Israeli Journal of Family Practice - הפרעות תנועה בשינה

לא פעם פונים אלי חולים וחברים ומתאוננים על "כל מיני" תנועות או התכווצויות שמפריעות לשינה התקינה. בחלק מהמקרים איננו יודעים לאלה הפרעות מתכוונים המתלוננים, ולכן איננו יודעים איך לטפל בהן. חולים אחרים מתאוננים על אירועים של התכווצות שרירים מלווים בכאב חד בסובך ומבקשים עזרה ועצה. חולים אחרים סובלים מהפרעות תנועה בלילה, ובעצם, הם סובלים ממחלה כללית שמתבטאת בעיקר ביום.
הפרעות התנועה בשינה מתחלקות למחלות מורכבות ולמחלות פשוטות.
מטרת הסקירה הזאת היא להזכיר בקצרה את הפרעות התנועה המורכבות ולהתמקד בהפרעות תנועה פשוטות בשינה, לעזור לאבחנן ולהציע טיפול.

אלו מחלות תנועה מורכבות מפריעות גם בשינה?
כל הפרעות התנועה המורכבות שמתרחשות בעיקר ביום נמשכות גם לשינה, אבל בדרגה נמוכה יותר. בין המחלות האלה נזכיר את מחלת פרקינסון, טרמור אסנציאלי, אטקסיה, כל הדיסטוניות, תסמונת טורט, כוריאה ע"ש הנטיגטון, Neuroleptic-Induced Akathisia (תרופה אנטיפסיכוטית שגורמת לאדם לתחושה פנימית של אי שקט, ולכן הוא חסר מנוחה) ו-Hemiballismus (מאופיין ע"י תנועות של "זריקת" היד או הרגל עד כדי איבוד שיווי המשקל כתוצאה מנזק בגרעין התת-תאלאמי הקונטרלטרלי). מחלת פרקינסון יכולה להפריע לשינה בדרכים שונות: הצפידות והטרמור יכולים להפריע לשינה; קיימת ישנוניות ביום עם תנומות קצרות בגלל התרופות ונדודי שינה בלילה; יש הלוצינציות בלילה ובשל כך נדודי שינה, וקיימת דליפת שתן בלילה; גם דיכאון ששכיח במחלה זאת יכול לגרום להפרעות שינה והתעוררות מוקדמת בבוקר.
בכל מקרה יש לשלול גם כיפיון (אפילפסיה) שמחקה הפרעה בתנועה. התקף כיפיוני יכול להופיע רק ביום, רק בלילה וגם בשניהם, ויכול להיות פשוט או מורכב עם מטרה ותכליתיות, אבל מחוץ למודעות ההכרה. דיסטוניה התקפית בלילה נחשבה בתחילה כהפרעת תנועה לילית פשוטה, אבל כיום ברור שהתקף דיסטוניה שאינו קשור ל-REM נחשב כהפרעה כיפיונית של האונה הקדמית של המוח.

אלו הפרעות תנועה מורכבות קיימות בלילה?
הפרעות תנועה מורכבות בשינה הן פאראסומניות (Parasomnias) שמאופיינות בדרך כלל בפעילות בלתי תקינה בזמן השינה, כביכול עם מטרה ותכליתיות, אבל מחוץ למודעות ההכרתית. הן כוללות הליכה בשינה, פחד ואימה בשינה, התעוררויות מבולבלות (Confusional) ו-REM Sleep Behavior Disorder (2,1). שלוש ההפרעות האחרונות נחשבות כהפרעות של "התעוררות חלקית" והן מופיעות לרוב בשלב השלישי או הרביעי של השינה. לחולים אלו קשה להתעורר, ולרוב אינם זוכרים מה חלמו. הפרעה מסוג REM Sleep Behavior (איבוד ריפיון השרירים התקין בזמן שנת
ה-REM עם התנהגות מורכבת בזמן החלום, כמו תנועת כל הגוף או הגפיים, דבר שיכול להפסיק את החלום או לעורר משינה) מופיעה מחוץ לשנת ה-REM, והחולים מתעוררים יותר בקלות ויכולים לדווח על תוכן החלום במקביל לפעילות בזמן השינה. לדוגמה, החולה יכול לדווח שהוא חלם שהוא חובט בכדור טניס ובן/בת הזוג יכולים לדווח שהחולה הכה את עצמו או את בן/בת זוגו בשינה במכת תנופה.

אלו הפרעות תנועה פשוטות קיימות בלילה?
הפרעות בפנים ובלסת
הפרעה שפוגעת רק בפנים ובלסת נקראת Bruxism ומאופיינת על ידי "טחינת" השיניים. הפרעה שכיחה פחות היא מיוקלונוס פציומנדיבולרי שמאופיינת ב"קפיצות" מהירות של הלסת בהשוואה ללסת הסגורה ב-Bruxism. Bruxism מאובחנת ע"י דיווח על קולות "טחינה" או הידוק השיניים בזמן השינה, ואחד או יותר מהמצבים הבאים: שחיקה לא תקינה של השיניים, אי נוחות בשרירי הלסת, עייפות, "נעילת" הלסת עם ההתעוררות והיפרטרופיה של שריר המאסטר בהידוק רצוני של הלסת (3). בכל מקרה יש לשלול הפרעות רפואיות או נוירולגיות, שימוש בתרופות וסמים.
הפרעה זאת שכיחה בקרב 3% מהקשישים. התוצאה יכולה להיות נזק לשיניים והתפתחות התסמונת הטמפורומנדיבולרית. האטיולוגיה אינה ידועה, אבל חרדה יכולה להיות גורם מחמיר (4). טיפול עם תוצאות טובות הוא ע"י בנזודיאזפינים (6,5).

הפרעות ברגליים
האבחנות האפשריות הן תסמונת הרגליים ה"לא שקטות" (Restless Leg Syndrome - SLR), תנועות רגליים מחזוריות בשינה (Periodic Limb Movements in Sleep - SMLP), התכווצות שרירים בשינה, טרמור של הרגלים לפני ההירדמות ( Hypnagogic Foot Tremor- TFH).
והפעלה לסירוגין של שרירי הרגליים (Alternating Leg Muscle - AMLA
Activation) (7,6).

תסמונת הרגלים הלא שקטות (RLS): התסמונת מאופיינת ע"י תחושה בלתי נעימה, כעין "זבובנים" בגפיים התחתונות בזמן מנוחה, בעיקר בישיבה בערב או בשכיבה במיטה בלילה עם הקלה זמנית בהנעת הרגלים. השכיחות היא בין 10 ל-15% והיא גבוהה יותר בנשים (8). לכמחצית מהסובלים מהתסמונת יש גם "אי שקט" בידיים (9).
התסמונת נחשבת כשכיחה יותר בגיל הביניים ובקשישים, אבל היא פוגעת גם בילדים ובמתבגרים - 1.9% בילדים בגיל 12-8
ו-2% במתבגרים בגיל 17-12 (11,10). במחקר שפורסם לאחרונה נמצא שהשכיחות בקרב ילדים היא גבוהה יותר מהנתונים לעיל, אבל במקרים רבים אין הקריטריונים מספיקים לאבחנה מוחלטת (12). מחלות אחרות שכיחות בתסמונת, כמו פאראסומניות, הפרעת קשב (ADHD), חרדה ודיכאון שמופיעות בכ-20% מכלל המקרים (12). קיימת גם השאלה אם "כאבי גדילה" אינם בעצם חלק מביטויי התסמונת (13).
התסמונת קשורה במקרים רבים בתנועות הרגליים "הקופצות" בשינה וגם בתנועות בלתי רצוניות בערנות. מורכבות זאת של תסמינים יכולה להיות אידיופטית או לייצג הפרעות נוירולוגיות ושאינן נוירולוגיות, כמו נוירופתיה היקפית, פרקינסון, אורמיה, חסר בברזל, דליות, רוימטואיד ארטריטיס וכן להחמיר
בהיריון (14). יש לייחס חשיבות גדולה לאנמיה מחסר בברזל ששכיחה ברבע מהמקרים, בעיקר בקשישים, והירידה ברמת הברזל נמצאת במתאם חיובי עם חומרת התסמינים.
ל-40% מהסובלים יש סיפור משפחתי, והתורשה במקרים אלו היא אוטוזומלית דומיננטית. לא ידוע על כל פתולוגיה במערכת העצבים המרכזית, ובמחקרים נוירופיזיולוגיים נמצאה ירידה בעיכוב הגריות בקליפת המוח המוטורית (15). בבדיקת Positron Emission Tomography מוצאים הפרעה בתפקוד הדופאמינרגי הפוסט סינופטי (16).
טיפול באנמיה מחסר בברזל יכול להפחית את התסמינים, ואילו קפאין יכול להחמיר את התסמינים. טיפול מוצע בעיקר לאנשים שסובלים מאוד מהתסמינים ומהפרעות בשינה. הטיפול הראשוני הוא באגוניסטים לקולטן הדופאמין, כמו לבודופה (17), אלא שמחצית החיים הקצרה של תרופה זאת יכולה גם להחמיר את התסמינים בעיקר בבוקר המוקדם. יש צורך, לכן, להגביר את התכיפות הטיפולית ואת המינון. תרופות אחרות ממשפחה זאת, כמו Pergolide (Pergolide Teva), יכולות להקל את התסמינים בקרב 90%-70% מהסובלים. קיימת גם מדבקה עם אחת מהתרופות. תופעת הלוואי העיקרית של תרופות אלו היא ישנוניות ביום. תרופות אחרות, באי סבילות לאגוניסטים של דופאמין, הם אופיאטים, קלונוזפאם, טגרטול וגאבאפנטין (למשל: Neurontin). אין עדיין סקירת Cochrane על השפעת הטיפולים השונים על התסמונת.
תנועות רגליים מחזוריות בשינה (PLMS): הפרעה זאת ייחודית רק לשינה ותוארה לראשונה בשנת 1953. ההפרעה מופיעה ברגל אחת או בשתיהן. התנועות כוללות כיפוף הרגל, כיפוף הקרסול כלפי מעלה ואקסטנציה של הבוהן. התנועה נמשכת 2 שניות לכל היותר עם הפסקות שנמשכות בין 20 ל-40 שניות ואינה קשורה ב-REM. היא שונה מ"הקפיצה" (Jerk) המהירה שאופיינית למיוקלונוס. התנועות יכולות להעיר את החולה והדבר מתבטא בנדודי שינה, ישנוניות ביום וירידה בכושר הגופני והנפשי (18). האטיולוגיה אינה ברורה, ואבחנה ברורה נעשית ע"י פוליסומנוגרפיה. כמו בתסמונת הרגלים הבלתי שקטות, כנראה, המנגנון קשור במניעת עיכוב המסילות האינהיביטוריות היורדות, גריות מוגברת של הנוירונים עם ירידה בתמסורת הדופמינרגית דבר המצדיק טיפול דופמינרגי בחולים אלו (19).
הטיפול להקלת התסמינים הוא, כאמור, בעיקר ע"י תרופות דופמינרגיות, כמו בתסמונת הרגליים הלא שקטות, ללא כל השפעה על המחלה עצמה. סיבה משנית ל-PLMS קשורה בסוכרת, בגידול חוט השדרה, דום נשימה בשינה, אורמיה, אנמיה ועוד. יש דיווחים על קשר בין מחלה זאת לבין הפרעות קשב. ההפרעה היא כרונית אם כי ייתכנו רמיסיות וחזרת ההפרעה לסירוגין.

התכווצות שרירים בשינה: הקריטריונים האבחנתיים הם תחושת כאב ברגל עם התקשות פתאומית של השריר שמעידה על כיווץ שרירים בזמן השינה שמעוררת את הסובל. הרפיית הכיווץ נעשית ע"י מתיחה חזקה של השריר המכווץ. ההפרעה יכולה להופיע בכל גיל, אבל היא שכיחה בקשישים (כ-6% באנשים מעל גיל 60) (20). ההתכווצויות פוגעות בעיקר בשרירי הסובך או בשרירים הקטנים של כף הרגל. למרות האופי הטב של ההפרעה היא מציקה מאוד. הפתופיזיולוגיה אינה ברורה לחלוטין. השערת "הישיבה הכפופה" קושרת זאת בנוהג המודרני של ישיבה על כיסא בניגוד לצורת הישיבה של אבותינו הקדומים, דבר שהביא לקיצור השרירים והגידים (21). במחקרים אחרים נמצא שההתכווצות נובעת מ"ירייה" ספונטנית של קבוצות תאים בקרן הקדמית של חוט השדרה ובעקבותיה התכווצות של מספר יחידות מוטוריות בשיעור של 300 בדקה (22). הכאב נובע מהצטברות מטבוליטים או כתוצאה אפשרית של איסכמיה מקומית. גורמים שיכולים להגביר את ההפרעה הם מאמץ גופני נמרץ ביום, מחלת עורקים היקפית, שימוש בגלולות, היפומגנזמיה, היפוקלצמיה ודהידרציה. תרופות רבות יכולות לגרום להתכווצויות כמו דיורטיקה, חוסמי תעלות הסידן, חוסמי בטא, סטרואידים, סימטידין, סטטינים וליתיום (23).
האבחנה מבוססת על סיפור מתאים ללא ממצאים גופניים או מחלות. מצבים שמחקים התכווצויות שרירים בלילה כוללים דיסטוניות, צליעה לסירוגין, מחלת שורש העצב, תסמונת הרגליים הלא שקטות ומיוקלונוס לילי. ההתכווצויות יכולות להיות קשורות גם במצבים מיופתיים או נוירופתיים. במצבים אלו ההתכווצות אינה מוגבלת רק לשינה או לרגליים. במקרים אלו יש לבדוק CPK, אלדולזה ולבצע אלקטרומיוגרפיה והובלה עצבית.
יש לייעץ לסובלים להיכנס למיטה רק בתחושת הירדמות ומניעת קפה ואלכוהול לפני השינה. ניתן להפסיק את הכיווץ ע"י כיפוף חזק של כף הרגל כלפי מעלה עם ברך ישרה. מתיחה פסיבית או עיסוי יכולים לעזור. פעולות מסוג זה הוצעו גם למניעה, אבל אין מחקרים מבוקרים על יעילותם. במחקר לא מבוקר ב-44 חולים נמצא שמתיחה פסיבית של שרירי הסובך 3 פעמים ביום יכולה למנוע את כיווץ השרירים (24). פעילות אחרת היא לעמוד כמטר מקיר, להישען עליו עם זרועות ישרות ולנטות בעדינות קדימה עם העקבים במגע חזק עם הרצפה עד שמרגישים מתיחה ללא כאב בסובכים. תנוחה זאת יש לבצע כ-10 שניות ולחזור 3 או 4 פעמים ברווחים של מספר שניות. מומלץ גם על הרמת הראש במיטה והרמת הרגליים על כרים. במחקר מבוקר וכפול-סמיות היחיד שמצאתי לא נמצאה כל השפעה של תרגילים למתיחת שרירי הסובך (25).
הטיפול התרופתי הראשוני המוצע הוא ע"י כינין שמוריד את הרגישות של קצה העצב המוטורי לגירוי עצבי, ומגדיל את התקופה הרפרקטורית של התכווצות שרירי השלד (26). הניסויים בטיפול בכינין בכיווץ השרירים הלילי הניבו תוצאות מנוגדות. במטה-אנליזה של 6 מחקרים אקראיים וכפולי-סמיות נמצא שמתן של 200 עד 300 מ"ג של כינין סולפט בלילה למשך 4 שבועות הפחית בצורה משמעותית את מספר כיווצי השרירים לעומת הבקרה (27). במטה-אנליזה מאוחרת יותר של אותה קבוצת חוקרים שבה נכללו נתונים שלא פורסמו היו התוצאות פחות מרשימות (28). במחקר מבוקר וכפול-סמיות אחר נמצא שמתן כינין בשילוב תיאופילין היה יעיל יותר מאשר מתן כינין
לבד (29).
הבעיה העיקרית בטיפול בכינין היא שתופעות הלוואי הן כה רבות שב-1995 הגיע ה-FDA למסקנה שאין להמליץ על טיפול בכינין בכיווץ השרירים הלילי. תופעות הלוואי העיקריות הן תמותה בגלל רגישות יתר וטרומבוציטופניה. תופעות לוואי נוספות הן פנציטופניה, התסמונת האורמית ההמוליטית והפטיטיס. תרופה נוספת אנטי-כולינרגית ומרפת שרירים היא אורפנדרין ציטראט (נמצא ב-Muscol עם אקמול). טיפול בתרופה זאת (פעמיים ביום) כפי שהודגם במחקר כפול-סמיות הוריד ב-30% את שכיחות ההתכווצויות ב-90% מהחולים (30). במחקר לא מבוקר נמצא שוראפאמיל במינון של
120 מ"ג בלילה הביא לשיפור בתסמינים (31). לעומת זאת לא נמצאה כל השפעה בטיפול בוויטמין E.

טרמור של הרגליים לפני ההירדמות (Hypnagogic Foot Tremor - TFH) והפעלה לסירוגין של שרירי הרגליים Alternating Leg Muscle Activation - ALMA) HFT היא הפרעה די שכיחה שפוגעת ב-7.5% מאלו הסובלים מהפרעות בשינה (32). הסובלים יכולים להשתלט על הטרמור באופן רצוני. בהפרעה זאת קיימות תנועות ריתמיות של הרגלים כל שנייה למשך מספר דקות ברגל אחת או שתיהן במעבר בין ערנות לשינה. ההפרעה היא טבה ולא ידוע על כל טיפול (32). ALMA היא אותה הפרעה אלא שקיימת התכווצות יחידה של רגל אחת לסירוגין עם הרגל השנייה (33). האטיולוגיה של שתי ההפרעות אינה ידועה. נמצא ש-75% מאלו המטופלים בנוגדי דיכאון סבלו מהפרעות אלו (34). מרבית הסובלים אינם פונים לטיפול.

הפרעות תנועה פשוטות שקשורות בשינה שמופיעות בעיקר בתקופת הילדות
מיוקלונוס טב בזמן השינה בינקות
תופעה זאת מופיעה בקרב יילודים רק בשינה, נעלמת עם ההתעוררות ונפסקת לאחר הינקות (35). היא יכולה להופיע כאשר תינוק מבצע תנועה בשינה. הקריטריונים האבחנתיים הם קפיצות חוזרות מיוקלוניות של כל הגוף או הגפיים בזמן השינה מהלידה ועד 6 חודשים. השכיחות והאטיולוגיה אינן ידועות ואין צורך בכל טיפול.

הפרעות תנועה ריתמיות - Rhythmic Movement Disorder - RMD
הפרעה זאת מופיעה בילדים עד גיל 5 כאשר הילד חובט בראשו על הכר כל שנייה למשך מספר דקות או מתנדנד קדימה ואחורה בזמן השינה (36). בניגוד לאבחנה של כיפיון שקשורה בשינה ניתן לבקש מהילד להפסיק את התנועות. במקרים נדירים יכולה ההפרעה להימשך גם לגיל מבוגר יותר או להופיע מחדש בבגרות בעקבות מתח נפשי. ההפרעה מאופיינת ע"י תנועות ריתמיות, חוזרות וסטראוטיפיות של קבוצות שרירים גדולים. ההפרעה מופיעה בעיקר בראשית השינה או כאשר הילד נראה ישנוני. בעקבות כך מופיעות תלונות (לפחות אחת) כמו הפרעה בשינה התקינה, הפרעה בתפקוד ביום או פציעה עצמית של הגוף. בכל מקרה יש לשלול הפרעות תנועה אחרות, הפרעות רפואיות או נוירולוגיות, הפרעות נפשיות ותרופות.
הפרעות ריתמיות שכיחות בינקות, ונשארות רק בקרב 5% של הילדים עד גיל 5. גורמים מוצעים הם דחק או חסר בגירוי סביבתי. יש להשכיב את הילד בצורה בטוחה למנוע פציעות ולהרגיע את ההורים שהתופעה תיעלם בהמשך הגדילה. נוסה גם טיפול היפנוטי ומוצע גם ניסוי בבנזודיאזפינים או בנוגדי דיכאון טריציקליים (37).

הפרעות תנועה אחרות
Excessive Fragmentary Myoclonus - EFM
יש לשקול הפרעה זאת אם התנועות שקשורות בכל שלבי השינה הן מזעריות (כמו תנועות קלות של האצבעות והבוהן או עוויתות קלות של זווית הפה) ויכולות להופיע בשינה או
בהתעוררות (38). לעתים מאבחנים את ההפרעה בבדיקה מקרית של פוליסומנוגרפיה. לא תמיד מבחין הסובל מהפרעה זאת. הממצא ב-EMG מזכיר ממצא תקין בזמן שנת ה-REM. הפרעה זאת שכיחה יותר בקשישים כאשר כ-7% מדווחים על ישנוניות קשה ביום. אין כל טיפול, ולא ברור אם יש לטפל בהפרעה זאת.

Hypnic Jerks
יש לשקול אבחנה זאת אם כל הגוף "קופץ" לעתים לפני ההירדמות. קריטריוני התופעה הן תלונות של האדם על "קפיצות" קצרות בתחילת ההירדמות בעיקר בידיים וברגליים, הקשורות לפחות באחד המצבים כמו תחושה סובייקטיבית של נפילה, הבזק סנסורי או חלום תוך שקיעה בשינה (39). תופעה זאת שכיחה ומופיעה כמעט אצל כל אחד במספר פעמים בכל מין או גיל עם שכיחות של כ-70%. הסיבה קשורה אולי בירידה פתאומית במתח בתוך האזור הרטיקולרי בגזע המוח. רק במקרים נדירים תופעה זאת מופיעה בצורה מוגזמת ומציקה לסובל. במקרים אלו יש לשקול אבחנה של תסמונת הרגלים הלא שקטות. יש לשקול גם מיוקלונוס Propriospinal שמתחיל ע"י סיבי עצבים בחוט השדרה.

סיכום
יש להבחין בין הפרעות תנועה פשוטות שקשורות בשינה לבין כיפיון שקשור בשינה, מהפרעות תנועה ביום ומפאראסומניות שמאופיינות בדרך כלל ע"י התנהגויות מורכבות שמופיעות כמכוונות למטרה, אבל הן מעבר למודעות ההכרתית של האדם. ניתן לחשוב על הפרעות פשוטות של תנועה בשינה כאשר מוצאים חלק גוף פגוע או תנועות בשינה הקשורות לגיל.
במספר מקרים יש צורך לבצע פוליסומנוגרפיה במשך כל הלילה עם וידאו כדי לאבחן את ההפרעה. אני רואה חשיבות גדולה שרופא המשפחה יהיה מודע להפרעות אלו וייעזר באבחנה במומחה לשינה או בנוירולוג.

References
1.    Schenck CH, Mahowald MW. REM sleep behavior disorder: clinical, developmental, and neuroscience perspectives 16 years after its formal identification in SLEEP. Sleep 2002;25:120
2.    Ohayon M, Guilleminault C, Priest R. Night terrors, sleepwalking, and confusional arousals in the general population: their frequency and relationship to other sleep and mental disorders. J Clin Psychiatry 1999;60:268
3.    American Academy of Sleep Medicine. Bruxism Sateia MJ eds. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual 2nd ed. 2005:189-192 American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL
4.    Kato T, Thie N, Montplaisir J, et al. Bruxism and orofacial movements during sleep. Dent Clin North Am 2001;45:657
5.    Bader G, Lavigne GJ. Sleep bruxism: an overview of an oromandibular sleep movement disorder. Sleep Med Rev 2000;4:27
6.    Lavigne G, Kato T, Kolta A, et al. Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:30
7.    Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology: a report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institute of Health. Sleep Med 2003;4:101
8.    Ferri R, Zucconi M, Manconi M, et al. New approaches to the study of periodic leg movements during sleep in restless legs syndrome. Sleep 2006;7:747
9.    Michaud M, Chabli A, Lavigne G, et al. Arm restlessness in patients with restless legs syndrome. Mov Disord 2000;15:289
10.    Phillips B, Young T, Finn L, et al. Epidemiology of restless legs symptoms in adults. Arch Intern Med 2000;160:2137
11.    Picchietti D, Allen RP, Walters AS, et al. Restless legs syndrome: prevalence and impact in children and adolescents-the Peds REST study. Pediatrics 2007;120:253
12.    Picchietti DL, Stevens HE. Early manifestations of restless legs syndrome in childhood and adolescence. Sleep Med 2007;[Epub ahead of print]
13.    Walters AS. Is there a sub-population of children with growing pains who really have restless legs syndrome? A review of the literature. Sleep Med 2002:3:93
14.    Medcalf P, Bhatia KP. Restless legs syndrome. BMJ 2006;333:457
15.    Entezari-Taher M, Singleton JR, Jones CR, et al. Changes in excitability of motor cortical circuitry in primary restless legs syndrome. Neurology 1999;53:1201
16.    Trenkwalder C, Walters AS, Hening WA, et al. Positron emission tomographic studies in restless legs syndrome. Mov Disord 1999;14:141
17.    Benes H, Kurella B, Kummer J, et al. Rapid onset of action of levodopa in restless legs syndrome: a double blind, randomised, multicenter, crossover trial. Sleep 1999;22:1073
18.    Haba-Rubio J, Staner L, Krieger J, et al. What is the clinical significance of periodic limb movements during sleep? Neurophysiol Clin 2004;34:293
19.    Vetrugno R, D'Angelo R, Montagna P. Periodic limb movements in sleep and periodic limb movement disorder. Neurol Sci 2007;28(Suppl 1):9
20.    Abdulla AJ, Jones PW, Pearce VR. Leg cramps in the elderly: prevalence, drug and disease associations. Int J Clin Pract 1999;53:494
21.    Sontag SJ, Wanner JN. The cause of leg cramps and knee pains: a hypothesis and effective treatment. Med Hypothesis 1988;25:35
22.    Criggs RC. Episodic muscle spasms, cramps, and weakness. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbaucher KJ, et al, eds. Harrison’s principles of internal medicine. 14th Ed. New York: McGraw Hill International 1998:119
23.    McGee SR. Muscle cramps. Arch Intern Med 1990;150:511
24.    Daniel HW. Simple cure for nocturnal leg cramps. N Engl J Med 1979;301:216
25.    Coppin RJ, Wicke DM, Little PS. Managing nocturnal leg cramps-calf-stretching exercises and cessation of quinine treatment: a factorial randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2005;55:186
26.    Moss HK, Herrmann LG. Use of quinine for relief of "night cramps" in the extremities. JAMA 1940;115:1358
27.    Man-Son-Hing M, Wells G. Meta-analysis of efficacy of quinine for treatment of nocturnal leg cramps in elderly people. BMJ 1995;310:13
28.    Man-Son-Hing M, Wells G, Lau A. Quinine for nocturnal leg cramps: a mete-analysis including unpublished data. J Gen Intern Med 1998;13:600
29.    Gorlich HD, Von Gablenz E, Steinberg HW. Treatment of nocturnal leg cramps. A multicentre, double blind, placebo controlled comparison between the combination of quinine and theophylline ethylene diamine with quinine. Arzneimittelforschung 1991;41:167
30.    Latta D, Turner E. An alternative to quinine in nocturnal leg cramps. Curr Ther Res 1989;45:833
31.    Baltodano N, Gallo BV, Weidler DJ. Verapamil vs quinine in recumbent nocturnal leg cramps in the elderly. Arch Intern Med 1988;148:1969
32.    Wichniak A, Tracik F, Geisler P, et al. Rhythmic feet movements while falling asleep. Mov Disord 2001;16:1164
33.    Chervin RD, Consens FB, Kutluay E. Alternating leg muscle activation during sleep and arousals: a new sleep-related motor phenomenon. Mov Disord 2003;18:551
34.    American Academy of Sleep Medicine. Hypnagogic foot tremor and alternating leg muscle activation. Sateia MJ eds. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual 2nd ed. 2005;213-215. American Academy of Sleep Medicine. Westchester, IL
35.    American Academy of Sleep Medicine. Benign sleep myoclonus of infancy. Sateia MJ eds. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual 2nd ed. 2005;211-212. American Academy of Sleep Medicine. Westchester, IL
36.    American Academy of Sleep Medicine. Sleep related rhythmic movement disorder. Sateia MJ eds. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual 2nd ed. 2005;193-195. American Academy of Sleep Medicine. Westchester, IL
37.    Hoban TF. Rhythmic movement disorder in children. CNS Spectr 2003;8:135
38.    Broughton R, Tolentino MA, Krelina M. Excessive fragmentary myoclonus in NREM sleep: a report of 38 cases. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1985;61
39.    American Academy of Sleep Medicine. Sleep starts (hypnic jerks). Sateia MJ eds. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual 2nd ed. 2005,208-210 American Academy of Sleep Medicine. Westchester, IL

תיקון למאמר "אוסטאופורוזיס - האם גם נחלתם (מחלתם) של הגברים" - הגיליון הקודם עמ' 17
במאמר לעיל היו כמה אי דיוקים בעריכה והנה התיקונים: תת-הפרק "החסרונות בטיפול" מתייחס לטיפול בטסטוסטרון בלבד ומהווה המשך לפרק "טסטוסטרון" והוא אינו תת-פרק חדש. כמו כן, ביפוספונאטים מהווים קבוצת טיפול נוספת באוסטאופורוזיס הכוללת שתי תרופות: ריזרדרונאט (אקטונל) ואלנדרונאט (פוסלאן).

ד"ר מירי שטייר