נוירולוגיה
דיסטוניה בילדים: התייצגות קלינית, אטיולוגיה וטיפול
ד"ר -
ד"ר אילת הלוי
המכון לנוירולוגיית הילד והמתבגר, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה
תקציר
דיסטוניה היא הפרעת תנועה המתבטאת בכיווץ שרירים אגוניסטים ואנטאגוניסטים יחדיו הגורמת לפיתול מתמשך של הגפיים. דיסטוניה נובעת מחוסר איזון דופמינרגי של הגרעינים הבזלים (Basal Ganglia). את הדיסטוניה ניתן לסווג לפי גיל ההתייצגות, לפי מיקום הפגיעה (פוקאלי, סגמנטלי,
מולטי-פוקאלי, כללי, המי-דיסטוניה), לפי האטיולוגיה: דיסטוניה ראשונית (הנגרמת על-ידי גורמים גנטיים שונים), דיסטוניה משנית (למחלות תורשתיות-דגנרטיביות, להפרעות מטבוליות, לתרופות וטוקסינים, או לפגיעה מבנית נרכשת בגרעינים הבזלים), ולפי עיתוי ההתייצגות במהלך היממה: דיסטוניה פרוקסיזמלית (אפיזודית-התקפית). קיימים גם ליקויים נוירולוגיים מורכבים המשלבים גם דיסטוניה: Dystonia-Plus Syndromes.
אבחנה מבדלת: דיסטוניה כללית עלולה להיות מאובחנת בטעות כשיתוק מוחין, ספסטיות, ריגידיות או כהפרעה פסיכוגנית. דיסטוניה פוקאלית עלולה להיות מאובחנת בטעות כעין יבשה ב-Blepharospasm, או כבעיה אורטופדית או ראומטולוגית - בדיסטוניה של הצוואר או הגפה.
סקירה זו תסכם את ההתייצגויות השונות של דיסטוניה בילדים ואת הטיפול, במטרה להגביר את המודעות להפרעה זו ולאפשר זיהוי וטיפול שלה בשלב מוקדם של המחלה.
הגדרת דיסטוניה
דיסטוניה מוגדרת כהפרעת תנועה לא-רצונית הגורמת לכיווץ בו-זמני מתמשך של שרירים אגוניסטים ואנטגוניסטים, תנועות רפטטיביות של Twisting ותנוחה אבנורמלית של הגו, הצוואר, הפנים או הגפיים.
נוירופיזיולוגיה של הדיסטוניה
הדיסטוניה נגרמת על-ידי חוסר איזון במסלולים דופמינרגים
ב-Basal Ganglia, דהיינו אוסף של מבנים אנטומיים המכונה Corpus Striatum הכוללים את גרעיני ה-Caudate וה-Putamen, Substantia Nigra והגרעינים הסוב-תלמיים כולל הגרעין ע"ש Louis.
סיווג של דיסטוניה
סוגי הדיסטוניה ניתנים לסיווג לפי גיל ההתייצגות, מיקום הפגיעה באיברי הגוף, אטיולוגיה או סיווג גנטי.
סיווג לפי גיל
גיל התייצגות המחלה חשוב לקביעת הפרוגנוזה, שכן התייצגות בילדות מגדילה את ההסתברות להתפתחות דיסטוניה כללית, בעוד שכאשר גיל ההתייצגות הוא לאחר 25 שנים, בדרך כלל הפגיעה תהיה צווארית או סגמנטלית ללא הידרדרות למצב של דיסטוניה לכללית.
סיווג לפי מיקום הפגיעה
Focal dystonia - אזור גוף יחיד.
Segmental – שני אזורי גוף או יותר סמוכים זה לזה.
Multifocal – שני אזורי גוף או יותר שאינם סמוכים זה לזה.
Generalized – רגל או רגליים, גו ואזור נוסף.
Hemidystonia – פגיעה של רגל ויד באותו צד של הגוף.
סיווג לפי גנטיקה
דיסטוניה מועברת בתורשה אוטוזומלית-דומיננטית (AD), אוטוזומלית-רצסיבית (AR), או X-Linked על פי Loci שונים, חלקם במשפחות בודדות, המסווגים לפי מספור 1-31DYT שגורמים ל-Primary Dystonia או Dystonia Plus Syndromes.
סיווג לפי אטיולוגיה
ראשונית, משנית, פרוקסיסמלית ו-Dystonia Plus Syndromes.
Primary Dystonia
דיסטוניה ראשונית מוגדרת כדיסטוניה שאינה מלווה בבעיה נוירולוגית נוספת, למעט Tremor או מיוקלונוס, ואין גורם ידוע למעט מוטאציה גנטית. הדיסטוניה הראשונית השכיחה ביותר היא Cervical Dystonia המתפתחת בדרך-כלל בבגרות.
Primary Generalized Torsion Dystonia מתחילה בגיל הילדות. ברוב הלוקים בה הליקוי הגנטי הוא במיקום לוקוס 1DYT.
DYT1 - נקראת גם Early-onset Primary Torsion Dystonia. מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית והמוטציה היא GAG Deletion בגן שגורמת לחסר גלוטמט ב-Torsin-A (חלבון מוחי שנמצא בריכוז גבוה ב-Substantia Nigra). המוטציה
ב-1DYT קיימת ב-80% מ-Early-Onset Primary Torsion Dystonia ביהודים-אשכנזים (שכיחות 111: מיליון). הדיסטוניה מחמירה ומתקדמת לדיסטוניה כללית והפרעת הליכה קשה.
DYT2 - תורשה AR, הגן לא ידוע. הדיסטוניה סגמנטלית או כללית ומתחילה בגיל הילדות.
DYT3- X-Linked-Recessive-Dystonia-Parkinsonism. הגן TAF1 מקודד ל-Transcription Factor. יתכן שפקטור זה מווסת את ביטוי הרצפטור 2D לדופמין. בזכרים המוטאציה גורמת לדיסטוניה פוקאלית המידרדרת לכללית ו-50% מהחולים יפתחו פרקינסון.
DYT4 - תורשה AD, גן לא ידוע. מתחיל בלרינקס (מתבטא בלחישות), לעתים דיסטוניה צווארית. בדרך-כלל מחמירה לדיסטוניה כללית. תואר במשפחה אוסטרלית.
Primary Focal Dystonia
דיסטוניה ראשונית מוקדית השכיחה פי 10 מדיסטוניה כללית מתפתחת במחצית החיים ושכיחה יותר בנשים (למעט Writer's Cramp). בדרך-כלל מתקדמת במשך 2-1 שנים ואז הידרדרות המחלה נעצרת. לעתים הדיסטוניה הופכת לסגמנטלית. הגנטיקה בדרך-כלל לא ידועה, למעט DYT 6, 7, 13 המועברים בתורשה דומיננטית (תואר במשפחות ממוצא אמיש, גרמני ואיטלקי) וכן DYT1 שיתבטא כדיסטוניה פוקאלית בגיל מבוגר.
Cervical Dystonia נקראת גם Spasmodic Torticollis. זוהי הדיסטוניה המוקדית השכיחה ביותר ומתבטאת בנוקשות הצוואר והגבלה של תנועת הראש עם רעד לעתים של הראש וכאבי ראש וכתף. גירוי תחושתי כגון נגיעה בפנים או בסנטר לעתים מקל את הדיסטוניה (Sensory Trick). דיסטוניה צווארית מאובחנת לעתים קרובות בטעות כבעיה אורטופדית.
Cranial Dystonia
דיסטוניה המערבת עפעפיים, לסת, מיתרי קול, פנים, לשון, שרירי הפנים או פרינקס. מתפתחת בדרך-כלל אחרי גיל 40.
דוגמאות לדיסטוניה קרניאלית
Blepharospasm – סגירת עיניים המוחמרת באור חזק, בקריאה ובנהיגה, עלולה להטעות עם טיקים או פטוזיס. בלפרוספזם יכול להיות משני לפרקינסון, ל-Tardive Dyskinesia, ללזיות בגזע מוח, או בתגובה לעין יבשה.
Oromandibular Dystonia – מתבטאת בסגירה, פתיחה או סטייה של הלסת. בדרך-כלל מעורבים שרירי הפה, הלשון והצוואר. במקרים קשים נצפים דיסארתריה, דיספגיה והרס השיניים. באבחנה מבדלת של דיסטוניה אורומנדיבולרית: מחלת המפרק הטמפורו-מנדיבולרי (TMJ), Bruxism, Tardive Dyskinesia, טיקים.
Spasmodic Dysphonia – דיסטוניה הנגרמת על-ידי פעולה (Action Dystonia): דיבור גורם לקירוב (90%) או התרחקות (10%) של מיתרי הקול. קירוב יגרום לדיבור מאומץ וקול נשבר, והתרחקות תגרום לקול מתנשם לסירוגין. באבחנה מבדלת של דיספוניה ספסמודית: הפרעה פסיכוגנית, הפרעה מבנית או דלקתית במיתרי הקול, Facial Dystonia שמשפיעה על הקול, Essential Voice Tremor.
Limb Dystonia
דיסטוניה המתבטאת בתנועה פלקסורית, אקסטנסורית או סיבובית של אצבע, יד או רגל. לדוגמה: Writer's Hand המתרחשת בזמן כתיבה או דיסטוניה בזמן נגינה בפסנתר. שלא כמו בבעיה אורטופדית של Over-Use, הרי שדיסטוניה של הגפה אינה משתפרת במנוחה. פרקינסון יכול להתחיל כדיסטוניה בכף הרגל.
Segmental Dystonia
דיסטוניה של שני אזורי גוף סמוכים או יותר, לדוגמה בלפרוספזם בשילוב עם דיסטוניה אורומנדיבולרית (Meige Synrome=) או Bibrachial Dystonia (=Writer's Cramp שעובר ב-15% לצד שני ואז נקרא סגמנטלי).
Secondary Dystonia
דיסטוניה משנית לגורמים שונים הפוגעים בגרעינים הבזלים: מחלות דגנרטיביות, מטבוליות, תרופות ורעלנים, לזיות מבניות.
Heredo-Degenerative Diseases
פוגעות בבזל-גנגליה ולכן יהיו סימפטומים אקסטרה-פירמידלים נוספים:
1. Fahr's Disease (Basal Ganglia Calcification)
2. Pantothenate-kinase Associate Neurodegenerative Disease
PKAN, Iron Accumulation Type I, Formerly Hallervorden-Spatz Disease, PANK2 Gene at 20p12.3-p13
יתבטא בעשור 2-1 לחיים עם סימנים פירמידלים ואקסטרה-פירמידלים, דמנסיה, רטיניטיס-פיגמנטוזה, אטרופית עצב הראייה או פרכוסים. משקעי ברזל מודגמים ב-MRI כנגעים היפואינטנסים בצורת עיני-נמר בגלובוס פאלידוס ובסובסטנטיה-ניגרה.
3. Huntington's Disease-Westphal Variant, IT15-4p16.3
4. Spinocerebellar Ataxias (SCAs, Machado-Josef)
5. Pelizaeus-Merzbacher Disease
6. Ataxia-Telangiectasia
7. Rett Syndrome
8. Infantile Bilateral Striatal Necrosis
9. ALPRD (Dentato-Rubro-Pallido-Luician Atrophy)
10. Parkinsonism: Parkinson's Disease, Juvenile (PARKIN Mutation)
Metabolic
1. Wilson - סימנים אקסטרה-פירמידלים, דיסארתריה, דמנסיה,
טבעת קייזר-פליישר, הפרעות פסיכיאטריות, פגיעה כבדית, היפרספלניזם, ומעורבות לב וכליות.
2. Metabolic Aciduria (Glutaric, Methylmalonic Homocystinuria,
Hartnup, Tyrosinemia, PKU)
3. Lysosomal (MLD, GM1-gangliosidosis, Tay-Sachs Sandhoff
Niemann-Pick type C, Krabbe)
4. Neuronal Ceroid Lipofuscinosis
5. Mitochondrial (Leigh, Leber's-plus, Mohr-Tranebjaerg)
6. Neroacanthocytosis, Vitamin E Deficiency
7. HARP (hypoprebetalipoproteinemia, Acanthocytosis Retinitis
pigmentosa pallidal degeneration)
8. Lesch-Nyhan
9. Dopamine Agonist Responsive Dystonia (ALAD: Aromatic
L-Amino acid Decarboxylase Deficiency)
10. Hyperthyroid
Drug-Induced
Levo-Dopa, דופמין-אגוניסטים, Neuroleptic ,Anti-Emetic,AED, SSRI, חוסמי סידן, אמפטמינים, ERGOT. הדיסטוניה יכולה להופיע בזמן נטילת התרופה או חודשים אחרי הפסקתה.
טוקסי: קוקאין, Manganese ,CO ,Carbon-Disulfide, תליום, אתילן-גליקול, מתנול, ציאניד.
Aquired Structural
נזק חד-צדי בגרעינים הבזלים יתבטא כהמידיסטוניה או דיסטוניה פוקאלית. הגורם השכיח - לזיות בגרעינים בזלים שמערבות פוטמן ותלמוס על-ידי פגיעה פרי-נטלית, Kernicterus, אוטם, דימום, זיהום (אנצפליטיס, Prion ,HIV), טראומה, טרשת נפוצה, גידולי מוח, תסמונת APLA. לעתים טראומה פריפרית גורמת לדיסטוניה פוקאלית (בניגוד לתנוחה תגובתית שאינה דיסטונית, המתחילה מיד אחרי הטראומה, מלווה בכאב, ללא תנועה
בלתי-רצונית, לא מגיבה לגירוי סנסורי ולא לבוטולינום).
Dystonia-Plus Syndromes
מדובר במספר תסמונות גנטיות הנבדלות מהמחלות התורשתיות-דגנרטיביות כי אין בתסמונות אלה ממצאים נוירופתולוגיים אופייניים. בנוסף לדיסטוניה יסבול החולה גם מפרקינסוניזם (ב-Segawa או Rapid-onset-Dystonia-Parkinsonism) או מיוקלונוס (ב-Myoclonus-Dystonia).
5DYT=Segawa Syndrome-Dopa-Responsive Dystonia - תורשה AD. נמצאו מעל 60 מוטאציות בגן 1GCH הנמצא על כרומוזום 14q22. הגן מקודד לגואנוזין-ציקלו-הידרולאז החיוני לסינתזה של טטרה-הידרו-ביופטרין (4BH) - קופקטור בסינתזת דופמין. בתסמונת זו רמת 4BH נמוכה ב-CSF. נדירה יותר המוטאציה בגן לטירוזין-הידרוקסילז שהופך טירוזין ללבודופא. גן זה נמצא על כרומוזום 11 ומועבר בתורשה AR. שכיח יותר בבנות. מתחיל בגיל הילדות כדיסטוניה בכף רגל, הפרעת הליכה והיפר-רפלקסיה ומתקדם לדיסטוניה כללית. יתכנו תופעות פרקינסוניות. אופייני לתסמונת ההשתנות הקלינית במהלך היממה - Diurnal Variation: בבוקר הדיסטוניה קלה ובערב חמורה, באופן המקשה על הרופא להתרשם מתלונות החולה. הדיסטוניה ע"ש Segawa מחקה שיתוק מוחין ספסטי, אולם החולה תקין מבחינה נוירולוגית בשנים הראשונות לחייו. אופיינית התגובה הדרמטית והקבועה ל-Levo-Dopa במינון נמוך. האבחנה נקבעת בעזרת התגובה הדרמטית לטיפול (אך לא ספציפי), הימצאות ב-CSF של 4BH, נאופטרין ומטבוליטים של דופמין, העמסת פנילאלנין, פעילות האנזים בפיברובלסטים, ואבחנה גנטית. באבחנה מבדלת: Juvenile Parkinsonism, Primary Generalizes Dystonia (שאינו מגיב ל-Dopa), Cerebral Palsy, Hereditary Spastic Paraparesis ,DYT11.
DYT11=Myoclonus-Dystonia - תורשה AD עם Imprinting (כלומר עוברת יותר מאב לילדיו). הגן מקודד לחלבון לsarcoglycan-ε. המחלה מתחילה בגיל ילדות ועד בגרות כדיסטוניה של ידיים, גו ושרירים בולברים עם מיוקלוניות מהירות המשתפרות עם שתיית אלכוהול.
DYT12=Rapid-Onset Dystonia-Parkinsonism - תורשה AD. הגן מקודד לתת-יחידה של Na:K-ATPase. דיסטוניה וסימנים פרקינסוניים מתחילים בגיל ההתבגרות, מתקדמים מהר תוך שעות עד שבועות, ואז התקדמות המחלה נעצרת. אין תגובה לתכשירי Dopa.
DFN1/MTS=Mohr-Tranebjaerg Syndrome - תורשה X-linked, הגן מקודד ל-Dystonia-Deafness-Peptide, חלבון מיטוכונדריאלי. המחלה מתבטאת בגיל הילדות כדיסטוניה, חירשות סנסורינוירלית, ספסטיות, פיגור ועיוורון קורטיקלי. נשים נשאיות יכולות להסתמן בבגרותן עם דיסטוניה פוקאלית ללא חירשות.
LHON-Dystonia=Leber Hereditary Optic Neuropathy Plus Dystonia - תורשה אימהית, DNA מיטוכונדריאלי, הגן מקודד לחלבון ב-Complex-I של שרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית. מתבטא כאטרופית עצבי הראייה, דיסטוניה, או שניהם.
Paroxysmal Dystonia
DYT 8, 9, 10 - מחלות אלה מופיעות בילדים או מבוגרים -צעירים. מתאפיינות בהתקפים של דיסטוניה והפרעות תנועה אחרות, כשבין ההתקפים אין ממצאים נוירולוגים. יתכן שקבוצת מחלות זו היא ביטוי ל-Channelopathies. באבחנה מבדלת של הדיסטוניות ההתקפיות הגנטיות:
1. התקפים דיסטוניים "סימפטומטים" משניים לטרשת נפוצה,
להפרעה וסקולרית בגרעינים הבזלים, לאנצפליטיס, לטראומה, למחלת תירויד או סוכרת ועוד.
2. Paroxysmal Nocturnal Frontal Epilepsy - תורשה דומיננטית,
הגן מקודד לתת-יחידה של אצטילכולין-רצפטור. החולה מתעורר בלילה בבהלה עם תנועות דיסטוניות או כוריאואטטוידיות. לעתים רחוקות יש התקף ביום.
3. הפרעות תנועה אפיזודיות שאינן דיסטוניה: טיקים, פרכוסים,
פסוידו-פרכוסים, הפרעה פסיכוגנית.
DYT8=- Paroxysmal Nonkinesogenic Dyskinesia מכונה גם Paroxysmal Dystonic Choreoathetosis. תורשה AD, הגן לא ידוע. מסתמן בגיל הילדות כהתקפי דיסטוניה וכוריאה שנמשכים 2 דקות עד 4 שעות, בתדירות של אחת למספר חודשים. יש AURA סנסורית. EEG והדמיית המוח בדרך-כלל תקינים. ההתקפים מושרים (Induced) על-ידי סטרס, אלכוהול, קפאין או ניקוטין. ניתן לנסות טיפול בקלונקס או דיאמוקס, אך 8DYT מגיב פחות לטיפול תרופתי.
9DYT= Paroxysmal Choreoathetosis with Episodic Ataxia and Spasticity - כמו 8DYT, תורשה AD, גן לא ידוע, מתחיל בגיל הילדות. מסתמן כפרהפרזיס ספסטי כרוני מלווה בהתקפי דיסטוניה, כוריאה, פרסטזיות ודיפלופיה. מאמץ גופני, סטרס ואלכוהול מעוררים התקף.
01DYT=Paroxysmal Kinesogenic Choreoathetosis - כמו 8,9DYT. תורשה AD, גן לא ידוע, מתחיל בגיל הילדות. אופייני שבתגובה לתנועה יש התקפים של דיסטוניה וכוריאה שנמשכים 5-1 דקות, בשכיחות של עשרות פעמים ביום. יש AURA סנסורית. טריגר על-ידי תנועה (לא סטרס או אלכוהול). תגובה טובה לטיפול בטגרטול ופניטואין.
Paroxysmal Torticollis of Infancy/Benign Paroxysmal Torticollis or Vertigo: התקפים של דיסטוניה צווארית (טורטיקוליס) או של ורטיגו המתחילים בגיל הינקות, נמשכים מספר ימים (טווח דקות עד שבועיים) בתדירות של מספר פעמים בחודש. חולף בסביבות גיל 5 שנים. אבחנה מבדלת: כמו בדיסטוניה צווארית.
פתופיזיולוגיה
הקשרים העצביים בין הגרעינים הבזליים לבין שאר חלקי מערכת העצבים סבוכים ומורכבים ואינם מובנים דים. בדיסטוניה ראשונית אין גורם ידוע ואין פתולוגיה ידועה בגרעינים הבזלים. לדופמין כנראה יש תפקיד חשוב בפתופיזיולוגיה של הדיסטוניה, לאור התגובה לטיפול ב-Levodopa, ב-Segawa, לאור השילוב של דיסטוניה ופרקינסוניזם והתגובה ל-Levodopa בדיסטוניה שבמחלת הפרקינסון, ולאור הופעת דיסטוניה בעקבות טיפול באנטי-פסיכוטים שחוסמים רצפ' לדופמין. ב-TEP (Positron Emission Tomography) לעתים מודגמת פעילות לא תקינה בגרעינים הבזלים.
הגישה לדיסטוניה
להלן המלצות של המערך האבחנתי והטיפולי בילד עם חשד קליני לדיסטוניה:
1. אנמנזה - לברר גורמי סיכון לדיסטוניה משנית: סיפור הריוני מיילדותי, התפתחות, שימוש בתרופות, חשיפה לטוקסינים, מחלות נוירולוגיות או סיסטמיות אחרות נלוות, טראומה לראש או גפה, סיפור משפחתי.
2. בדיקה גופנית - לסימנים נוספים, כולל בדיקת עיניים (קייזר-פליישר, אטרופית עצב הראייה) ובדיקת שמיעה.
3. MRI עם דגש על הדמיית הגרעינים הבזלים: דלקת, גידול,
אוטם או פלאק טרשתי, Caudate Atrophy בהנטינגטון ונוירואקנטוציטוזיס, "פני-פנדה" בוילסון, "עיני-נמר" בגלובוס פלידוס ב-PKAN, הסתיידויות בגרעינים בזלים ב-Fahr, לויקודיסטרופיות.
4. אם באנמנזה הדיסטוניה ראשונית, MRI תקין, ואין עדות ל-Segawa, אזי:
א. מבוגר עם דיסטוניה ללא תסמינים נוספים - בירור גנטי בלבד. 1DYT בכל חולה עם דיסטוניה כללית או פוקאלית שהתחילה לפני גיל 26 (וכן אם התחילה אחרי גיל 26 אך יש קרוב משפחה שחלה לפני גיל 26).
ב. יש לשקול ניסיון טיפולי ב-L-Dopa למשך 3 שבועות.
5. מעבדה - אם יש סימנים נוספים יש צורך בבדיקות למחלות
דגנרטיביות ומטבוליות: ספירת דם ומשטח פריפרי, שקיעת דם, כימיה, CPK, ליפידים, נחושת וצרולופלסמין, ויטמין E, אמוניה, לקטט ופירובט, חומצות אמינו בדם ואורגניות בשתן, ANA ,APLA, אנזימים ליזוזומלים, HIV, סיפיליס, FPα, גנטיקה ספציפית (הנטינגטון, Parkin ,DYT1 ,SCA).
6. CSF לפטרינים ונוירוטרנסמיטרים, העמסת פנילאלנין.
7. המי-דיסטוניה מחשידה ללזיה מבנית. דיסטוניה אטיפית של
הצוואר מצריכה הדמיה של הצוואר.
אילו הפרעות תנועה אחרות קיימות באבחנה מבדלת של דיסטוניה?
• Tremor - קיים גם Dystonic Tremor, אך כשמדובר על Tremor הרעד הוא סינוסואידלי (רעד דיסטוני- Jerk לצד אחד ותנועה איטית לצד שני).
• Myoclonus - Jerk מהיר וחד, בודד (התנועה הדיסטונית מתמשכת זמן רב יותר).
• Tic - קיימת תחושת דחף לפני התנועה ותחושת הקלה אחרי
התנועה. טיק, בניגוד לדיסטוניה, ניתן לחיקוי או לדיכוי. טיק מתואר כתנועה שהיא Semi-Purpusfull כלומר בעלת משמעות או כוונה מסוימת.
• Tonic Seizure - כמו דיסטוניה יכול לגרום לתנועת Twisting פרוקסיזמלית. יתכנו התקפים אפילפטים טוניים דמויי דיסטוניה, לכן יש צורך בביצוע EEG.
• Head Tilt- על-ידי הפרעת ראייה או וסטיבולרית, שיתוק עצב IV, גוש בגומה אחורית או רטרופרינגאלי.
• Sandifer Syndrome - ריפלוקס קיבתי-וישטי המתבטא בטורטיקוליס (תנועה דיסטונית של הצוואר).
• Myotonia - הפרעות מיוטוניות שונות, או נוירומיוטוניה (Isaac Syndrome).
• Stiff-Person Syndrome - גורם התכווצות ממושכת של גו וגפה פרוקסימלית.
• Inflammatory Myopathies – כאב השריר עלול לגרום לחוסר הנעתו ולתנוחה דמוית דיסטוניה.לדוגמה: Cervical Myopathy עם Antecollis.
• Carpo-Pedal Spasm - על-ידי היפוקלצמיה, היפומגנזמיה, אלקלוזיס.
• טורטיקוליס משני לבעיה צווארית: Syrinx, ארנולד-כיארי, JRA, זיהום, דיסק, דיסלוקציה, גידול עמ"ש צווארי או גומה אחורית, מלפורמציה צווארית, כגון: Klippel-Feil Anomaly.
• בעיות נוירולוגיות נוספות: ספסטיות, ריגידיות, Hyperexplexia
Neuroleptic Malignant, Essential Head Tremor, Tardive Dystonia (עם Retrocollis).
• בעיות אורטופדיות וראומטולוגיות נוספות.
טיפול
1. טיפולים תרופתיים
• אין טיפול ספציפי בדיסטוניה למעט בוילסון ו-Segawa.
• בחולים עם דיסטוניה כללית או פוקאלית מומלץ
Carbidopa-levodopa במינון 25/100mg 3X לשלילת Segawa (תרופות מסחריות והמינונים שלהן: Sinemet=50/200, Stalevo=25/100+Entacapone 200, Dopicar=235/250).
• בראשונית או משנית - Trihexphenidyl (Rodenal, Partane, Artan)
(אנטי-כולינרגי) 80-6 מ"ג/יום או Benztropine 4-8 מ"ג/יום.
• Benzodiazepines, Baclofen, Carbamazepine, Gabapentin,
Mexiletine, Diphenhydramine, Dopamine Agonists and Antagonists – כולם נוסו, ללא הצלחה עקבית.
• Tetrabenazine (Xenazine) - מפחית דופמין פרה-סינפטי וחוסם חלקי של רצפטורים לדופמין. גרם לשיפור בשני שליש מחולי דיסטוניה פוקאלית או כללית. ניתן במינון התחלתי של 25 מ"ג תוך עלייה הדרגתית למקס' 200/יום.
• Intra-Thecal Baclofen - הצלחה חלקית בדיסטוניה מעורבת עם ספסטיות.
2. טיפולים לא-תרופתיים
Botulinum Toxin: סרוטיפים A ו-B מעכבים שחרור אצטילכולין למרווח הסינפטי. ניתן בזריקה מקומית ויעיל למספר חודשים. זהו טיפול הבחירה לדיסטוניה צרביקלית, בלפרוספזם, דיספוניה-ספסמודית, אורו-מנדיבולרית, וגפה. יעיל
ב-90%-70% מהחולים.
ניתוח: ניתוח מקומי של דהנרבציה של שריר סלקטיבי בדיסטוניה פוקאלית (צרביקלית, בלפרוספזם) - יעילות לא עקבית. באשר לניתוח לגרעינים הבזלים: בעבר עשו Thalamotomy או Pallidotomy, כיום השתלת קוצב בגלובוס-פלידוס הנקרא
Deep-Brain-Stimulation שכנראה מדכא פעילות נוירונלית אירגולרית.
פיזיותרפיה ושיקום.
אתרים על דיסטוניה באינטרנט
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=OMIM
www.dystonia-foundation.org
www.wemove.org
מומלץ להיכנס באינטרנט לאתר של רפרנס מספר 1
(NEJM 2006) שם מודגמים סרטוני וידאו הממחישים את סוגי הדיסטוניה השונים עם הסברים נלווים.
Summary: Dystonia in Children
Dystonia is a movement disorder originates in the basal ganglia due to dopamine imbalance. Dystonia results from involuntary concomitant contraction of agonist and antagonist muscles causing an abnormal twisted posture. Dystonia can be classified according to age of onset, to the affected body parts (focal, segmental, multifocal, generalized, hemidystonia) or according to the etiology: primary dystonias (many genetic causes), secondary dystonias (heredo-degenerative, metabolic, drugs or aquired causes), paroxysmal dystonias and dystonia-plus syndromes. Dystonia may be confused with other medical problems such as cerebral palsy, spasticity, rigidity and psychogenic in generalizes dystonia, dry eye in blepharospasm or orthopedic and rheumatologic problems in cervical or limb dystonia. In this article we review the clinical, etiologic and genetic aspects of dystonia in the pediatric age group and discuss the therapeutic options either medications or the non-medical approach.
References
1. Tarsey D, et al. Dystonia: Current concepts. N Engl J Med 2006;355:818-829
2. Geyer H, Bressman SB. The diagmosis of dystonia. Lancet Neurol 2006;5:780-790
3. Swaiman KF. Pediatric Neurology. Mosby, Fourth edition. Movement Disorders 2006;58:1271-1311
4. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology.Saunders Company, Fourth edition. Movement disorders 2001;14:281-297
5. Localization in clinical neurology. Lippincott Williams & Wilkins, Fourth edition. Basal ganglia 19:425-437
קבצים מצורפים:
|