Eye Update - צילום אוטופלואורסנציה של הפונדוס - שיטת אבחון פרוגנוסטית מבטיחה או תיעוד תופעה ביולוגית ותו לא?

בשנים האחרונות, בד-בבד עם התפתחות הטכנולוגיות בהדמיה של העין, אנו עדים להתגברות העניין בצילום אוטופלואורסנציה של קרקעית העין ולפרסומים רבים המנסים לתאר שיטות מיפוי ופענוח של הצילומים כמפתח להבנת תהליכים ניווניים ואחרים העוברים על קומפלקס ה-RPE - הפוטורצפטורים.

רקע
צילום אוטופלואורסנציה של הרשתית הוא שיטת צילום שבה מצלמים את הרשתית בתאורה שנועדה לצילום פלואורסצאין, אך ללא הזרקת חומר ניגוד כלשהו. במקור, השימוש בשיטה זו נעשה במצלמות פונדוס רגילות (ברמות הבזק גבוהות במיוחד ובעזרת פיתוח הסרטים בצורה מיוחדת) כדי לנסות ולאתר דרוזן של ראש עצב הראייה (Optic Nerve Head Drusen). גופים היאלואידיים שקופים אלו, הקבורים חלקית בחלק הקדמי של ראש עצב הראייה (צילום 1, תמונה) פולטים אור בסביבות mn520-530 כאשר חושפים אותם לאור באורך גל מעט קצר יותר, כפי שקורה בצילום פלואורסצאין (2,1).

עם ההתפתחות הטכנולוגית בשיטות צילום העין, ובעיקר במכשירים המבוססים על לייזר סורק קונפוקאלי (Confocal Scanning Laser Ophthalmoscope – SLO), ניתן היה לראשונה להשתמש בשיטת הצילום האוטופלואורסצנטי לתיעוד אזורים נוספים בקרקעית העין.
ואכן, נתגלו שינויים רבים בין מראה הרשתית הבריאה לזו החולה בשיטת צילום זו, ועיקר תשומת הלב הופנתה לבדיקת הרשתית אצל חולים הסובלים מניוון מרכז הראייה הקשור בגיל - AMD (5,4,3). מאחר שלמחלת ה-AMD מהסוג ה"יבש" אין טיפול, ורבים מהסובלים ממחלה זו עוברים עם הזמן לסוג ה"רטוב" שלה, נודעת חשיבות רבה לאיתור השינויים האטרופיים מוקדם ככל האפשר, ובמיוחד בשיטה פשוטה ולא פולשנית (תמונה 2).

מאחר שהירידה בראייה ב-AMD קשורה בשינויים בשכבות התת-רשתיות, כגון בכורואיד, בממברנת ברוק (Bruch’s Membrane) וב-RPE, תיעוד לא פולשני של שינויים אלו, לפני פגיעה כלשהי בראייה יתרום רבות להבנת מהלך המחלה בשלביה הראשונים.
למזלם של חוקרי תהליכים אלו, נמצא כי מרכיב בתאי ה-RPE, פלואורופור (Fluorophore) ושמו ליפופוסצין (Lipofuscin), פולט אור באורך גל הנקלט ע''י מצלמת ה-SLO כאילו הוא פלואורסצאין (תמונה 3).

מחד גיסא, נמצא גם כי בעת אטרופיה של תאי ה-RPE נחלשת או אף נעלמת תופעת האוטופלואורסנציה, והאזורים האטרופיים נראים שחורים, כתוצאה מירידה בפעילות ה-RPE כביטוי משני להרס הפוטורצפטורים (6). מאידך גיסא, אזורים שבהם צולמה התגברות האוטופלואורסנציה באופן יחסי לרשתית הגובלת באזורים אלו, תועדו בהמשך כאזורים אטרופיים. מכאן עלתה המסקנה כי אזורים המציגים רמות גבוהות מהרגיל של אוטופלואורסנציה הם אזורים המועדים לאטרופיה בעתיד. ואכן, עבודות פרוספקטיביות רבות תיעדו תהליך זה (תמונה 4).

לאחרונה החלו חוקרים את תמונת האוטופלואורסנציה גם במחלות עיניים שאינן קשורות ב-AMD, כגון CSR (תמונת שער) ו-Staargardt’s Disease (תמונה 5).

בסקירה זו נתייחס לשני מאמרים שהתפרסמו לאחרונה ושמייצגים את שתי הגישות העיקריות והמנוגדות זו לזו של שיטת צילום זו:
Autofluorescence Imaging in Age-Related Macular Degeneration Complicated by Choroidal Neovascularization. Vaclavik V, Vujosevic S, Dandekar SS, et al. Moorfields Eye Hospital, London, United Kingdom. Institute of Ophthalmology, London
המאמר נכתב ע''י קבוצת רופאים מביה''ח Moorfields בלונדון, בשיתוף עם פרופ' א' בירד (A Bird), שעוסק בנושא של אוטופלואורסנציה כבר עשרות שנים.
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לברר אם ניתן לצפות את שלמות (Integrity) ה-RPE והפוטורצפטורים כפי שהם באים לידי ביטוי בצילום אוטופלואורסנציה, בהתבסס על מדדים צילומיים אחרים, כגון צילום פלואורסצאין, צילום צבע, ח''ר וגודל ה-CNV ב-AMD.
הממצאים העיקריים הראו כי מ-79 העיניים שנבדקו, ב-54 עיניים הייתה האוטופלואורסנציה באזור המקולרי המרכזי רציפה (Continuous), והייתה קורלציה משמעותית בין עובדה זו לח''ר, גודל הלזיה הנאו-וסקולרית למשך הסימפטומים, אבל לא לסוג הלזיה (קלסית או חבויה). מבדיקת תוצאות הפרמטרים השונים של המחקר הסיקו המחברים כי ה-RPE והפוטורצפטורים באזור המקולה שומרים על חיוניותם ושלמותם במשך כמה חודשים לאחר הופעת ה-CNV. בעקבות זאת הם הניחו כי ייתכן שניתן יהיה לשמר את חדות הראייה במקרים אלו, אם הטיפול שייבחר יפחית את צמיחת הממברנה מבלי לגרום נזק לקומפלקס הרשתית - RPE.
החולים שנכללו במחקר הציגו CNV משני ל-AMD, ובאו ממרפאת הרשתית של ביה''ח. חולים עם צלקת פיברו-וסקולרית, עכירות במדיה, דימום מקולרי וממברנה אקסטרה-פוביאלית לא נכללו, וכולם עברו בדיקה אופטלמית מלאה, צילום פונדוס בצבע וצילום פלואורסצאין במצלמת פונדוס וצילום אוטופלואורסנציה במצלמת Heidelberg HRA SLO. כמו בכל מצלמות אלו, ניתן להעצים את כמות האור המועטה הנקלטת בתמונה אחת מה-RPE ע''י צילום מהיר של כמה עשרות תמונות ומיצוען בעזרת אלגוריתם מובנה בתוכנה, כך שמתקבלת תמונה ברורה ביותר אשר לא עברה עיבוד והגברה אלקטרוניים.
לצורך הערכת רציפות האוטופלואורסנציה נקבע אזור בקוטר של 5,500 מיקרון כמקולה, כאשר עיגול במרכזו בקוטר של
3,000 מיקרון נקבע כמקולה המרכזית, שבו נבדקה הרציפות.
ממצאים נוספים המוזכרים במאמר כוללים השערות לגבי מיקום רוב הממברנות הצעירות (אחורית ל-RPE) ומציאת קשר ישיר בין אחידות/רציפות האוטופלואורסנציה המקולרית לבין גודל הלזיה, ח''ר ומשך הסימפטומים.
לשיטתם, יש לשקול את החולים המועמדים לטיפולים בממברנות CNV גם על סמך בדיקת אוטופלואורסנציה, שתעיד על חיוניות
ה-RPE, מאחר שבחירת החולים עם אוטופלואורסנציה רציפה יותר באזור המקולרי תביא לתוצאות טיפוליות טובות יותר. לפיכך, הם ממליצים לכלול את שיטת הצילום האוטופלואורסנצית הן במחקרים קליניים והן בפרוטוקולים טיפוליים כדי לאמוד את התפקוד ואת השימור של ה-RPE במהלך הטיפול.
המאמר השני שנסקור הוא בעצם רשימת ביקורת שקולה הבאה לבדוק (דרך מובאות וציטוטים של מאמרים אחרים) את הצידוק והבידוד המדעיים של שיטת הצילום האוטופלואורסנצית בכלל ואת השימוש בה כסמן לבריאות וחולי של ה-RPE וכמובן, בעקבות זאת, כמידע פרוגנוסטי במחלת ה-AMD.
Fundus Auto?uorescence in Age-Related Macular Degeneration: An Epiphenomenon? Jill Hopkins, Alexander Walsh, Usha Chakravarthy. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2006;47:6
כותרת המאמר עצמה מרמזת על הכיוון הביקורתי, הרואה בכל נושא האוטופלואורסנציה נושא הנמצא בסימן שאלה, ממצא משני הנגרם ע''י מחלת ה-AMD ולא כלי דיאגנוסטי/פרוגנוסטי ראשון במעלה, כפי שמתייחסים אליו בפרסומים רבים.
גם מאמר זה פותח בסקירה קצרה של ההיסטוריה של שיטת צילום זו, ומציין כי בעשור האחרון נרשמה רמת התעניינות גבוהה בנושא, ומאחר שכך, הגיע הזמן לערוך בדיקה ביקורתית לגבי הרלוונטיות של המידע שנאסף על אוטופלואורסנציה ולגבי המשמעות הביולוגית שלה לבריאות בגיל המבוגר ולמצבים תחלואיים.
בפתח המאמר מציינים המחברים כי מחקרים חדשים מראים כי הליפופוסצין המצטבר בתאי ה-RPE הוא מקור משמעותי לעקה ב-EPR (Oxidative Stress).
לעומת זאת הם מציינים כי התפקיד הפטוגני המדויק של הליפופוסצין במחלת ה-AMD לא אומת עד היום. לראיה הם מביאים מחקר של Feher וחבריו שהראה כי השינויים ברמת ה-RPE יכולים להופיע גם בעיניים ללא AMD כ-10 עד 15 שנים לאחר הופעתם בעיניים חולות.
למרות חילוקי הדעות שמביאים המחברים בנושא אוטופלואורסנציה, הם מאשרים כי שיטת צילום זו היא עדיין כלי אידאלי לבדיקת המקולה במצב בריאות או חולי, המציגה מידע שאינו זמין בשיטות צילום אחרות. בשילוב עם הפיתוח של שיטות למדידה ולכימות של האוטופלואורסנציה, הפוטנציאל של צילום אוטופלואורסנטי הולך ומתעצם.
בעניין האוטופלואורסנציה ו-AMD, מביאים המחברים שני מאמרים מנוגדים: אחד הטוען כי אוטופלואורסנציה יכולה לשמש סמן (Marker) להתפתחות המחלה, ואילו במאמר השני נאמר שלא נמצא שום קשר בין אוטופלואורסנציה לא תקינה לבין ההתפתחות של אטרופיה גאוגרפית.
כהסבר חלקי לפערים בין המאמרים נמנו כמה סיבות וביניהן מספר הנבדקים הנמוך יחסית, הבדלים במונחים ואי אחידות בין מכשירי הבדיקה.
אולם, כסיבה העיקרית לבעייתיות של השימוש בשיטה באופן קבוע הם מציינים את היעדר בסיס נתונים נורמטיבי והחוסר בספרייה של מאפייני מחלות שונות, כפי שהן באות לידי ביטוי בצילומים.
נוסף על כך, הם מציינים כי כל קבוצה המדווחת על ממצאים, משתמשת במונחים שונים בתכלית כדי לתאר את צורות הביטוי האוטופלואורסנציות בצילומים. מאחר שהציוד והשיטות של הצילום שונים ממחקר למחקר, עוצמת התאורה שונה ורגישות המצלמות הדיגיטליות שונה ממכשיר למכשיר, בהמלצותיהם הם קובעים כי יש צורך למסד ולקבע תקן לשיטת צילום זו כדי שממצאים ממחקרים שונים יוכלו לעמוד בביקורת השוואתית.
לקראת יעד זה הם קוראים ליצירת בסיס נתונים נורמטיבי השוואתי גדול כדי שממצאים במחלת ה-AMD יזכו להערכה כנגד רף השוואתי אמין.
בסיכום דבריהם, למרות הביקורתיות במאמר, קובעים המחברים כי ברור שלאוטופלואורסנציה יש פוטנציאל עצום ככלי אשר יספק פתרונות לשאלות רבות שעדיין אינן פתורות בתחום ההזדקנות והחולי של האזור המקולרי.
כל הצילומים - איתן פריאל מכון “מור”.

References
1. Folberg R, Campbell RJ, Luckenbach M, et al. Ophthalmic pathology and intraocular tumours. San Francisco. American Academy of Ophthalmology Basic and Clinical Science Course 1994-1995, Section 4:176
2. Barry C, Singh J, Constable IJ. Are Optic Disc Drusen Exhibiting Autofluorescence, Pseudofluorescence or Reflectance? J Ophthalmic Photo 4/2000;22:1-32
3. Holz FG, Bellman C, Staudt S, et al. Fundus autofluorescence and development of geographic atrophy in age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(5):1051-1056
4. Einbock W, Moessner A, Schnurrbusch UE, et al. FAM Study Group. Changes in fundus autofluorescence in patients with age-related maculopathy. Correlation to visual function: a prospective study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243(4):300-305
5. Lois N, Halfyard AS, Bird AC, et al. Quantitative evaluation of fundus autofluorescence imaged in vivo in eyes with retinal disease. FC Br J Ophthalmol 2000;84:741-745
6. von Rückmann A, Fitzke FW, Fan J, et al. Abnormalities of fundus autofluorescence in central serous retinopathy. Am J Ophthalmol 2002;133(6):780-786