שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 139 > כאבי ראש טריגמינליים-אוטונומיים: כאב ראש מקבצי וכאבים דומים
פברואר 2008 February | גיליון מס' 139 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
כאב
כאבי ראש טריגמינליים-אוטונומיים: כאב ראש מקבצי וכאבים דומים


ד"ר אמנון מוסק סגן מנהל המחלקה לנוירולוגיה, המרפאה לטיפול בכאבי ראש ופנים, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב

לכאב ראש מקבצי (Cluster Headache) מאפיינים מיוחדים. הוא מלווה במגוון תופעות מיוחדות, כמו קשר לשעון הביולוגי, הופעה בעיקר בגברים, מיקום חד-צדדי קבוע בענף הראשון של הטריגמינוס ולוויי תופעות של מערכת העצבים האוטונומית. זו צורת כאב הראש הקשה ביותר שמוכרת לאדם, אך יש ביכולתנו לטפל היטב בכאב זה. מצד שני, מדובר בצורת כאב לא שכיחה שאינה מוכרת מספיק וחלק מהחולים אינם זוכים לטיפול מיטבי. נוסף על כך, מתחוור שיש טווח רחב של כאבי ראש המלווים בתופעות אוטונומיות הדומים במאפיינים לכאב המקבצי, אולם שונים בשכיחותם בין המינים ובתגובה לטיפול. כלל צורות הכאב בקבוצה זו הוגדרו לאחרונה בכותרת Trigeminal Autonomic Cephalgias והם יתוארו כאן.

כאב ראש מקבצי - Cluster Headache
התיאור הראשון של סוג כאב זה נמצא כבר במאה ה-17, והוא תואר בהמשך בשמות שונים: Horton’s Headache, Histaminic Cephalgia ואחרים. השם Cluster Headache הוכנס לשימוש בשנת 1952 על ידי Kunkle וחבריו.
טווח השכיחות המשוערת של הכאב המקבצי הוא 0.07% עד 0.24%, והוא שכיח יותר בגברים מאשר בנשים. בסקירה גדולה של מקרי כאב מקבצי שכללו בה 1,176 חולים נמצא יחס 6.7:1 נשים:גברים. במחקרים חדשים יותר מדווח על יחס נמוך יותר, 3.5:1. הגיל של הופעת כאבי ראש מקבצי נע בין 10 ל-68 שנים, עם שיא בגילאים 20-29 שנים בשני המינים. בנשים תואר גם שיא מאוחר של התחלת כאב סביב 61 שנים.
לכאב המקבצי 3 מרכיבים אופייניים: עוצמה חזקה ביותר, תופעות של מערכת העצבים האוטונומית ומהלך מיוחד בזמן. עוצמתם של התקפי כאבי הראש המקבצי נחשבים לקשים ביותר מבין כאבי הראש הראשוניים (טבלה 1). בניגוד למיגרנה, הכאב מתחיל בפתאומיות ותוך דקות מגיע לשיאו. לחולה אין זמן להתכונן והוא מצוי מיד במרכזה של התקפת כאב נוראית. הכאב ממוקם עמוק בתוך העין, ובאופן שכיח מתארים החולים תחושת לחץ קשה בחלק האחורי של העין, כאילו היא נדחפת כלפי חוץ, או כאילו שסכין ננעצת בגלגל העין. הכאב הקשה יכול להקרין לרקה או לאזור שסביב העין כשבחלק מהחולים מתפתחת תחושת לחץ קשה בשיניים העליונות בצד הכאב ובעד 20% מהם יוקרן הכאב לשיפולי הגולגולת בצד הכאב. התקף כאב ממוצע נמשך כשעה ומשכו מ-15 דקות ועד 3 שעות. לאחר ההתקף נותר כאב עמום שיכול להימשך שעות רבות. הכאב הקשה מלווה בסימנים המצביעים על מעורבות מערכת העצבים האוטונומית, כמו אודם של הלחמית, דמעת, חסימת נחיר או דלף מהנחיר, מיוזיס או פטוזיס או מיעוט הזעה במצח ופנים. כל הסימנים הללו מופיעים באופן חד-צדדי ורק בצד הכאב. דמעת היא התופעה השכיחה ביותר, ואצל כ-3% מהחולים לא יהיו סימנים אוטונומיים.

טבלה 1: מאפיינים לאבחנת כאב ראש מקבצי על פי הגדרות ה-(International Headache Society (2004



המהלך בזמן הוא מאפיין חשוב של הכאב המקבצי. הכאב מופיע בקבצים הנמשכים לפחות 7 ימים ועד 3 חודשים ובממוצע
כ-4 שבועות, והם קרויים Cluster Period. בתקופה זו יסבול החולה מכאב כל יומיים ועד 8 התקפות כאב ביום. תקופת הכאב מתרחשת על פי רוב בעונות המעבר. 85% מהחולים סובלים מהצורה האפיזודית עם תקופת כאב אחת בשנה. באחרים תיתכן צורה כרונית של הכאב המקבצי המתבטאת בהתקפי הכאב הנמשכים יותר משנה ללא הפסקה או שבין תקופות הכאב יש הפסקות קצרות מחודש. הקשר בין הכאב המקבצי לשעון הביולוגי מתבטא גם בנטייה להופעת הכאב במהלך השינה ובייחוד בעת מחזור ה-REM הראשון, כשעה וחצי לאחר ההירדמות. שכיבה מחמירה את הכאב, והחולים נוטים לשבת או להתהלך. לא ברור מהם הגורמים שמביאים להתחלת התקפים, אם כי שתיית אלכוהול בתקופת הכאב או הימצאות באזורים שבהם ריווי החמצן נמוך יכולים להביא להתחלת התקף.
הטיפול בכאב ראש מקבצי מכוון לעצירת התקף הכאב ולמניעת התקפים נוספים. לעצירה מהירה של הכאב ניתן להשתמש בזריקת סומהטריפטן 6 מ"ג לתת-עור או 10-5 מ"ג של זולמיטריפטן במשאף נזלי ושאיפת חמצן למשך 15-10 דקות שהיא יעילה ב-70% מהחולים למרב. למניעת ההתקפים ניתן להשתמש בארגוטאמין 1 מ"ג לפני השינה וחוסמי סידן הניטלים לאורך המשך הצפוי של תקופת הכאב או לחילופין פרדניזון במינון יורד. במקרים של כאב מקבצי כרוני ניתן להשתמש בליתיום קרבונט תוך ניטור קבוע של רמת התרופה. לאחרונה, נעשה שימוש בהחדרת קוצב מוחי להיפותלמוס בחולים קשים שאינם מגיבים לטיפול אחר ושליטה על הכאב הושגה גם  עם גירוי קבוע של העצב האוקסיפיטלי הגדול בצד הכאב.
יש כמה צורות כאב שדומות לכאב המקבצי אך נבדלות ממנו, בעיקר בתגובה לטיפול, וניתן להבדיל אותן מכאב מקבצי על סמך משך הכאב וצורתו.

Episodic and Chronic Paroxysmal Hemicrania
ההמיקרניאה הפרוקסיסמלית היא צורה של כאב ראש עז, התקפי, חד-צדדי, המלווה בסימנים אוטונומיים בדומה לכאב הראש המקבצי. עם זאת נבדלות הצורות של המיקרניאה פרוקסיסמלית מהכאב המקבצי בהתקפים שמשכם קצר יותר ונמשכים 30-2 דקות בממוצע; תדירות כאב גבוהה יותר המגיעה ל-5 התקפים לפחות ועד עשרות התקפים ביום. בניגוד גמור לכאב המקבצי מרבית החולים הסובלים מהמיקרניאה פרוקססימלית הן נשים, וצורת כאב זו מגיבה באופן חד-משמעי לטיפול באינדומטצין 75 מ"ג ליום בממוצע (אך לא NSAID אחרים!), תרופה שאינה יעילה בכאב המקבצי. גם כאן תיתכן צורה כרונית שבה נמשכים ההתקפים ללא הפסקה או שבין תקופות הכאב יש רמיסיה קצרה מחודש.

Short-Lasting, Unilateral, Neuralgiform Headache Attacks with Conjuntival Injection and Tearing (SUNCT)
סינדרום זה דומה לכאב המקבצי, אך נבדל ממנו בהתקפים קצרים מאוד שנמשכים 5 שניות ועד 4 דקות ומתרחשים בתדירות של 200-30 פעמים ביום. גם צורת כאב זו מופיעה בעיקר בגברים, אך היא מגיבה באופן חלקי ביותר לטיפול שנמצא יעיל בצורות הקודמות. למרבה המזל, צורת כאב זו אינה שכיחה.

Hemicrania Continua
בהמיקרניאה קונטינואה, כמו שמה, יש נוסף על התקפים של כאב, כאב ראש כרוני, קבוע, ממוקם בצד אחד בחלק הקדמי של הראש. על רקע הכאב הכרוני ייתכנו התקפי כאב עז שנמשכים כ-20 דקות, ודומים באופיים לאלו של הכאב המקבצי. בשליש מהחולים ייתכנו התקפים ליליים. התקפי הכאב שונים מהכאב המקבצי בקשר חלש יותר לעונות השנה, הסימנים האוטונומיים בולטים פחות, וייתכנו רגישות לאור ורגישות לרעש המאפיינות מיגרנה. בדומה להמיקרניאה פרוקססימלית, צורת כאב זו מגיבה בצורה מוחלטת לטיפול באינדומטצין! HC אינה שכיחה ועל אף דמיונה לקודמות היא עדיין אינה מוגדרת כחלק מה-Trigeminal Autonomic Cephalgias.

הפתופיזיולוגיה של כאבי ראש טריגמינליים-אוטונומיים (טבלה 2)

מרבית המידע על המנגנון הפתופיזיולוגי והגורמים המעוררים התקף הוא על כאב הראש המקבצי. שלושת המרכיבים העיקריים של כאב הראש המקבצי שהם מיקום הכאב בפיזור טריגמינלי, הסימנים האוטונומיים והתבנית האפיזודית של התקפי הכאב מלמדים שהכאב המקבצי מבטא פעילות טריגמינלית ואוטונומית מקבילות, וייתכן גם היפותלמית מרכזית. אחת ההשערות לגבי המקור האנטומי של הכאב המקבצי הייתה שמדובר בתהליך דלקתי אפיזודי בסינוס הקברנוס, שם נמצאים בחפיפה אחת הקרוטיס, ענפים של העצב הטריגמינלי וסיבים אוטונומיים. השערה זו נתמכה בתצפיות מוקדמות שהראו הרחבה של עורק האופתלמי בצד הכאב בזמן התקף של כאב ראש מקבצי. מצד שני, בדיקות MRI בחולי כאב ראש מקבצי לא הדגימו שינויים באזור הסינוס קברנוס. מחקר בעזרת SPECT של האזור הפאראסלרי הראה פעילות יתר באזור זה בחולי כאב מקבצי, אבל גם במיגרנה ובתסמונות אחרות, ולכן קרוב לוודאי שהשינויים בזרימת הדם באזור הסינוס קברנוס אינם ספציפיים לכאב המקבצי, והם מתרחשים על רקע הפעלתה של המערכת הטריגמינלית המלווה תהליכים אלו. הסבר אחר הדגיש את חשיבותה של המערכת הטריגמינו-וסקולרית בהקשר לכאבי ראש. מעורבותה של מערכת זו בכאב ראש הוכחה על ידי עלייה ניכרת של רמת הנוירופפטיד CGRP בווריד הג'וגולרי במהלך התקף של כאב ראש מקבצי, מיגרנה וגם Paroxysmal Hemicrania. נוסף על כך, הודגמה בזמן התקפי כאב מקבצי הפעלה של המערכת הפאראסימפתטית על ידי עלייה ברמת VIP. ממצא זה היה ספציפי לכאב המקבצי, ולא נמצא בזמן התקפי מיגרנה. הקשר בין המערכת
הטריגמינו-וסקולרית והמערכת הפאראסימפתטית נוצר על רקע קשת רפלקס בין הגרעין הקאודאלי הטריגמינלי בגזע המוח לבין הגרעין הפאראסימפתטי – Superior Salivatory Nucleus. ממצאים אלה תומכים במעורבות של המערכת הטריגמינו וסקולרית והפאראסימפתטית בכאב ראש מקבצי, ואינם מאפיינים כאב שבו אין הפעלה של המערכת האוטונומית. מצד שני לא ידוע מהו הגורם להפעלתן של מערכות אלו והתפתחות הכאב. אחד המאפיינים הבולטים של כאב ראש מקבצי הוא המהלך בזמן שבו מופיע הכאב עם התקופתיות היומית והשנתית. המאפיין הזה מעלה את הקשר האפשרי בין כאב הראש המקבצי למרכז הקשור לשעון הביולוגי באדם המצוי בהיפותלמוס. הוכחה ישירה לתפקיד היפותלמי בפתוגנזה של כאב מקבצי מגיעה מהדמיה פונקציונלית ומורפומטרית. במחקר עם PET Imaging נמצאה עלייה ניכרת באות מה-Ipsilateral Ventral Hypothalamic Gray Matter בזמן התקף של כאב מקבצי. תופעה דומה נראתה גם בזמן של התקף בחולה עם SUNCT, אך לא בחולים עם מיגרנה או בגירוי מלאכותי של העצב האופתלמי. עם זאת, עדיין רב הנסתר, והגורם להפרעה החד-צדדית של הכאב, השוני בין צורות הכאב, התגובה השונה לטיפול והפיזור בין המינים מלמדים שייתכן שמדובר בפנומנולוגיה דומה, אולם הגורמים שונים.



References

1.    Nappi G, Russel D. Cluster headache, clinical features. In: The Headaches. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, Eds. Raven Press, New York, USA 1993;577-584
2.    Manzoni GC, Prusinski A. Cluster headache: Introduction. In: The headaches. Olensen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA, Eds. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000:675-678
3.    Headache Classification Subcommittee of The International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1)
4.    Dodick DW, Campbell JK. Cluster headache: diagnosis, management, and treatment. In: Wolff's headache and other head pain. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ, Eds. New York: Oxford press;2001:283-309
5.    Ekbom K, Svensson DA, Traff H, et al. Age at onset and sex ratio in cluster headache: observations over three decades. Cephalalgia 2002;22:94-100
6.    Mosek A, Hering-Hanit R, Kuritzky A. New-onset cluster headache in middle-age and elderly women. Cephalalgia 2001;21:198-200
7.    May A, Kaube H, Buchel C, et al. Experimental cranial pain elicited by capsaicin: A PET study. Pain 1998;74:61-66

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©