שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > Israeli Journal of Family Practice - גליון מס' 139 > טיפול תרופתי משולב בחוסמי תעלות סידן (CCB) ומעכבי הקולטן (1AT) לאנגיוטנסין 2 (ARB) לטיפול בחולי יתר לחץ דם
פברואר 2008 February | גיליון מס' 139 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
עדכונים במחלות יתר לחץ דם
טיפול תרופתי משולב בחוסמי תעלות סידן (CCB) ומעכבי הקולטן (1AT) לאנגיוטנסין 2 (ARB) לטיפול בחולי יתר לחץ דם


ד"ר שוקי לשם מומחה לרפואת המשפחה ויתר לחץ דם מטעם ה-ESH; מנהל המרפאה המייעצת ליתר לחץ דם, מחוז צפון, שירותי בריאות כללית, והמחלקה לרפואת המשפחה בעמק, השלוחה הצפונית, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

היתרונות של שילוב 2 תרופות ויותר מקבוצות שונות להורדת לחץ דם בהשוואה לטיפול בתרופה בודדת (מונותרפיה) ידועות זמן רב. תרופה בודדת גם כאשר היא ניתנת במינון המרבי שלה יכולה לאזן לכל היותר 50% מחולי יתר לחץ הדם, ללא תלות בסוג התרופה הנבחרת, וזאת ב"מחיר" של שכיחות גבוהה יותר של תופעות לוואי הנמצאות ביחס ישר למינון התרופה.

מדוע צריך טיפול משולב?

1. חוק ה"חצאים" עדיין תקף, ופחות מ-30% מחולי יל"ד הגיעו
ליעד לחץ הדם שלהם. במחקר ה-Study Monica שנערך באיטליה בקרב חולי יל"ד גילאי 64-35 נמצא כי רק 38%-13% מהגברים ו-54%-17% מהנשים קיבלו טיפול כלשהו להורדת לחץ הדם, ובקרב אלה שטופלו רק 67%-13% מהגברים
ו-63%-12% מהנשים הגיעו ליעד לחץ הדם שנקבע להם. שיעור האירועים והסיבוכים הקרדיו-וסקולריים היה גבוה משמעותית בקרב אותם חולי יל"ד שלא הגיעו ליעד לחץ הדם שלהם. מצב זה נובע מתפיסת העולם של המטופל המתקשה "להיכנס לתפקיד החולה" במקרה של מחלה א-תסמינית כמו יל"ד, אורח חיים יושבני בחברה המערבית, קושי של הצוות הרפואי "לדבוק" במטרה עקב ריבוי קשיים במהלך המעקב וחוסר שביעות רצון הדדית של המטופל והרופא במפגש ביניהם.
2. יעדי לחץ הדם נמוכים יותר. בחולי סוכרת, אי-ספיקה כלייתית,
פרוטאינוריה, לאחר אירוע מוחי או אוטם שריר הלב יש צורך להגיע לערכי לחץ דם פחות מ-130/80 ממ"כ הדורש גישה טיפולית תוקפנית יותר. אנו יודעים גם כי הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים מכפיל את עצמו עם כל עלייה של 20/10 ממ"כ בלחצי הדם כבר מערך לחץ דם של 115/75!
3. בחולים הנמצאים בסיכון גבוה לאירועים קרדיו-וסקולריים,
חשוב להגיע לאיזון לחץ הדם מהר ככל האפשר. טיפול בתרופה בודדת גם במינון המרבי שלה עדיין לא יצליח להגביר במידה מספקת את קצב התגובה לטיפול התרופתי. במחקרי ה-VALUE ו-EUR-SYST אותם מטופלים שטופלו בצורה תוקפנית יותר והגיעו ליעד לחץ הדם בפרק זמן קצר יותר, הצליחו להפחית את שיעור אירועי ה-CV בצורה משמעותית לעומת טיפול "רגיל".
4. שכיחות תופעות הלוואי נמצאות ביחס ישר למינון התרופה
הניתנת. בטיפול בתרופה בודדת יש לעתים קרובות צורך להגיע למינון המרבי של התרופה ועקב כך להגדיל את הסבירות לתופעות לוואי. דבר זה גורר אחריו ירידה בהיענות המטופל לטיפול. נכון להיום הסיבה העיקרית לקושי באיזון חולי יל"ד היא היענות חלקית עד חסרה לתוכנית הטיפול המוצעת למטופל על ידי הרופא.

מהם היתרונות בטיפול תרופתי משולב במינונים קבועים נמוכים?

1. השפעה אדיטיבית עד סינרגיסטית בהורדת לחץ הדם בהשוואהלכל מרכיב בנפרד.
2. מינון נמוך יותר של התרופות המשולבות, ועקב כך היענות גבוהה יותר של המטופל לתוכנית הטיפול, עקב שיעור נמוך יותר של תופעות לוואי.
3. קצב תגובה מהיר יותר בהשוואה לכל מרכיב בנפרד.
4. נטרול הדדי של תופעות לוואי עקב שימוש ב-2 תרופות הפועלות במנגנונים שונים.
5. נוחות ופשטות גבוהים יותר בנטילת טבלייה אחת המשלבת 2 תרופות והתורמת לשיפור היענות המטופל לטיפול.

אילו שילובים קבועים קיימים?

1. תיאזידים וחוסמי בטא אדרנרגי - לא קיים בארץ.
2. תיאזידים + מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (I–ACE) כמו טריטייס קומפ ווסקס פלוס.
3. תיאזידים + חוסמי הקולטן 1AT לאנגיוטנסין 2 (ARB) כמו קו-דיובן, אוקסר פלוס.
4. חוסמי תעלות סידן (CCB) + I-ACE – לא קיים בארץ.

שילוב של חוסמי תעלות סידן (CCB) ומעכבי הקולטן 1AT לאנגיוטנסין 2 (ARB)

לאחרונה הוחל בשיווקה של תרופה חדשה בשם: Exforge של חברת  Novartis המשלבת BRA – Valsartan או Diovan עם
BCC – Amlow ,Norvasc - Amlodipine במינונים נמוכים בטבלייה אחת, במינונים של 160/5, 160/10 מ"ג.

מדוע צריך שילוב נוסף של תרופות?

לשילובים הקיימים יש מספר חסרונות המגבילות את השימוש בהן, לדוגמה:
1. משתנים: תיאזידים - יש להם תופעות לוואי מטבוליות, כמו שכיחות גבוהה יותר של היפרגליקמיה לעומת תרופות אחרות. הן גורמות לעלייה ברמות חומצת שתן, סידן, לירידה ברמות נתרן ואשלגן, לעייפות, לחולשה ולאין-אונות. תופעות אלה מגבילות את השימוש בתרופה הן בקרב חולי יל"ד צעירים והן בקשישים, הן כתרופה בודדת והן בשילוב תרופות נוספות.
2. חוסמי בטא אדרנרגי – BB: נמצא כי תרופה זו מספקת הגנה
נמוכה יותר על איברי המטרה בהשוואה לקבוצות תרופות אחרות, ועקב כך ליותר אירועים קרדיו-וסקולריים ללא תלות ביכולה להפחית לחץ דם. עקב כך בהנחיות האירופאיות החדשות, ובהנחיות הבריטיות (NICE) היא איננה מומלצת כתרופה בחירה ראשונה לטיפול בחולי יל"ד!
3. I-ACE: שילוב תרופה זו במשתנים הוא מוגבל עקב תופעות הלוואי של המשתנים כפי שפורטו, למרות היתרונות הפיזיולוגיים הידועים בשילוב וההוכחות הקיימות ליעילותן. ההיגיון לשלב תרופה זו בתרופה מקבוצת CCB עלה בעקבות תוצאות מחקר ה-ASCOT-BPLA. במחקר זה נכללו 19,257 חולי יל"ד עם 3 גורמי סיכון נוספים ומעלה, בגילים 79-40 שנים שחולקו ל-2 זרועות:
א. זרוע שטופלה בשילוב של תיאזיד (D) ואטנולול (BB).
ב. זרוע שטופלה בשילוב של אמלודיפין (CCB) ופרינדופריל (I-ACE).
לא נמצא הבדל בין 2 הזרועות מבחינת נקודות סיום ראשוניות, אך בזרוע שטופלה ב- CCB + ACE-I:
• הייתה ירידה משמעותית יותר של לחץ הדם;
• הסיכון לאירוע מוחי ירד ב-23%;
• מספר האירועים הקרדיו-וסקולריים היה נמוך ב-16%;
• התמותה הקרדיו-וסקולרית הייתה נמוכה ב-24%;
• מספר מקרי הסוכרת החדשה היה נמוך ב-30% בהשוואה לזרוע שטופלה בשילוב של BB + D.
יתרון זה בלט בעיקר בקרב קבוצת חולי יל"ד עם אי ספיקה כלייתית ועם סוכרת. החיסרון העיקרי בשילוב שהגביל השימוש בו הייתה תופעת הלוואי, שיעול, שהופיעה ב-20%-16% מהחולים שטופלו בשילוב עם I-ACE.

מהם היתרונות בשילוב של CCB + ARB?
התרופות מקבוצת ARB גורמות לחסימת הקולטן 1AT של אנגיוטנסין 2 והפעלת הקולטן 2AT. כתוצאה מהפעולה הראשונה מתקבלת וזודילטציה הן עורקית והן ורידית, דיורזיס, נתריורזיס וירידה בפעילות הסימפתטית. כתוצאה מהפעולה השנייה יש עלייה ביצירת NO, ביצירת ברדיקינינים והשפעה נוגדת שגשוג של תאים. התרופות מקבוצת CCB גורמות לווזודילטציה עורקית, ונוסף על כך, הוכח שיש להם השפעה נוגדת תעוקת חזה ונוגדת התפתחות טרשת עורקים. השילוב ביניהן הוכיח את עצמו וכולל את היתרונות הבאים:
1. השפעה אדיטיבית בהורדת לחץ הדם.
2. CCB גורמות לבצקת היקפית עקב הרחבת כלי דם עורקיים
הגורמים לעלייה בלחץ הקפילרי ודליפה קפילרית עם התפתחות בצקת. ARB מקטינות את הלחץ הקפילרי עקב הרחבה הן של כלי הדם העורקיים והן הוורידיים. השילוב שלהן מפחית את הבצקת.
3. ל-CCB יש השפעה משתנת קלה הגורמת לעלייה ברמת הרנין. ככל שרמות הרנין גבוהות יותר, השפעת ה-ARB יעילה יותר.
4. CCB גורמות לווזודילטציה אפרנטית ((Aferent בכליות. ARB גורמים לווזודילטציה אפרנטית ((Eferent. השילוב שלהן גורם לירידה בהפרשת החלבון בשתן  ולשמירה על התפקוד הכלייתי.
5. השילוב ביניהן הוכיח את עצמו בנסיגה נוספת במקרים של עיבוי דופן חדר שמאל ושיפור התפקוד הלבבי.
6. במחקר ה-VALUE הטיפול ב-CCB גרם לירידה במספר מקרי אוטם שריר הלב (לא פטאלי) ובמספר אירועים מוחיים (פטאלי ולא פטאלי). הטיפול ב-ARB הקטין את מספר מקרי אי ספיקת לב מחייבי האשפוז. סה"כ השילוב שלהן הוכח כמפחית טוב יותר את מספר האירועים הקרדיו-וסקולריים.

סיכום
השילוב של 2 תרופות מקבוצות CCB ו-ARB יש לו יתרונות בטיפול בחולי יל"ד הן באותם מקרים שבהם שימוש בשילובים עם קבוצות אחרות גורמות לתופעות לוואי המחייבות את הפסקת השימוש בהן והן בשילוב העומד בפני עצמו, והוא הוכח כיעיל בהורדת לחץ הדם ומניעת אירועים קרדיו-וסקולריים. לתרופת ה-Exforge של חברת נוברטיס המשלבת את 2 התרופות בטבלייה אחת יש יתרון נוסף בשיפור היענות של המטופל לתוכנית הטיפול המוצעת לו.

Disclosure
המחבר מצהיר כי אין לו כל ניגוד אינטרסים עם גורמים הקשורים לתרופות המוזכרות במאמר.

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©