שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 139 > סרקופניה - דלדול השריר
פברואר 2008 February | גיליון מס' 139 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
הגריאטר שברופא המשפחה
סרקופניה - דלדול השריר


ד"ר דניאל דליות מומחה ברפואת משפחה, מומחה בגריאטריה, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה

עם העלייה בגיל אנו הולכים ומאבדים כמות שריר וכוח שריר. אנו זקוקים לשריר חזק ובעל מסה ראויה לצורך פעילויות רבות. השריר מסייע לנו בתנועה במרחב ובמעברים, עוזר לחמצון הגוף, משתתף בתהליכים מטבוליים שונים, כמו פירוק הסוכר, משמש כמאגר חלבון ועוזר בוויסות תהליכי האנרגייה.
כבכל מערכות הגוף, יש לנו בגיל צעיר כמות של שריר המספיקה לפעילות השוטפת, ויש לנו כמות עודפת (רזרבה), כך שגם בהיותנו נתונים לעקה (Stress) אנו מתגברים ומסוגלים לתפקד וללכת. דלדול וחולשה של השריר לאחר חוסר פעילות כפוי, כמו שכיבה ממושכת עקב מחלת חום, תורמים להרגשה של חולשה ועייפות.
עם העלייה בגיל יש ירידה ברזרבות, אך כל עוד לא נחצה קו אדום, או כל עוד לא נחשף הגוף לעקה קשה (למשל דלקת ריאות הכופה חוסר פעילות) ניתן להמשיך במסלול החיים כרגיל.
יש זקנים שאצלם דלדול השריר מואץ מסיבה זו או אחרת, ולתופעה זאת קוראים סרקופניה. שכיחות סרקופניה היא 30% בקרב אנשים מעל גיל 60. המשמעות היא שפעילות השריר מופרעת באופן קשה וקיימים חולשה, עייפות, חוסר יכולת לנוע, ירידת תפקוד וירידת סבילות לחום ולקור. גם התהליכים המטבוליים שהזכרתי מופרעים, ועלולה להופיע תנגודת לאינסולין (Insulin Resistance), שתורמת לפגיעה בלב ובכלי הדם.
הסרקופניה היא אחד המרכיבים העיקריים בתסמונת התשישות, החשובה מכל התסמונות הגריאטריות. הסרקופניה תורמת למועדות לפורענות ולתוצאים (Outcomes) רעים: תמותה ותחלואה והחשוב מכל, ירידה תפקודית.
נדון בנושא הסרקופניה בזקנה, נבדוק כיצד ניתן למנוע אותה, כיצד ניתן למנוע הידרדרות נוספת וכיצד ניתן לשפר את המצב.

רקע
מדובר, כאמור, בירידה במסת שריר ובאיכות שריר הקשורה בגיל. מסת השריר היא מגדיר עיקרי בכוח (Strength) השריר, כלומר היכולת לבצע פעולה מקסימלית חד-פעמית, כמו הרמת משקל גדול או פעילות שריר מקסימלית נגד תנגודת (1).
הסיבות לסרקופניה כוללות שינויים ביולוגיים, כמו איבוד נוירונים מוטוריים, ירידה ברמת הורמונים אנבוליים, אטרופיה של חוסר שימוש (Disuse) משנית לירידת פעילות, לעתים תת-תזונה של חלבון ואנרגייה, מחלות כמו אי ספיקת לב, מחלת ריאות כרונית, דלקת מפרקים כרונית, יתר פעילות של בלוטת המגן, פרקינסון, זיהום כרוני או דלקת כרונית. העובדה שאטרופיה של שריר קיימת גם בצעירים במצב של גוף ללא כבידה (אסטרונאוטים) מחזקת את תיאוריית ה-Disuse.
מחלקים את הסרקופניה ל-Class 1 ול-Class 2 שהיא קשה יותר (2).
בזקן האטרופיה של השריר קיימת בעיקר בסיבי שריר סוג 2, או Fast Twitch.
לסרקופניה יש עוד משמעויות: ירידה ב-MBL (Lean Body Mass) מסת גוף ללא שומן, מצמצמת דרישות אנרגייה עם הגיל ותורמת לאנורקסיה. באנשים לא פעילים עם מסת גוף נמוכה עלולים להיות חסרים שונים - ויטמין D, מגנזיום, סידן ואבץ. סרקופניה מעלה סיכון לירידה חיסונית ולזיהומים.
מחקר על תוספת תזונתית בחוסי בית אבות תשושים הראה שרק אלה שקיבלו תוכנית חיזוק שרירים בד-בבד עם הגברת התזונה היומית על ידי תוסף, השתפרו במדדים תזונתיים.

שיטות ובדיקות
בבדיקות המאבחנות סרקופניה משתמשים בדרך כלל רק במחקרים. שתי בדיקות מקובלות: CT של אמצע הירך ו-DEXA .(Dual Energy X ray Absorptiometry) AXED בודקת מסה חופשית משומן. תוצאת חתך CT של אמצע הירך מהווה מנבא חזק לתפקוד שריר ותנועה בזקנים מאוד. בגבר צעיר השריר מהווה 90%  ובנשים תשושות רק 30% (4,3).
בדיקה שאינה נעשית בשגרה, הפרשת קריאטינין במשך 24 שעות, מייצגת בצורה די נאמנה את מסת השריר. מעבר לגיל 60, קיימת ירידה משמעותית גם בקרב הפעילים מאוד, אך לאין ערוך בקרב התשושים. מסת תא שריר, מיוצגת גם על ידי כמות כללית של אשלגן בגוף.

סיבות אפשריות לסרקופניה
מנגנון נוירוגני: שינויים בעצבוב וארגון מחדש (Remodeling) של היחידה המוטורית, דנרבציה וראינרבציה. עם הגיל יש עדיפות ליצירת סיבים איטיים. מספר היחידות המהירות יורד עם הגיל, יש ירידה במספר הנוירונים המוטורים.
מנגנון מיוגני: אטרופיה סלקטיבית של סיב, שינויים בסיגנאלים ברמת התא. אטרופיה ראשונית של סיבים מסוג 2, אולי עקב Disuse. ייצור של רדיקלים חופשיים ונזק חמצוני ב-DNA, שינויים של DNA מיטוכונדריאלי הקשורים למחלות כמו DHI (Ischemic Heart Disease), סוכרת מאוחרת, פרקינסון, אלצהיימר.
ירידה בהורמונים אנבוליים כמו HG (Growth Hormone) וטסטוסטרון, ירידה ב-1-FGI (Insulin Like Growth Factor), משבשות יצירת חלבוני שריר. עלייה בחומרים קטבוליים כמו  IL-6 (Interleukin 6), ירידה בפעילות גופנית, תזונה לא הולמת, שינוי בייצור חלבון תורמים אף הם את חלקם לדלדול השריר.
IMB (Body Mass Index) משקל המחולק לגובה בריבוע, וכן רמת הורמון הטסטוסטרון הם מנבאים משמעותיים לרמת מסת שריר בגברים (5).
חיים סדנטאריים (סבילים) מועידים את האדם לפורענויות כמו מחלות קרדיו-וסקולריות, אוסטאופורוזיס, סרקופניה ולעומתם תרגילי תנגודת ותזונה הולמת יכולים לתרום לעצירה חלקית (7,6).
במחקר מצאו שלכדורגלנים אתלטים זקנים מסת שריר גדולה יותר, פרופיל שומן טוב יותר, צפיפות עצם טובה יותר. המסקנה היא, שפעילות אתלטית בגיל צעיר ושמירה על פעילות כל החיים, משפיעות לטובה על הרכב הגוף (8).
עישון משבש את תהליך ייצור חלבון השריר, ומגביר סיכון לסרקופניה (9).
במחקר שעשו בקרב סינים בקהילה ראו שסרקופניה קשורה בעישון, במחלות כרוניות, בתת-משקל ובחוסר פעילות (10). מעניין ששכיחות סרקופניה בסינים בארצות הברית פחותה מאשר בלבנים, אך גם אצלם ככל שהם יותר רזים קיים יותר סיכון (11). הפרעות בבליעה ובצריכת מזון, טסטוסטרון נמוך, עליית לפטין וציטוקינים דלקתיים, כל אלה תורמים לאנורקסיה ולסרקופניה. דיכאון הוא סיבה מאובחנת נוספת ונפוצה לאיבוד משקל פתולוגי (12).
לנשים זקנות עם IL-6 גבוה סיכון גבוה למוגבלות וירידה ביכולת הליכה. התופעה מוסברת בחלקה על ידי ירידת כוח שריר (13). בבדיקה של ביופסיות שריר בזקנים עם סרקופניה ובהשוואה לבעלי אלה הסובלים ממחלות נוירומוסקולריות, קיימת ירידה ביחס בין גלוטמין לחומצות אמיניות אחרות עם העלייה בגיל, דבר המעיד על פירוק חלבונים (14).
הרבה מטופלים לוקחים סטטינים ומשתמשים בהם תקופות ממושכות. מיופתיה היא תופעת הלוואי הנפוצה ביותר ומתבטאת בעייפות, חולשה, כאב ובמקרים קיצוניים אף ברבדומיוליזיס. אחד המנגנונים הוא פגיעה במיטוכנדריות (15). כמו כן, בכיחשון (Cachexia) קיים עודף קורטיזול, הפוגע בין השאר בשריר (16). יכול להיות קשר בין המנגנונים שמובילים לאוסטאופורוזיס ולסרקופניה, הסבר אפשרי הוא חשיפה לחומרי דלקת הפוגעים בשתי המערכות וכן חוסר פעילות גופנית (17). בהזדקנות הדלקת משפיעה לרעה על כלי הדם. FNT (Tumor Necrosis Factor) תורם לסרקופניה במנגנון של פגיעה ישירה בשריר ופגיעה בכלי דם המובילים לשריר (18).
ממצאי מחקר פרוספקטיבי מראים שעליית סמני דלקת: IL-6, PRC (C Reactive Protein), מגבירה סכנה לסרקופניה, ולעומתם TCA (Antichymotrypsine 1 α) גבוה מקטין את הסכנה (19).

סרקופניה ותשישות
הירידה במסת השריר הקשורה בגיל מתחילה בערך בגיל 35, התהליך מתקדם וייתכן מצב שבו 50% משריר שלד אובד, ומוחלף על ידי רקמה שומנית או פיברוטית. לכל זה יש השפעה על הזקן בירידת כוח וסבולת, בחולשה ועייפות, בירידת יכולת ביצוע, LDA (Activity of Daily Living). אם הכוח יורד, שיווי המשקל יורד, ההליכה נהיית איטית וקיימת סכנה לנפילות. השריר הוא גורם חשוב בוויסות האנרגייה, ואם אין מספיק שריר, יש ירידה בפעילות מטבולית בסיסית, RMB (Basal Metabolic Rate), יש ירידה ביכולת חמצון במאמץ מרבי של הרקמות VO2 MAX, יש בעיה בוויסות חום, בעיה בסבילות לחום וקור. זקנים רבים מתלוננים על תחושת קור תמידית אף על פי שהטמפרטורה בחוץ היא סבירה וייתכן שבחלקה תחושה זו נובעת מהסרקופניה. נוסף על כך, שומן עודף גורם לתנגודת לאינסולין, וריבוי אינסולין בדם גורם למצב קטבולי. תסמונת התשישות כשסרקופניה היא חלק חשוב ביותר, היא גורם סיכון לבריאות לקויה ולתמותה (20).
מחקר גדול הראה כי ירידת מסת שריר נפוצה וקשורה בלקות ובמוגבלות, בתחלואה ובתמותה (21).

סרקופניה ותוצאים רעים
כאמור, תשישות שסרקופניה היא חלק עיקרי מהסיבות לה, היא גורם סיכון לבריאות לקויה ולתמותה (21). סרקופניה תורמת לתחושת Well Being לקויה ולליקוי בפעילות של גפיים עליונות (11). שטח קטן יותר של שריר באמצע הירך והסננת שומן גדולה יותר קשורה בירידת תפקוד הרגליים בזקנים
עצמאים (4). ירידת מסת שריר היא נפוצה וקשורה בלקות ובמוגבלות, בתחלואה ובתמותה (21). ליקוי תזונה מסוג חסר חלבון וקלוריות בשילוב סרקופניה בקבלה לבית החולים קשורים בסיכון כפול לזיהום נוזוקומיאלי (22).

מניעת סרקופניה

מובן שקל יותר למנוע סרקופניה מאשר לטפל בסרקופניה. להלן מספר עבודות שבדקו השפעה של התערבויות שונות למניעת סרקופניה.
מחקר שחיפש השפעה של אנטי-אוקסידנטים על מניעת סרקופניה לא הראה הבדל גדול בין אלה שלקחו
אנטי-אוקסידנטים לבין אלה שלא לקחו (2). פעילות אתלטית בגיל צעיר ושמירה על פעילות כל החיים, משפיעות לטובה על הרכב הגוף (8). ניתן לשמר יכולות ולמנוע תשישות בין השאר על ידי חיזוק שרירים (23). אף ששתי הבעיות נפוצות ויש אף מספר סיבות חופפות לשתי הבעיות, יש פחות מודעות לסרקופניה מאשר לאוסטאופורוזיס (24).
אימון גופני הולם משפיע בין השאר על החלבון בשריר, ודרכו על אותות שונים בתאי השריר, ולבסוף במנגנונים שהיום ידועים יותר, תורם לחיזוק השריר ולהעלאת המסה שלו (25). תרגילי כושר + תנגודת בזקנים בריאים הם טובים ויעילים (26). חשוב לעבוד על סבולת (Power) ועל כוח (Strength) (27). אימון תנגודת (Resistance) מעלה מסת שריר (29,28). על פי מחקרים, האימון מעלה את שטח החתך ב-CT באמצע הירך ומעלה את כוח השריר. למרימי משקולות זקנים פחות אטרופיה מאשר לרצים זקנים, חיזוק לכך שגם בקרב אנשים פעילים מאוד חובה לחזק שרירים לצד הפעילות האירובית. תוספת קריאטין במזון לפעילות תנגודת, עשויה להביא שיפור נוסף, דבר שעדיין אינו מיושם וקיים רק במחקרים (30).

טיפול בסרקופניה

עקרונית, כמו במניעה, נושא חיזוק השריר הוא כמובן, אבן יסוד בטיפול בד-בבד עם התזונה רבת החלבון. לכאורה ברור לנו, כי כדי לחזק שריר יש לעשות פעילות אקטיבית, ומחקרים רבים מדברים בשבח אימון התנגודת בקרב זקנים תשושים עם סרקופניה משמעותית.
בשנים האחרונות פותחה שיטה של הרעדת גוף כללית, WBV (Whole Body Vibration), כמחזקת שריר. יש בה היגיון פיזיולוגי, ומספר מחקרים מדברים בשבחה.
בשיטה זו עומדים על פלטפורמה שיוצרת הרעדה אנכית סינוסואידאלית בתדירות של 2.5 עד 40 הרץ, עם אמפליטודות של 10.5-2 מ"מ המועברות לגוף כדי לגרות את קולטני החישה של השריר. ההרעדה אמורה לשפעל יחידות מוטוריות שמשפיעות על הסיבים ה-Fast Twitch, אלה שיש להם תפקיד בכוח ובסבולת. ההרעדה, כנראה, אינה רצויה לסובלים מאוסטאופורוזיס ומבעיות מפרקים קשות. הפעלה אחת נמשכת כ-30 דקות, ובמחקרים מדברים על 3 פעמים בשבוע במשך מספר חודשים. מחקר, שבדק הרעדת גוף כללית לעומת תרגול תנגודת, הראה שהרעדה טובה מאוד בנשים זקנות (31). מחקר אחר הראה, שלהרעדת גוף כללית פוטנציל למנוע או אף לתקן איבוד מסת שריר בגברים מעל 60 (32).
ההזדקנות אינה פוגמת ביכולת לייצור מהיר של חלבון שריר לאחר אכילת אוכל עתיר חלבון, כך שמתן תוספי מזון הוא הגיוני ביותר בד-בבד עם פעילות
גופנית הולמת (33).
בגברים טסטוסטרון תורם לחיזוק שרירים במקביל לפעילויות המכוונות לשיפור תזונה ואימון כוח, אך קיימת רתיעה לתת טיפול זה לזמן ארוך (34). יש ראיות לכך שחלופת טסטוסטרון בגברים היפוגונדאליים משפרת איכות חיים, LOQ (Quality of Life), מעלה חשק מיני, מחזקת שרירים, משפרת מצב עצם ומשפרת מצב קוגניטיבי. נשאלת השאלה אם יכול טסטוסטרון להשפיע גם בנשים (35).
בסופו של דבר, מתמקדים היום בתוכניות אימון ייחודיות, שיכולות לשפר כוח בצורה יעילה (29).

סיכום
סרקופניה היא בעיה שגורמת תוצאים (Outcomes) רעים, תחלואה, ירידה תפקודית ותמותה. הסרקופניה היא מרכיב חשוב בתסמונת התשישות. חובה לחזק שרירים מגיל צעיר ולשמור על כוח השריר במשך השנים. בהמליצנו למטופלים שלנו בגיל העמידה ובגיל הזקנה על פעילות גופנית, נמשיך לומר להם ללכת ככל האפשר, אך נזכור כי יש גם שריר שחובה לחזק. למרות כל המחקרים על טיפול בהורמונים, והטיפול בהרעדת גוף כללית, נראה שעדיין הדרך הישנה והבדוקה של פעילות במשך החיים מגיל צעיר, פעילות שתכלול אימון אירובי ואימון אנאירובי, היא המועדפת.

References
1. Melton LJ 3rd, Khosla S, Crowson CS, et al. Epidemiology of sarcopenia. J Am Geriatr Soc 2000;48(6):625-630
2. Chaput JP, Lord C, Cloutier M, et al. Relationship between antioxidant intakes and class I sarcopenia in elderly men and women. J Nutr Health Aging 2007;11(4):363-369
3. Iannuzzi-Sucich M, Prestwood KM, Kenny AM. Prevalance of sarcopenia and predictors of skeletal muscle mass in healthy older men and women. J Geronto A Biol Sci 2002;57(12):772-777
4. Visser M, Kritchevsky SB, Goodpaster BH, et al. Leg muscle mass and composition in relation to lower extremity performance in men and women aged 70 to 79: the health, aging and body composition study. J Am Geriatr Soc 2002;50(5):897-904
5. Deschenes MR. Effects of aging on muscle fiber type and size. Sports Med 2004;34(12):809-824
6. Doherty TJ. Aging and sarcopenia. J Appl Physiol 2003;95(4):1717-1727
7. Lee CE, McArdle A, Griffiths RD. The role of hormones, cytokines and heat shock proteins during age-related muscle loss. Clin Nutr 2007;Epub ahead of print
8. Lynch NA, Ryan AS, Evans J, et al. Older elite football players have reduced cardiac and osteoporosis risk factors. Med Sci Sports Exerc 2007;39(7):1124-1130
9. Petersen AM, Magkos F, Atherton P, et al. Smoking impairs muscle protein synthesis and increases the expression of myostatin and MAFbx in muscle. Am J Physiol Endocrinol Met 2007;293(3):843-848
10. Lee JS, Auyeung TW, Kwok T, et al. Associated factors and health impact of sarcopenia in older Chinese men and women: a cross sectional study. Gerontology 2007;53(6):166-172
11. Lau EM, Lynn HS, Woo JW, et al. Prevalence of and risk factors for sarcopenia in elderly Chinese men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60(2):213-216
12. Morley JE. Anorexia, sarcopenia and aging. Nutrition 2001;17(7-8):660-663
13. Ferrucci L, Pennix BW, Volpato S, et al. Change in muscle strength explains accelerated decline of physical function in older women with high interleukin 6 serum levels. J Am Geriatr Soc 2002;50(12):1947-1954
14. Stuerenburg HJ, Stangneth B, Schoser BG. Age related profiles of free amino acids in human skeletal muscle. Neuro Endocrinol Lett 2006;27(1-2):133-136
15. Amie JD, Kimberly MJ. Statin induced apoptosis and skeletal myopathy. Am J Physiol 2006;291:1208-1212
16. Morley JE, Thomas DR, Wilson MG. Cachexia and clinical relevance. American Journal of Clinical Nutrition 2006;83(4):735-743
17. Crepaldi G, Maggi S. Sarcopenia and osteoporosis: a hazardous duet. J Endocrinol Invest 2005 28(10 Suppl):66-68
18. Payne GW. Effect of inflammation on the aging microcirculation: impact on skeletal muscle blood flow control. Microcirculation 2006;13(4):343-352
19. Schaap LA, Pluijm SM, Deeg DJ, et al. Inflammatory markers and loss of muscle mass (sarcopenia) and strength. Am J Med 2006;119(6):526:9-17
20. Cawthon PM, Marshall LM, Michael Y, et al. Frailty in older men: prevalence, progression and relationship with mortality. J Am Geriatr Soc 2007;55(8):1216-1223
21. Janssen I, Heymsfield SB, Ross R. Low relative skeletal muscle mass (sarcopenia) in older persons is associated with functional impairment and physical disability. J Am Geriatr Soc 2002;50(5):889-896
22. Cosqueric G, Sebag A, Ducolombier, et al. Sarcopenia is predictive of nosocomial infection in care of the elderly. Br J Nutr 2006;96(50):895-901
23. Shore WS, Delateur BJ. Prevention and treatment of frailty in the postmenopausal woman. Phys Med Rehabil Clin N Am 2007;18(3):609-621
24. Zacker RJ. Health related implications and management of sarcopenia. JAAPA 2006;19(10):24-29
25. Coffey VG, Hawley JA. The molecular bases of training adaptation. Sports Med 2007;37(9):737-763
26. Deley G, Kervio G, Van Hoecke J, et al. Effects of a one-year exercise training program in adults over 70 years old: a study with a control group. Aging Clin Exp Res 2007;19(4):310- 315
27. Macaluso A, De Vito G. Muscle strength, power and adaptations to resistance training in older people. Eur J Appl Physiol 2004;91(4):450-472
28. Hazell T, Kenno K, Jakobi J. Functional benefit of power training for older adults. J Aging Phys Act 2007;15(3):349-359
29. Constans T, Lecomte P. Non pharmacological treatments in elderly diabetics. Diabetes Metab 2007;33(1):79-86
30. Cramer JT, Stout JR, Culbertson, et al. Effects of creatine supplementation and three days of resistance training on muscle strength, power output and neuromuscular function. J Strength Cond Res 2007;21(3):668-677
31. Roelants M, Delecluse C, Verschueren SM. Whole body vibration training increases knee extension strength and speed of movement in older women. J Am Geriatr Soc 2004;52(6):901-908
32. Bogaerts A, Delecluse C, Claessens AL, et al. Impact of whole body vibration training versus fitness training on muscle strength and muscle mass in older men: a 1 year randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Med Sci 2007;62(6):630-635
33. Symons TB, Schutzler SE, Cocke TL, et al. Aging does not impair the anabolic response to a protein rich meal. Am J Clin Nutr 2007;86(2):451-456
34. Lewis MI, Fournier M, Storer TW, et al. Skeletal muscle adaptations to testosterone and resistance training in men with COPD. J Appl Physiol 2007;(Epub ahead of print)
35. Morley JE. Testosterone replacement in older men and women. J Gend Specif Med 2001;4(2):49-53

 

 


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש. לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©