שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 139 > "דגלים צהובים" להיארעות כאב גב תחתון כרוני - מנבאים פסיכו-סוציאליים
פברואר 2008 February | גיליון מס' 139 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
כאבי גב בקהילה
"דגלים צהובים" להיארעות כאב גב תחתון כרוני - מנבאים פסיכו-סוציאליים


ד"ר אמנון להד מנהל המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז ירושלים, שירותי בריאות כללית; ראש החוג לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

"כעת אנחנו מודעים שגורמים פסיכו-סוציאליים הם בדרך כלל הסמנים הטובים ביותר לכרוניות... הרבה מההתנהגויות הנלמדות בכאב מוסקולו-סקלטלי כרוני, נוצרות בימים הראשונים... של הבעיה... המושג של "דגלים אדומים" כסימנים למחלה קשה הורחב לרעיון של "דגלים צהובים" המצביעים על חסמים פסיכו-סוציאליים להחלמה" (1).
מאמרים רבים שפורסמו בסוף שנות ה-80 ותחילת שנות ה-90 הצביעו על גורמים פסיכו-סוציאליים הקשורים לכאבי גב תחתון (כג"ת) ובעיקר לכאבי גב תחתון כרוניים. גורמים אילו כללו (5-2):
• היעדר שליטה בעבודה והפחד מפיטורים.
• שעמום וחוסר שביעות רצון מהעבודה.
• מצוקה וחוסר שביעות רצון מהעמיתים ומנהלים בעבודה.
• חוסר יכולת להתמודד עם לחץ.
• גירושים, הכנסה נמוכה, רמת חינוך נמוכה.
• התקווה לקבלת פיצויים או הימצאות בהליך משפטי לקבלתם.

בעקבות כך הוגדרו "דגלים צהובים" כגורמים המגבירים את הסיכון להתפתחות כאב כרוני מתמשך וחוסר יכולת לתפקד, כולל הפסד ימי עבודה הקשורים לכאב גב תחתון. דוגמאות של "דגלים צהובים" הם (6):
• גישות ואמונות לא מתאימות בקשר לכאב גב (לדוגמה: הסברה שכאב גב הוא מזיק או גורם לנכות קשה, ציפייה גבוהה מטיפולים פסיביים והעדפתם במקום אמונה שהתערבות פעילה אכן תעזור).
• התנהגות כאב לא מתאימה (לדוגמה: הימנעות בגלל פחד, וירידה בתפקוד).
• בעיות הקשורות לעבודה או פיצויים (לדוגמה: שביעות רצון נמוכה מהעבודה).
• בעיות רגשיות (לדוגמה: דיכאון, חרדה, לחץ, נטייה למצבי רוח ירודים, פרישה מפעילות חברתית).

ב-1991 פרסם ביגוס (8,7), אורטופד ומנתח גב ידוע מסיאטל, סדרת מאמרים שסיכמו את מחקריו בקרב עובדי חברת בואינג. מעקב ארוך ופרוספקטיבי שכלל 3,020 מכונאים של חברת בואינג במטרה לזהות גורמי סיכון לכאב גב תחתון ולהיעדרות מעבודתם. בתחילת המחקר הועברו שאלונים מפורטים לעובדים בריאים, ונערכו מספר רב של בדיקות, כולל לגבי כוח קבוצות שרירים שונות וגמישות.
במשך מעקב של מעט מעבר ל-4 שנים דיווחו 279 אנשים על בעיות גב.
כצפוי, היסטוריה של בעיות גב בתחילת המעקב או בעבר הייתה גורם מנבא להתקף חדש של כאב גב. גורמים נוספים שנמצאו כמנבאים דיווחים על כאבי גב, היו תפיסת העבודה ותגובות פסיכו-סוציאליות שזוהו במבחן ה-MMPI (מבחן אישיות). אנשים ש"כמעט אף פעם" לא נהנו מעבודתם, היו בעלי סיכוי של פי 2.5 לדווח על פגיעה בגב (0.0001=p) לעומת אלו "שכמעט תמיד" נהנו. אנשים עם מרכיבי אישיות היסטרית לפי ה-MMPI, היו בעלי סיכוי כפול לדווח על פגיעה בגב (p=0.0001) לעומת אנשים עם ערכים נמוכים להיסטריה לפי שאלון זה. במאמר נוסף של קבוצה  זאת (9) נמצא ששלושה תת-מדדים הראו קשר משמעותית לכאב:
• עייפות/הרגשת חולי
• הכחשה ומצוקה חברתית
• הצורך בחיבה (קשר גבולי)
כעשור לאחר מכן בדקו בשני מחקרים מסוג Case-Control   התנהגות בריאותית ארגונומית וגורמים פסיכו-סוציאליים הקשורים למקום העבודה ולגורמים אישיים.
בראשון (10) 174 חיילים ששוחררו מהצבא בשל כג"ת (כאבי גב תחתון) הושוו לקבוצת ביקורת של 173 חיילים ללא פגיעה. מנבאים מובהקים של כג"ת היו:
• גיל (OR=1.13/y)
• דרגה נמוכה (OR=2.2)
• מעט פעילות גופנית (OR=2.2)
• לחץ גבוה בעבודה (OR=2.71)
• דאגות(OR=2.17)
• תמיכה חברתית נמוכה(OR=5.07)

במחקר השני (11) נבדקו 421 חיילים צעירים. נמצא שהסיכוי לכאב גב תחתון היה גבוה יותר בחיילים שחשו:
• רמות נמוכות יותר של תמיכת מצד המפקד/האחראי הישיר
• חוסר לכידות חברתית במקום העבודה
• עבודה בתנאי לחץ
• רמות גבוהות של דאגות היום יום
• חוסר תמיכה מאחרים
• תחושה של מאמץ גבוה בעבודה
• חשיפה לתוכנית חינוכית לשמירה על הגב תוך דגש ארגונומי והסברים על הרמה נכונה

מחקר אחר (12) בדק 638 עובדים אשר חולקו ל-4 קבוצות לפי לחץ פסיכו-סוציאלי גבוה מול נמוך ודרישות גופניות גבוהות בעבודה מול נמוכות. לחץ פסיכו-סוציאלי היה בעל ערך ניבוי גבוה יותר מלחץ גופני לגבי פיתוח כאבי גב. בקבוצה עם השילוב של שני הגורמים שכיחות אירועי כג"ת הייתה הגבוה ביותר והגיע לדיווח על כאבי גב (לא בהכרח היעדרות) של 60% בשבוע האחרון.
ב-The Belgian Cohort Back Study 2005 (31), במסגרת מחקר עוקבה (Cohort), נערך מעקב אחרי 716 עובדים צעירים שהיה להם פחות מ-7 ימים של כאב גב תחתון בשנה החולפת. בתחילת המחקר הועבר שאלון לגבי חשיפה למאמצים גופניים, גורמים פסיכו-סוציאליים ואפיונים אישיים. שנה אחר כך נבדקה הופעת כאב גב תחתון, שנמשכו יותר מ-7 ימים. בסוף השנה 13% סבלו מכג"ת ארוך משבוע.
• סיכון מוגבר אובחן בעובדים הסובלים מרמות גבוהות של פחד מכאב (RR=1.8, CI95%=1.0-3.1).
• לא נמצאו גורמים פסיכו-סוציאליים קשורים לעבודה כמנבאים.

גם מחקר ישראלי שבוצע על ידי שמואל רייס וחבריו (14) בקרב 219 חולים הסובלים מהתקף של כג"ת, מ-28 מרפאות ראשוניות, מצא סיכוי גבוה יותר לפתח כג"ת כרוני בקרב אלה שסבלו מדיכאון, חוסר תמיכה חברתית, חוסר תמיכה משפחתית בהקשר של כאב  הגב, חוסר שביעות רצון מהביקור הראשוני במרפאה ואבטלה (היו גם מנבאים אחרים שאינם בתחום הפסיכו-סוציאלי).
לסיכום, במסגרת מחקרים תצפתיים, כמעט כל המנבאים לכרוניות (דגלים צהובים) הם בתחום הפסיכו-סוציאלי וניתנים לאיתור
ולטיפול (15). Waddell (61) תיאר את הפחד וההימנעות כגורמים לכג"ת כרוני, חוסר חזרה לעבודה ואירועים חוזרים. בבסיס הבעיה מצויה התגובה הפתולוגית לכאב הראשוני. תגובה הפחד מכאב נוסף הגורמת להימנעות מפעילות וחזרה לחיים נורמליים. הוא פיתח מספר סמנים ("דגלים צהובים") המצביעים על סיכוי גבוה למרכיב פסיכו-סוציאלי בהימשכות הכאב. במהלך 15 השנים האחרונות נאסף מידע רב על חשיבות הגורמים הללו כתורמים למוגבלות בעבודה. נמצא שחוסר שביעות רצון בעבודה, פחד מפיטורים, עבודה חד-גוונית ויחסי אנוש גרועים עם מנהל או עובדים אחרים הגדילו את הסיכוי להיעדרות מהעבודה. נוסף על כך, מבחנים פסיכולוגיים הדגימו רמות גבוהות של חרדה, דיכאון וצורך בתשומת לב קודם להופעת כג"ת, בקרב אנשים שלא חזרו לעבודה.
עד היום בוצעו מספר קטן יחסית של מחקרים התערבותיים.
במחקר שפורסם ב-2001 (17) חולקו באקראי  282 עוזרות לאחיות לשלוש קבוצות:
1. תוכנית להפחתת לחץ בעבודה
2. תוכנית אימון גופני
3. קבוצת ביקורת
לא נמצא הבדל משמעותי בין קבוצות ההתערבות. נמצא שיפור בכג"ת בשתי קבוצות ההתערבות שנמשך עד 18 חודשים. חוסר שביעות רצון מגורמים פסיכו-סוציאליים היה בדרך כלל גבוה בכל הקבוצות.

במחקר שפורסם ב-2006 ב-Spine (81) נבדקו 163 משתתפות, שהועסקו ככוח עזר בבית חולים, במשך שנתיים. נבדק השינוי בדירוג של כג"ת במשך 3 עד 12 חודשים.
המשתתפות חולקו באקראי לשלוש קבוצות:
• לימוד שליטה במצבי לחץ
• לימוד טכניקת העברה חולים
• קבוצת ביקורת
למרות התערבות משמעותית בתחום שליטה במצבי לחץ לא נמצא הבדל בכג"ת באף אחת מזרועות ההתערבות.
במחקר אחר (19) נבדק טיפול קוגניטיבי למול ביו-פידבק למניעה שניונית ב-35 חולים הסובלים מכג"ת והקרנה חריפה וגורמי סיכון פסיכו-סוציאליים לכרוניות. משתנים פסיכולוגיים, תפקודיים והתנהגותיים, נמדדו לפני ואחרי טיפול ובמעקב של 3, 6, 12 ו-18 חודשים. בשתי הקבוצות חל שיפור בתסמינים. הטיפול הקוגניטיבי היה עדיף בהפחתת כאב ובמניעת יצאה לפנסיה מוקדמת.
מחקר אחר (20) שבוצע במפעלים השווה התערבות של חוברת חינוכית עם דגש הפסיכו-סוציאלי לחלוקת חוברת דומה עם דגש ביו-מכני. החוברת בעלת הדגש הפסיכו-סוציאלי הדגישה שכג"ת איננו מסוכן, שיש מקום להמשיך בפעילות רגילה, שהימנעות מפעילות ומכאב עלולה לגרום לנכות כרונית. במפעל שבו ניתנה החוברת הפסיכוסוציאלית הייתה ירידה מובהקת ומשמעותית של 70% בהיעדרויות ארוכות ו-60% במספר ימי ההיעדרות עקב כג"ת. בשאלונים לעובדים נמצא שינוי מקביל באמונות לגבי כג"ת.
המחקר הייחודי מכולם בוצע באוסטרליה (21). המחקר ניצל את המרחקים הגדולים ביבשת. המחקר השווה בין שני אזורים (מדינות). האחד שימש כביקורת בעוד שבאזור השני היו פרסומות בטלוויזיה עם דגש פסיכו-סוציאלי. בפרסומת הופיעו רופאים, עובדי בריאות וידוענים שהסבירו את המהלך השפיר של כג"ת, את הצורך בשמירה על הפעילות הרגילה ואת חוסר התוחלת שבהגעה לרופא עקב כג"ת קצר. נמצא שינוי באמונת הבריאות של תושבי האזור וגם בידע של הרופאים לגבי כג"ת. נמצאה ירידה חדה במספר הפניות לרופאים עקב כג"ת. יותר מכך נצפתה ירידה חדה גם בתביעות בגין נכות עקב כג"ת כרוני וכן בסך כל הפניות לקבלת נכות (גם מסיבות שאינן קשורות לגב). הדבר מצביע על כך שלא רק מספר הפניות עקב כג"ת אקוטי פחת כי אם גם המצב הכרוני. מעבר לכך לא הייתה עליה בתחום אחר של תביעות לנכות כהסטה של חלק מהפניות.
לסיכום, מחקרים מבוקרים הניבו תוצאות לא אחידות, חלקם לא הדגימו שוני בתוצאה למרות התערבות מרשימה בעוד אחרים הדגימו השפעה ניכרת (ירידה של 60% בימי היעדרות) להתערבות חינוכית/פסיכו-סוציאלית פשוטה. ההתערבות המרשימה ביותר הייתה מסע פרסום טלוויזיוני, באוסטרליה, אשר גרם לירידה דרמטית במספר הפניות וההיעדרויות עקב כג"ת, בהשוואה לאזורים בהם לא היה מסע כזה.
בעקבות כך הומלץ הן בקווים המנחים הישראלים והן באירופאים (24-22) על הדברים הבאים:
בטיפול בפיזיותרפיה ולימוד תרגילים: השימוש בגישה התנהגותית קוגניטיבית, שבה תרגילים מדרגות שונות מבוצעים תוך שימוש במכסת תרגילים, נראה לנו כמומלץ ביותר. סוג התרגילים אינו נראה כחשוב (רמה A).
טיפול התנהגותי קוגניטיבי משפר את רמות התפקוד, משפר התנהגות בכאב, משפר התנהגות בריאותית, הכרה בכאב, ומוריד עוצמת כאב בהשוואה למקרים שלא מקבלים טיפול פסיכולוגי בכלל, כולל טיפול בתרופות (רמה A).
קיימת עדות חזקה ששיקום אינטנסיבי רב מקצועי ביופסיכוסוציאלי, עם החזרת תפקוד, משפרים את התפקוד, נכות, והשימוש בשרותי בריאות בהשוואה לחולים מאושפזים או אמבולטוריים בשיקום לא רב-מקצועי (רמת ראיות A).


References
1.    Kendall NA. Psychosocial approaches to the prevention of chronic pain: the low back paradigm. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol. 1999;13(3):545-554
2.    Millard RW, Jones RH. Construct validity of practical questionnaires for assessing disability of low-back pain. Spine 1991;16(7):835-838
3.    Swimmer GI, Robinson ME, Geisser ME. Relationship of MMPI cluster type, pain coping strategy, and treatment outcome. Clin J Pain 1992;8(2):131-137
4.    Volinn E, Turczyn KM, Loeser JD. Theories of back pain and health care utilization. Neurosurg Clin N Am 1991;2(4):739-748
5.    Jamison RN, Matt DA, Parris WC. Treatment outcome in low back pain patients: do compensation benefits make a difference? Orthop Rev 1988;17(12):1210-1215
6.    Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychological Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Wellington, NZ: Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee 1997;1-22
7.    Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, et al. Spine 1991;16:1-6
8.    Bigos SJ, Battie MC, Spengler DM, et al. Clin Orthop Relat Res 1992;279:21-34
9.    Fordyce, Bigos, et al. 1992 Clin J Pain 1992;8(3):222-226
10.    Feuerstein, et al. J Occup Environ Med 1999;41:1024-31
11.    Feuerstein, et al. Am J Ind Med 2001;40(6):627-638
12.    Devereux, et al. Interactions between physical & psychosocial risk factors at work increase the risk of back disorders. Occup Envir Med. 1999;56:343-353
13.    van Nieuwenhuyse et al. Occup Environ Med 2006;63:45-52
14.    Reis S, Hermoni D, Borkan JM, et al. A new look at low back complaints in primary care: a RAMBAM Israeli Family Practice Research Network study. J Fam Pract 1999 Apr;48(4):299-303
15.    Nachemson A, Vingard E. Assessment of patients with neck and back pain: best-evidence synthesis. In Nachemson A, Jonsson E (Ed). 2000 Lippincott ,Williams & Wilkins
16.    Waddell G, McCulloch J, Kummel E, et al. Nonorganic physical signs in low-back pain. Spine 1980;5:117-125
17.    Horneij, et al. Rehabilitation Medicine 2001;33:170-176
18.    Jensen LD, Gonge H, Jørs E, et al. Prevention of low back pain in female eldercare workers: randomized controlled work site trial. Spine 2006;15;31(16):1761-1769
19.    Hasenbring M, Ulrich HW, Hartmann M, et al. The efficacy of a risk factor-based cognitive behavioral intervention and electromyographic biofeedback in patients with acute sciatic pain. An attempt to prevent chronicity. Spine 1999;24(23):2525-2535
20.    Symonds TL. Spine 1995;20(24):2738-2745
21.    Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population based intervention to change back pain beliefs and disability: three part evaluation. BMJ 2001;23;322(7301):1516-1520
22.     No authors listed] COST B13: European guidelines for the management of low back pain. Eur Spine J 2006;(Suppl 2):125-300
ש. רייס, א. להד בשם קבוצת העבודה הישראלית לכתיבת הנחיות קליניות למניעה וטיפול בכאבי גב תחתון. קווים מנחים לאבחון וטיפול בכאב גב תחתון כרוני. הרפואה, בפרסום
הנחיות קליניות בנושא מניעה וטיפול בכאבי גב תחתון. ערוך ע"י ש. רייס, א. להד וקבוצת העבודה הישראלית לכתיבת הנחיות קליניות למניעה וטיפול בכאבי גב תחתון. הר"י 2007
 
 

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©