפגש. התפתחות מתונה זאת אינה פוגעת כמעט באיכות חיי הנבדק ובאורח חייו. בספירלה חיובית כזו נוכל להתקרב לאורח חיים נורמלי במגבלות אחדות הנובעות מהתסמונת. לאחר בחינת יכולת ההיענות ויצירה של מערכת אמון מצד המטופל בשיטה זו, תוכלו במפגשים עתידיים לכלול שינויי מזון נוספים.

סיכום

הצגתי עד כה את התפיסה בבסיסם של FGIS - תסמיני מעי פונקציונליים, תוך זיקה לקונספט של FODMAPS ולהשלכות פרקטיות: תזונתיות, התנהגותיות וטיפוליות-סימפטומטיות. הוספתי גישה קלינית סבירה ופשוטה יחסית שמתאימה לרופא ראשוני. אני מאמין כי התמודדות עם הבעיה מהכיוון המתואר נושאת בחובה יתרון לרופא ומטופליו. הגישה מאפשרת ראייה תיאורית כמותית והבנה של תזונתית של התסמינים הטיפוסיים. באופן זה אפשר ליצור שיתוף פעולה בין הרופא הראשוני לחולים במעי רגיש. להציג אומדן של החומרה והישגים קליניים. גישה פרו-אקטיבית יכולה לעודד את המטופל וליצור שיתוף פעולה טיפולי פורה.

 

References

1. אבנר שחר, תסמיני מעי פונקציונליים וגישה למזון. כתב העת הישראלי לרפואת המשפחה. כרך 23. חוברת 181. עמ׳ 30

2. Tack J. Functional diarrhea. Gastroenterol Clin. North Am. 2012; 41 [3]. 629-37.

3. Chang FY. Irritable Bowel Syndrome: The evolution of multi disciplinary looking and Interdisciplinary treatments. World J Gastroenterol. 2014; 20 [10]. 2494-514.

4. Canavan C, West J, Card T. The Epidemiology of Irritable Bowel Syndrome.ClLin Epidemiol.2014; 4 [6]. 71-80.

5. Triantafyllou K, Chang C, Pimental M. Methanogens, methane and gastrointestinal motility. J Neurogastroenterol motil. 2014; 20 [1]. 31-40


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©